BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
VŨ VĂN VINH
§¸nh gi¸ hiÖu qu¶ khëi ph¸t chuyÓn d¹
cña PGE2 trªn nh÷ng s¶n phô thiÓu èi
t¹i BÖnh viÖn Phô S¶n Hµ Néi
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI – 2012
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
1
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
VŨ VĂN VINH
§¸nh gi¸ hiÖu qu¶ khëi ph¸t chuyÓn d¹
cña PGE2 trªn nh÷ng s¶n phô thiÓu èi
t¹i BÖnh viÖn Phô S¶n Hµ Néi
Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. NGUYỄN DUY ÁNH
HÀ NỘI – 2012
CHỮ VIẾT TẮT
2
BVPSHN : Bệnh viện Phụ sản Hà Nội
CCTC : Cơn co tử cung
CD : Chuyển dạ
CSO : Chỉ số ối
CTC : Cổ tử cung
ĐTNC : Đối tượng nghiên cứu
KCC : Kinh cuối cùng
KPCD : Khởi phát chuyển dạ
Khởi phát chuyển dạ là một trong những biện pháp ưu tiên trong xử trí
tình trạng thiểu ối. Y văn ghi nhận vai trò nhất định của phương pháp truyền
oxytocin nhỏ giọt tĩnh mạch hoặc sử dụng Prostaglandin E1 (PGE1) để khởi
phát chuyển dạ nhưng hiệu quả không cao hoặc tiềm ẩn nhiều nguy cơ như:
cơn co tử cung cường tính, thai suy, vỡ tử cung, băng huyết sau sinh…[20].
Cùng với sự phát triển của ngành dược, PGE2 đang có những vai trò
nhất định đối với sản khoa thực hành và ngày càng thu hút sự quan tâm của
các thày thuốc sản khoa về vai trò của nó tác động trên tử cung. PG E2 đã
5
được chứng minh là cải thiện đáng kể chỉ số Bishop, khởi phát chuyển dạ
thành công và sinh đường âm đạo từ 80 – 97%, làm giảm tỷ lệ sinh mổ, an
toàn hơn cho mẹ và thai. Một số thực nghiệm lâm sàng đã chứng minh tính ưu
việt và độ an toàn của PGE2 so với các phương pháp khác [27], [28]. Chính vì
vậy, PGE2 được RCOG, ACOG khuyến cáo nghiên cứu sử dụng trong khởi
phát chuyển dạ.
Cho đến nay, PGE2 đã được nghiên cứu sử dụng khởi phát chuyển dạ
cho một số trường hợp như thai quá ngày sinh, thai chết lưu, thai dị dạng…
nhưng còn ít nghiên cứu ứng dụng PG E2 trong khởi phát chuyển dạ cho thai
thiểu ối tại Việt Nam.
Với mong muốn là có thêm một tài liệu chứng minh hiệu quả khởi phát
chuyển dạ của PG E2 để có thể áp dụng thường quy trong thực hành, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả khởi phát chuyển dạ
của PGE2 trên những sản phụ thiểu ối tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội”, với
2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá khả năng khởi phát chuyển dạ của PGE2 đối với thai thiểu
ối tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ 4/2012 – 7/2012.
2. Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả khởi phát chuyển dạ của
PGE2 đối với thai thiểu ối.
6
Chương 1
Cơ quan tiêu hoá: Thai uống nước ối vào dạ dày từ sau tuần thứ 14 [16]. Mỗi
ngày thai uống từ 210ml – 760ml. Lượng nước ối được thai uống vào tăng
dần theo tuổi thai, đạt mức tối đa là 1006ml/ngày khi thai 40 tuần [17].
Mức độ uống nước ối khác nhau tuỳ theo tình trạng thai [33].
Màng ối: Màng ối là màng xốp có tính chất bán thấm đối với nước, các chất
điện giải, urê, glucose, creatinin, protein. Nước ối đi qua màng ối theo cơ chế thụ
động, với chiều từ buồng ối vào cơ thể mẹ lưu lượng khoảng 100ml/24giờ [19].
Dây rốn: Hiện tượng thấm nước và các chất sinh học của dây rốn chỉ thực sự
diễn ra từ tuần thứ 18 [16]. Khi thai đủ tháng, có 50ml nước được trao đổi qua
dây rốn trong 24 giờ.
