B GIO DC O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

NGUYN THNH NAM

ĐáNH GIá KếT QUả SớM PHẫU THUậT
CắT BáN PHầN UNG THƯ BàNG QUANG XÂM LấN
TạI BệNH VIệN UNG BƯớU Hà NộI
Chuyờn ngnh : Ung th
Mó s

: 60720149

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. TRN NG KHOA

H NI 2016


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng quản lý đào tạo Sau đại
học, Bộ môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện
Ung Bướu Hà Nội, Phòng kế hoạch tổng hợp cùng các khoa phòng bệnh viện
Ung Bướu Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập,
nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS
Trần Đăng Khoa, người thầy trực tiếp hướng dẫn luận văn, đã tận tình chỉ bảo,


BQ

: Bàng quang

CT

: Chụp cắt lớp

M

: Di căn xa

N

: Hạch vùng

T

: U nguyên phát

UTBQ

: Ung thư bàng quang


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 3

2.2.2. Mẫu nghiên cứu. ............................................................................ 30
2.2.3. Phương pháp thu thập thông tin ..................................................... 30
2.2.4. Các bước tiến hành ......................................................................... 30
2.3. Xử lý số liệu .......................................................................................... 35
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ......................................................... 35
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 37
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng......................................................... 37
3.1.1.Tuổi và giới ..................................................................................... 37
3.1.2. Nghề nghiệp, tiền sử....................................................................... 39
3.1.3. Lý do vào viện ................................................................................ 41
3.1.4. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 41
3.1.5. Thời gian phát hiện bệnh ................................................................ 42
3.1.6. Cận lâm sàng .................................................................................. 43
3.2. Kết quả điều trị ..................................................................................... 49
3.2.1. Thời gian phẫu thuậtvà thời gian hậu phẫu .................................... 49
3.2.2. Tai biến, biến chứng phẫu thuật ..................................................... 50
3.2.3. Kết quả giải phẫu bệnh và giai đoạn bệnh sau mổ ......................... 51


3.2.4. Diện cắt u........................................................................................ 54
3.2.5. Liên quan giữa mức độ biệt hóa và mức độ xâm lấn ..................... 54
Chương 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 55
4.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ......................................... 55
4.1.1. Tuổi và giới .................................................................................... 55
4.1.2. Nghề nghiệp, tiền sử....................................................................... 57
4.1.3. Lý do vào viện và triệu chứng lâm sàng ........................................ 57
4.1.4. Xét nghiệm máu ............................................................................. 58
4.1.5. Siêu âm bàng quang ....................................................................... 58
4.1.6. Chụp cắt lớp vi tính ........................................................................ 59
4.1.7. Nội soi bàng quang và sinh thiết .................................................... 61


Bảng 3.6.

Thời gian phát hiện bệnh ............................................................ 42

Bảng 3.7.

Xét nghiệm sinh hóa đánh giá chức năng thận ........................... 43

Bảng 3.8.

Kích thước và hình thái u trên siêu âm ....................................... 44

Bảng 3.9.

Vị trí, kích thước và hình dáng u trên nội soi ............................. 45

Bảng 3.10. Hình ảnh u bàng quang trên phim chụp cắt lớp .......................... 47
Bảng 3.11. So sánh giữa kích thước u trên siêu âm và nội soi ..................... 48
Bảng 3.12. So sánh giữa kích thước u trên siêu âm và CT ........................... 48
Bảng 3.13. So sánh giữa kích thước u trên nội soi và CT ............................. 49
Bảng 3.14. Thời gian phẫu thuật ................................................................... 49
Bảng 3.15. Thời gian hậu phẫu ..................................................................... 50
Bảng 3.16. Kết quả giải phẫu bệnh trước mổ ................................................ 51
Bảng 3.17. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ ................................................... 52
Bảng 3.18. Phân độ mô học........................................................................... 52
Bảng 3.19. Mức độ xâm lấn và số lượng hạch vét ........................................ 53
Bảng 3.20. Diện cắt u .................................................................................... 54
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa mức độ biệt hóa và mức độ xâm lấn ........... 54



Biểu đồ 3.8.