Mann và cộng sự chứng minh con đường trao đổi nước ối qua da thai, dây
rốn, màng ối phần bánh rau tăng dần theo tuổi thai và đạt 393ml/ngày khi thai 40
tuần [33].
Tính chất nước ối [1], [4]: Nước ối là một dịch sinh học:
- Màu sắc: nước ối màu trắng trong những tháng đầu, nửa cuối thai kỳ
trở nên hơi đục do lẫn chất gây, tế bào thượng bì, chất bã…
- Hơi nhớt. Tỷ trọng 1001. Hơi kiềm: pH từ 7,1 – 7,3.
- Mùi tanh nồng.
Trong đó:
- 97% là nước, 2-3% là muối khoáng và chất hoà tan.
- Chất vô cơ: Na+, K+, Mg++, Ca++.
- Chất hữu cơ: Protein, glucose, lipid, các hormone.
8
Vai trò sinh lý của nước ối [6]
Vai trò bảo vệ:
- Nước ối như một hệ chống đỡ, tránh các chấn thương từ bên ngoài.
- Giúp cho thai nhi không dính vào màng ối
- Giúp cho thai dễ dàng cử động.
- Tránh chén ép và làm khô dây rốn.
- Kìm hãm vi khuẩn phát triển
cộng sự (1986) thấy 4,4% trường hợp thiểu ối nặng không có thận hai bên.
- Loạn sản nang thận (polykystose) chiếm 34% các trường hợp thiểu ối
theo Newbould (1990) [35].
- Tắc nghẽn đường tiết niệu [23].
- Bất thường về bộ nhiễm sắc thể: Thường gặp là bất thường nhiễm sắc
thể 13, 18, 21 hay hội chứng Turner
Suy thai mạn tính: Khi thai bị thiếu máu sẽ dẫn đến hiện tượng phân phối lại
tuần hoàn của thai: não và tim được ưu tiên cung cấp máu, các cơ quan khác
bị giảm tưới máu (da, phổi…) và sự bài niệu bị giảm mạnh [22].
Trong suy thai mạn tính, nguyên nhân thường gặp là: Suy tuần hoàn tử
cung rau (thai phụ bị THA, TSG nặng, dị dạng hoặc thiểu sản tử cung, u mạch
màng đệm rau). Thai đa dị tật, bất thường nhiễm sắc thể, nhiễm khuẩn. Hội
chứng cho nhận trong song thai…
Có nhiều định nghĩa về thai kém phát triển trong tử cung được đưa ra,
nhưng phần lớn đều chấp nhận là trọng lượng thai nhỏ hơn đường thứ 10
percentil của tuổi thai.
10
Do mẹ dùng một số thuốc điều trị trong quá trình mang thai: Hai nhóm
thuốc chính được xác định là có liên quan đến giảm thể tích dịch ối là nhóm
thuốc ức chế men chuyển (ACE) và nhóm ức chế tăng tổng hợp PG.
Thai quá ngày sinh:
Khi thai quá ngày sinh (> 42tuần), thiểu ối thường xuất hiện, tỷ lệ mắc
bệnh và tử vong chu sinh cao. Phelan cho rằng TTO giảm 10% mỗi tuần khi
tuổi thai từ 37 đến 41 tuần và giảm 33% khi thai già [39].
Trong thai già tháng, bánh rau có hiện tượng lão hoá làm giảm khả
năng cung cấp oxy và chất dinh dưỡng cho thai trong khi nhu cầu của thai
ngày càng tăng, thai buộc phải thích nghi với tình trạng thiếu oxy bằng cách
phân bố lại tuần hoàn, ưu tiên cung cấp máu cho tim và não, giảm cấp máu
đến các cơ quan khác trong đó có hai thận dẫn đến giảm TTO [6].
Do vỡ màng ối hoặc rỉ ối.
Theo Fournet, trong các biến chứng của trẻ sơ sinh thì thiểu sản phổi là
nặng nhất, tiên lượng thường rất xấu và để lại di chứng. Ngoài ra có thể gặp
các bất thường do sự nén cơ học: khoèo chân, tay, cứng khớp
Tử vong chu sinh
Theo một số nghiên cứu, tỷ lệ tử vong chu sinh ở những trẻ sinh ra từ
thai phụ thiểu ối cao hơn so với nhóm chứng. Theo Casey (2000), tỷ lệ tử
vong ngay sau đẻ của nhóm thiểu ối là 1,4%, tỷ lệ tử vong chu sinh là 5 %.
Theo Curdy (1993) tỷ lệ tử vong chu sinh ở nhóm trẻ sinh ra từ thai phụ thiểu
ối là 4 – 14% [40]. Tác giả Mercer và cộng sự (1984) cho rằng tỷ lệ tử vong chu
sinh ở nhóm bệnh cao gấp 6 lần so với nhóm chứng.
12
1.1.2.5. Chẩn đoán thiểu ối
Lâm sàng [14]
- Chiều cao tử cung nhỏ hơn so với tuổi thai, vòng bụng nhỏ.
- Thai cử động kém.
- Khám dễ sờ thấy các phần thai, không thấy dấu hiệu bập bềnh thai.
Phương pháp siêu âm để đánh giá thể tích nước ối:
Phương pháp đo độ sâu tối đa nước ối:
Năm 1981, tác giả Hill, Manning và Platt đề xuất phương pháp đo độ
sâu tối đa nước ối. Đó là khoảng cách của vùng nước ối lớn nhất. Thường đo
ở khu vực chi hoặc gáy của thai. Thiểu ối khi độ sâu tối đa dưới 1cm [25].
Phương pháp đo chỉ số ối (CSO):
Năm 1987, Phelan mô tả kỹ thuật đo CSO. CSO là tổng độ sâu tối đa
nước ối ở 4 góc của tử cung. Theo tác giả, CSO bình thường là từ 50mm đến
200mm, dưới 50mm là thiểu ối [39].
Tác giả Phan Trường Duyệt đã sử dụng phương pháp đo khoảng ối
rộng nhất tại 4 vùng thăm dò trên rốn phải, trái, dưới rốn phải, trái, rồi chia 4
để có số đo trung bình [25]. Số trung bình ối (TBO) ≤7mm là hết ối, từ 7 -
10mm là thiểu ối, từ 10 - 15mm là ối giảm. TBO trên 15mm là ối bình thường.
Phương pháp đo hai kích thước nước ối: ít sử dụng.
đựng một cuộc chuyển dạ đường âm đạo.
14
Phương pháp gây chuyển dạ
Cổ tử cung thuận lợi: Khi cổ tử cung thuận lợi là khi chỉ số Bishop > 6, thì
kích thích cơn co tử cung bằng bấm ối và truyền oxytocin
Cổ tử cung không thuận lợi: Khi cổ tử cung không thuận lợi có thể khởi phát
chuyển dạ bằng sử dụng PGE1 ngậm má hoặc đặt túi cùng sau âm đạo với
liều 50μg, hoặc dùng PGE2 đặt trong ống cổ tử cung. Có thể lặp lại sau 6 giờ.
Mổ lấy thai:
Phẫu thuật để lấy thai, rau và màng ối qua một vết mổ thành tử cung:
- Có chống chỉ định khởi phát chuyển dạ.
- Khởi phát chuyển dạ bằng thuốc không kết quả.
- Thai suy trong chuyển dạ.
- Test có tác động dương tính.
1.2. TỔNG QUAN VỀ KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ
1.2.1. Sinh lý chuyển dạ
1.2.1.1. Khái niệm
Chuyển dạ là một quá trình sinh lý phức tạp mà kết quả là thai và rau
được đưa ra khỏi buồng tử cung qua đường âm đạo. Cơn co tử cung (CCTC)
là động lực của cuộc chuyển dạ, tạo nên hiện tượng xóa mở cổ tử cung
(CTC), thành lập đoạn dưới, làm thay đổi đáy chậu, đồng thời đẩy thai và rau
từ buồng tử cung ra ngoài [3].
1.2.1.2. Các giai đoạn của một cuộc chuyển dạ
- Giai đoạn 1: (giai đoạn xóa mở CTC) tính từ khi bắt đầu chuyển dạ tới
khi CTC mở hết, giai đoạn này được chia làm hai giai đoạn nhỏ:
+ Giai đoạn tiềm tàng (giai đoạn 1a): cổ tử cung mở dưới 4 cm.
+ Giai đoạn tích cực (giai đoạn 1b): cổ tử cung mở từ 4-10 cm.
15
- Giai đoạn 2: (giai đoạn sổ thai) tính từ khi CTC mở hết đến khi thai sổ.