Tai biến, biến chứng phẫu thuật .............................................. 50

Biểu đồ 3.9.

Mức độ xâm lấn mô bệnh học ................................................. 53


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Mặt cắt dọc chậu hông ............................................................... 4

Hình 1.2.

Cắt dọc bàng quang .................................................................... 5

Hình 1.3.

Vi thể của ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp độ 1 ............... 13

Hình 1.4.

Vi thể của ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp độ 2 ............... 14

Hình 1.5.


đoán mô bệnh học. Tuy nhiên để xác định mức độ xâm lấn của u tại thành
bàng quang hoặc ra tổ chức xung quanh và tình trạng hạch vùng thì CT và
MRI có vai trò quan trọng với độ chính xác cao [6], [7].
Về mô bệnh học, loại ung thư tế bào chuyển tiếp là loại hay gặp nhất
chiếm tỷ lệ khoảng 90%, ung thư biểu mô vảy, ung thư biểu mô tuyến ít gặp.
Trong ung thư bàng quang, 75% là ung thư bàng quang nông, phương
pháp điều trị chủ yếu là cắt u qua nội soi kết hợp với bơm hóa chất tại chỗ


2
hoặc BCG, phương pháp này được áp dụng phổ biến trên thế giới và Việt
Nam đã làm giảm tái phát u [8], [9]. Ung thư bàng quang xâm lấn cơ chiếm
20 - 25%, phương pháp điều trị của giai đoạn này là cắt bàng quang bán
phần hoặc cắt bàng quang toàn bộ, vét hạch chậu bịt hai bên.
Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về ung thư bàng quang nói
chung và phẫu thuật trong ung thư bàng quang nói riêng tại các bệnh viện
chuyên khoa ung bướu và các trung tâm ngoại khoa lớn trong cả nước. Tại
bệnh viện Ung Bướu Hà Nội phẫu thuật ung thư bàng quang đã được triển
khai nhiều năm nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá. Do đó, chúng tôi
thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cắt bán phần ung thư
bàng quang xâm lấn tại bệnh viện Ung Bướu Hà Nội” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư bàng quang xâm
lấn được phẫu thuật cắt bán phần tại bệnh viện Ung Bướu Hà Nội.
2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cắt bán phần ung thư bàng
quang xâm lấn tại bệnh viện Ung Bướu Hà Nội từ năm 01/2011 đến
08/2016.


3


 Đỉnh bàng quang: là nơi mặt trên gặp hai mặt dưới bên, có dây chằng rốn
giữa (ống niệu rốn) treo bàng quang vào rốn.
 Cổ bàng quang: là vùng bao quanh góc, hợp bởi đáy và hai mặt dưới bên,
tại đây có lỗ niệu đạo trong.
 Bàng quang rỗng: nằm sau khớp mu, hình tam giác dẹt, mặt lõm lên trên
và ra sau.
 Bàng quang đầy: có hình quả trứng, vượt lên trên khớp mu khoảng 3-4cm,
khi thăm khám lâm sàng sờ thấy cầu bàng quang.

Hình 1.1. Mặt cắt dọc chậu hông [10]


5

Hình 1.2. Cắt dọc bàng quang [10]
* Mạch máu bàng quang
Động mạch của bàng quang xuất phát từ động mạch chậu trong hay
nhánh của động mạch chậu trong. Động mạch bàng quang chia làm ba cuống
mạch nối tiếp nhau một cách phong phú.
 Động mạch bàng quang trên cấp máu cho mặt trên và một phần mặt
dưới bên của bàng quang.


6
 Động mạch bàng quang dưới cấp máu cho phần dưới mặt dưới bên
bàng quang.
 Một số nhánh của động mạch trực tràng giữa cấp máu cho mặt sau
bàng quang.
 Một số nhánh của động mạch thẹn trong và động mạch bịt cấp máu
cho phần trước dưới bàng quang.