- Giai đoạn 3: (giai đoạn sổ rau) tính từ khi thai sổ ra ngoài đến khi rau
- CCTC tạo áp lực để đẩy thai nhi từ trong TC ra ngoài.
- CCTC tạo áp lực để thành lập đầu ối, sau khi sổ thai thì làm cho rau
bong và đẩy rau cùng màng rau sổ ra ngoài [3].
1.2.1.5. CCTC và bất thường của CCTC trong chuyển dạ
Đặc điểm của CCTC trong chuyển dạ:
Khi có thai: tử cung có những cơn co nhẹ. Ở những tháng cuối gọi là
cơn co Braxton - Hicks có đặc điểm là áp lực của cơn co này từ 3-15 mmHg,
khoảng cách giữa các cơn co dài và không gây đau.
Khi chuyển dạ: CCTC xuất hiện tự động ngoài ý muốn của sản phụ,
thường xuất phát từ một điểm ở góc tử cung, sau đó lan tỏa khắp thân tử cung.
CCTC gây đau. CCTC nhịp nhàng, đều đặn, tăng dần về tần số, cường độ và
thời gian co. Áp suất trong buồng TC thay đổi theo trạng thái co.
Những bất thường của cơn co tử cung trong chuyển dạ
- CCTC tăng: thời gian kéo dài, biên độ cơn co mạnh, khoảng cách giữa
2 cơn co ngắn, trương lực cơ bản cơ TC tăng, làm hiệu lực của cơn co giảm.
- CCTC giảm: thời gian ngắn, khoảng cách 2 cơn co dài, cường độ nhẹ.
- CCTC không đồng bộ: không đồng đều về cường độ, tần số và khoảng
cách của các cơn co, làm rối loạn mối tương quan của CCTC với độ mở CTC.
17
1.2.2. Khởi phát chuyển dạ
1.2.2.1. Khái niệm
Khởi phát chuyển dạ là tạo ra những CCTC nhằm gây xóa mở CTC, sổ
thai, với mong muốn sinh thai qua đường âm đạo và có khả năng nuôi sống.
(WHO 2010).
Thành công của khởi phát chuyển dạ khi CTC mở > 3cm hoặc kết thúc
chuyển dạ giai đoạn 1b sau 8h đối với con so và sau 4h đối với con rạ.
1.2.2.2. Khởi phát chuyển dạ cơ học
Tách màng ối: tách màng ối ra khỏi đoạn dưới TC bằng ngón tay, gây
khởi phát chuyển dạ. CCTC sẽ xuất hiện nhờ giải phóng các PG nội sinh sau
khi tách màng ối [3]. Ngày nay phương pháp này rất hiếm khi được sử dụng.
co thắt cơ TC. Năm 1935, Von Euler đã phân lập được PG và đến năm 1957
Bergstran và Jan Sjowell phân lập được PGE1 và PGE2. Năm 1963, cấu trúc
của chúng đã được xác định. Năm 1982, Sune K.Bergstrom, Bengt
I.Samuelsson và John R.Vane cùng nhận giải thưởng Nobel sinh hóa và y học
cho công trình nghiên cứu về PG.
Hiện nay, Dinoprostone, bản chất là PGE2 – biệt dược: Cerviprime gel,
tổng hợp bởi tập đoàn AstraZeneca (India), được đưa vào ứng dụng trong lâm
sàng sản khoa ở hầu hết các trường hợp có chỉ định đình chỉ thai nghén.
1.3.1.2. Cấu trúc hoá học và phân loại
PG có cấu trúc cơ bản là một phân tử acid béo chưa no, có 20 nguyên
tử carbon gồm một vòng năm cạnh và hai chuỗi nhánh. Hiện nay, đã các định
19
được 09 nhóm PG được đặt tên từ A đến I phụ thuộc vào cấu trúc vòng
carbon (trừ hai nhóm được phát hiện đầu tiên là E và F).
1.3.1.3. Sinh tổng hợp
PG được tổng hợp tại màng tế bào. Dưới tác dụng của phospholipase,
phospholipids màng sẽ giải phóng ra các acid béo tự do không bão hoà chứa
20 nguyên tử carbon là những tiền chất của PG. Do tác động của enzym
cyclooxygenase, các tiền chất hình thành 5 vòng carbon, tạo nên PG. Ở phụ
nữ có thai, PG được tổng hợp ở màng rụng và chịu ảnh hưởng của các
hormon sinh dục.
1.3.1.4. Chuyển hoá, thải trừ, hấp thu
PG bị oxy hoá tại vị trí C15 tạo thành 15 ceto-PG không có hoạt tính sinh
học. Khoảng 90% sản phẩm chuyển hoá của PG được bài tiết qua nước tiểu.
Các PG được tổng hợp tại mô, nồng độ rất thấp nhưng phạm vi tác dụng
rộng.
1.3.1.5. Tác dụng dược lý
- Gây viêm và gây đau: PGE2 làm giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch
gây viêm và đau. PGF1 gây đau xuất hiện chậm nhưng kéo dài. PG I1 gây đau
xuất hiện nhanh nhưng nhanh hết.
dùng cerviprime phụ thuộc vào liều dùng và đường dùng. Tác dụng phụ với
dinoprostone được ghi nhận thường nhất là buồn nôn, và tiêu chảy.
Dạng trình bày : Hộp một bơm tiêm có sẵn thuốc 3g Cerviprime gel (2,5ml)
chứa 0,5mg Dinoprostone và một Catheter để đưa thuốc vào ống CTC.
Liều lượng và cách sử dụng : Sử dụng Catheter có trong hộp thuốc để bơm
toàn bộ thuốc trong bơm tiêm vào lỗ trong CTC.
21
1.4. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG DINOPROSTONE TRONG
SẢN PHỤ KHOA
Năm 1987, M.L.Noah và các cộng sự nghiên cứu tác dụng làm chín muồi
CTC của PGE2 trên 820 thai phụ tham gia nghiên cứu, được chia làm 2 nhóm.
Nhóm sử dụng PGE2 có 416 bệnh nhân, với tiêu chuẩn là chỉ số Bishop < 5, sử
dụng tối đa 3 liều. Nhóm còn lại gồm 404 bệnh nhân theo dõi chuyển dạ tự nhiên
và sau 12 giờ truyền Oxytocin. Kết quả tỷ lệ thành công giai đoạn I ở nhóm sử
dụng PGE2 là 83 %, nhóm không sử dụng PGE2 chỉ là 58%. Tỷ lệ đẻ đường âm
đạo ở nhóm sử dụng PGE2 là 78%, nhóm không sử dụng PGE2 là 57% [31].
Theo Paul Bernstein (1991) nghiên cứu tác dụng của PG E2 trong việc
làm chín muồi CTC và gây chuyển dạ đẻ. Có 203 sản phụ tham gia nghiên
cứu. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân là thai ≥ 36 tuần, chỉ số Bishop trước sử
dụng thuốc ≤ 4, không tổn thương màng ối, không có tiền sử phẫu thuật sản
phụ khoa trước đó. Tỷ lệ thành công là 85% [38].
Theo Warke HS và các cộng sự (1999) nghiên cứu về tác dụng của
PGE2 trên 75 sản phụ có CTC không thuận lợi. Kết quả là thời gian trung
bình từ khi bơm thuốc đến khi CTC mở hết 3 cm là 10,34 giờ. Tỷ lệ đẻ qua
đường âm đạo là 81,33% [42].
Himangi S. Warke ( India) - 1999, nghiên cứu sử dụng Dinoprostone
gel bơm ống CTC gây khởi phát chuyển dạ trên 75 thai phụ có thai kỳ ≥ 35
tuần, chỉ số Bishop ≤ 3. Kết quả chỉ số Bishop tăng 2 điểm sau 6h đầu, tăng 7
điểm sau 12h, 92% thai phụ chuyển dạ, 81,3% trường hợp sinh đường âm
đạo, 8% trường hợp dùng 2 liều Cerviprime [26].
2.2.2. Cỡ mẫu
Công thức: n = Z
2
(1-
α
/2)
2
).(
)1(
p
pp
ε
−
Trong đó:
+ n : cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu.
+ α : mức ý nghĩa thống kê.
+ p : tỷ lệ thành công của nghiên cứu sử dụng Cerviprime gel KPCD.
+ ε : khoảng sai lệch tương đối.
+
( )
2
2/1
Z
α−
: hệ số tin cậy.
Các tham số được chọn như sau:
+ α = 0,05.
+ Z = 1,96.
+ ε = 0,1.
+ p = 0,85 (Tỷ lệ thành công của Paul Bernstain)
2. Chuyển theo dõi tại khoa Sản bệnh.
25
Copyright: Tài liệu đại học ©