 Lớp dưới niêm mạc.
 Lớp cơ (theo kinh điển): gồm ba lớp rất chắc có tính chất co giãn:
 Lớp cơ dọc ngoài: phát triển mạnh nhất.
 Lớp cơ tròn giữa (cơ vòng): ít phát triển.
 Lớp cơ dọc trong: khi bị viêm nhiễm, tổ chức xơ phát triển sẽ tạo
thành cột cơ và hõm.
Theo Glivernet và Hunner: cơ bàng quang (Detrusor) không có ba lớp
cơ riêng biệt như quan niệm kinh điển, mà là một khối cơ liên hệ chặt chẽ với
nhau, xuất phát từ một điểm chung cố định là vùng quanh cổ bàng quang tạo
ra ba loại thớ cơ, có đường đi rất phức tạp, lúc đầu đi theo đường thẳng dọc,
sau đó theo đường vòng và cuối cùng theo đường thẳng dọc. Trên đường đi
này có hai lần bắt chéo nhau, chính sự bắt chéo hai lần này làm cho chúng ta
nhầm là có ba lớp cơ.


8
 Lớp thanh mạc (phúc mạc): chỉ che phủ mặt trên, một phần mặt dưới
bên và đáy, có rất nhiều tĩnh mạch.
* Biểu mô bàng quang
Mặt trong bàng quang được che phủ bằng một lớp niêm mạc màu
hồng nhạt, liên quan lỏng lẻo với lớp cơ nên khi bàng quang rỗng thì niêm
mạc xếp nếp, còn khi bàng quang căng thì các nếp niêm mạc mất đi. Đặc
biệt trên thành sau có một vùng hình tam giác có niêm mạc dính chặt vào
lớp cơ nên trơn láng và không xếp nếp, gọi là tam giác bàng quang. Hai
góc trên của tam giác này là hai lỗ niệu quản phải và trái, góc dưới là lỗ
trong niệu đạo nằm ở cổ bàng quang.
Theo WHO biểu mô bàng quang là một biểu mô tế bào chuyển tiếp
đường tiết niệu (Urothelial transition cell) có khoảng 3 - 7 lớp tế bào gồm:
một lớp tế bào nền (lớp đáy), trên lớp này là một hoặc nhiều lớp tế bào trung
gian, trên bề mặt là các tế bào hình ô phẳng. Các tế bào biểu mô bàng quang

Khi chưa muốn đi đái: cổ bàng quang khép kín, hai lỗ niệu quản mở ra
theo chu kỳ (theo làn sóng nhu động) đẩy nước tiểu từ thận theo niệu quản
vào bàng quang. Áp lực bàng quang rỗng là 0cm H2O, khi nước tiểu có dung
lượng 100ml thì áp lực bàng quang vào khoảng 10cm H2O và sẽ dừng ở đó
cho tới lúc dung lượng nước tiểu 300 - 400ml.
Khi đi đái: bàng quang sẽ co bóp mạnh và áp lực vọt lên cao 80cm
H2O, lúc này hai miệng niệu quản khép lại, cổ bàng quang mở rộng, nước
tiểu thoát ra ngoài bàng quang cho tới hết và áp lực bàng quang lại trở về
0cm H2O như lúc khởi đầu.


10
1.3. Dịch tễ học và nguyên nhân
1.3.1. Dịch tễ học
* Trên thế giới
Ung thư bàng quang là bệnh ung thư thường gặp nhất trong các bệnh
ung thư của hệ tiết niệu. Trên thế giới năm 2008 có khoảng hơn 450.000 ca ung
thư bàng quang mới mắc, đứng hàng thứ 5 trong các bệnh ung thư thường gặp
ở cả 2 giới, chiếm tỉ lệ 8% và số bệnh nhân tử vong vào khoảng 130.000 [12].
Ở Mỹ năm 2008 có khoảng 53.000 bệnh nhân ung thư bàng quang mới
mắc, tỷ lệ mới mắc này tăng hơn 20% trong vòng 20 năm trở lại đây. Nhóm
tuổi hay gặp nhất là từ 60 tới 70 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 2,5/1 [1],[13].
Tỷ lệ ung thư bàng quang tăng đều đặn trong một vài thập kỷ qua,
nhưng sự hiểu biết về bệnh cũng tăng tương ứng. Vì lý do đó, triển vọng cho
người ung thư bàng quang hiện nay khả quan hơn trước đây. Nếu ung thư
được phát hiện sớm trước khi nó vượt ra khỏi niêm mạc của bàng quang, bệnh
nhân có nhiều cơ hội điều trị thành công với ít tác dụng phụ. Điều trị ung thư
bàng quang đã di căn thường khó khăn hơn.
* Tại Việt Nam
Ung thư bàng quang chiếm khoảng 2% trong số các loại ung thư. Theo

 Ung thư biểu mô chuyển tiếp thể nhú: là những u nhú được tạo bởi
nhiều nếp nhú trong như những múi thuỳ, thanh mảnh và hợp nhất
lại (hình dáng của các nếp gấp niêm mạc). Khối u có màu hồng


12
nhạt, mật độ mềm, mủn và rất dễ chảy máu khi va chạm. Vì vậy khi
soi bàng quang hoặc sinh thiết cần tránh thao tác mạnh và thô bạo
gây chảy máu.
 Ung thư biểu mô thể đặc: là những khối u đặc sùi như hình súp lơ màu
trắng ngà, tuy chắc hơn thể nhú nhưng cũng mủn và dễ chảy máu.
Trên bề mặt khối u có thể thấy tổ chức mủn hoại tử hoặc lắng đọng
canxi gần giống như sỏi. Khi cắt khối u ra (hoặc cắt qua nội soi) thấy
mật độ khối u chắc mịn, đôi khi thấy hoại tử ở vùng trung tâm.
 Ung thư tại chỗ (Carcinoma in situ): là khối u nằm trong niêm mạc
bàng quang. Loại này được nhìn thấy như một phần sẫm màu trên nền
niêm mạc hồng khi soi, trên bề mặt khối u có thể vẫn thấy các tế bào
hình ô bình thường của niêm mạc [17].
 Về mặt số lượng có thể là một u hoặc từ hai hay nhiều u, thậm chí
khối u dày đặc cả lòng bàng quang. Ung thư bàng quang có khoảng
70% là u nhú, 10% là u tại chỗ và 20% là u hỗn hợp.
 Hình ảnh đại thể trong ung thư bàng quang chủ yếu là thể sùi, thể loét,
thể thâm nhiễm, hay thể phối hợp hiếm gặp và thường ở giai đoạn
muộn hoặc do tổn thương từ ngoài thâm nhiễm vào như ung thư trực
tràng, ung thư tiền liệt tuyến, ung thư tử cung, phần phụ [18], [19].
1.4.2. Vi thể
Các tế bào ung thư bàng quang đều xuất phát từ lớp tế bào biểu mô
bình thường của bàng quang gồm:
 Ung thư biểu mô chuyển tiếp: chiếm trên 90% ung thư bàng quang,
biểu hiện bằng tăng số lớp tế bào biểu mô, có sự rối loạn trật tự sắp

1.5. Sự phát triển của ung thư bàng quang
Qua thời gian ung thư bàng quang nông phát triển theo hai hướng:
 Xâm lấn vào vách bàng quang qua lớp dưới niêm mạc, lớp cơ đến các
hạch vùng, hạch xa…
 Lan rộng theo bề mặt niêm mạc bàng quang do các tế bào ung thư rơi
ra từ khối ung thư bám vào niêm mạc bàng quang trở thành tế bào
mầm ung thư. Chính sự “gieo mầm” này là nguyên nhân chủ yếu làm
cho các ung thư bàng quang nông có tỉ lệ tái phát cao sau điều trị cắt
bỏ khối u [24].