1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương nang tụy rất đa dạng về vị trí, cấu trúc, giải phẫu bệnh… gây
nhiều khó khăn về điều trị. U tụy thể nang ít gặp trên lâm sàng, nó chiếm 10%
các nang tụy nói chung và khoảng 1% các u tụy. Đại đa số các tổn thương
nang không có triệu chứng. Theo nghiên cứu của Ferrone đăng trên tạp chí
Arch surg năm 2009 thì số lượng BN mắc u tụy thể nang mà không có triệu
chứng chiếm đến 71%, tác giả không thấy có sự khác biệt giữa nhóm có triệu
chứng lâm sàng và nhóm không có triệu chứng về tuổi, kích thước nang và
tiền sử bệnh trước đó. Thường các BN được phát hiện bệnh do tình cờ hoặc ở
giai đoạn muộn khi có các biểu hiện như: đau, vàng da, sờ thấy u, gầy sút
cân…[1] [2] [3] [4].
Chẩn đoán được bản chất nang trước mổ vô cùng khó mặc dù có các
phương tiện chẩn đoán hiện đại. Ngày nay cùng với sự phát triển của CĐHA
như siêu âm, CT, MRI, siêu âm nội soi, các tổn thương dạng nang được chẩn
đoán dễ dàng hơn. Qua các xét nghiệm CĐHA phần nào có thể định hướng
được tính chất của u tụy thể nang thông qua đánh giá vị trí, kích thước và tính
chất dịch và vỏ nang nhưng bản chất của nang chỉ được chẩn đoán nhờ giải
phẫu bệnh và thường là sau phẫu thuật [5] [6] [7] [8].
Giải phẫu bệnh của u tụy thể nang cũng rất phức tạp, phong phú, có
nhiều cách phân loại. U tụy thể nang có thể có loại lành tính, có loại ác tính,
có loại khó phân định lành tính ác tính nhưng có khả năng tiến triển ác tính.
Không có nhiều nghiên cứu về vấn đề này và còn nhiều ý kiến tranh cãi [9].
Vì có khả năng tiến triển ác tính nên việc cân nhắc thái độ điều trị rất
quan trọng. Phẫu thuật là phương án được lựa chọn khi u có kích thước lớn
hoặc có các biến chứng. Các phương pháp phẫu thuật sẽ phụ thuộc vào vị trí
u, kích thước u và mức độ xâm lấn, di căn sang các tổ chức lân cận và các tổ
chức khác [1] [10].





3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu tụy
Tụy là một tuyến thuộc bộ máy tiêu hóa nằm sau phúc mạc hình “Pistol”
nặng trung bình 85gr và dài 12-15cm [14] [15]. Nằm giữa tá tràng bên phải và
lách bên trái, vắt ngang trước cột sống hơi chếch lên trên sang trái, một phần
lớn ở tầng trên đại tràng ngang và một phần nhỏ ở tầng dưới, nó được xem
như là cố định. Do phát triển đi lên trong mạc treo vị sau, lên khi trưởng thành
tụy đã nằm ở sau túi mạc nối và sau dạ dày, trong vùng thượng vị và vùng hạ
sườn trái. Tụy trông như cái búa dẹt, là tuyến duy nhất được chia ra làm 4
phần: đầu tụy, cổ tụy, thân tụy và đuôi tụy [16].

Hình 1.1: Tụy và các tạng liên quan [17]


4

1.1.1. Đầu tụy
Đầu tụy dài 4cm, rộng 7cm, cao 3 cm. Nó nằm tương ứng với đốt sống thắt
lưng thứ 2 ở giữa hoặc hơi lệch sang bên phải. Đầu tụy được treo vào gan cùng
với tá tràng bởi dây chằng gan – tá tràng. Dây chằng này là ranh giới giữa đầu
tụy và cổ tụy. Phía trước là động mạch tá tràng, phía sau là đường nối từ tĩnh
mạch cửa phải trên và tĩnh mạch mạc treo tràng trên dưới. Đầu tụy dẹt có 2 mặt
trước và sau. Mặt trước liên quan tới rốn và bờ giữa của thận phải, tĩnh mạch

 Ống tụy: Gồm ống tụy chính (Wirsung) và ống tụy phụ (Santorini). Hai
ống có thể đi riêng rẽ đổ vào 2 Papilla cũng có thể hợp với nhau rồi đổ chung
và một Papilla. Sự không thông thương giữa OTC và OTP chiếm khoảng
10%, đôi khi người ta còn thấy có 3 Papilla.
 Hệ thống mạch máu tụy:

Hình 1.2: Hệ thống động mạch tụy[16]
+ Động mạch: Tụy được nuôi bởi động mạch thân tạng và động mạch
mạc treo tràng trên. Đầu tụy được cấp máu giàu hơn thân và đuôi tụy, cổ tụy
là nơi được cấp máu ít nhất. Động mạch tá tụy là động mạch lớn nhất cấp máu
cho vùng đầu tụy tách ra từ động mạch vị tá tràng, động mạch vị tá tràng tách
ra từ động mạch gan chung bắt nguồn từ động mạch thân tạng. Động mạch
mạc treo tràng trên cho ra 2 nhánh là động mạch tá tụy dưới trước và sau liên


6

tiếp nối với tá tụy trên trước và sau hình thành nên cung mạch cho đầu tụy.
Ngoài ra tụy còn được nuôi bởi các động mạch như: Động mạch thân tụy,
động mạch tụy dưới, các nhánh của động mạch lách và động mạch đuôi tụy.
+ Hệ tĩnh mạch tụy.

Hình 1.3: Hệ thống tĩnh mạch và bạch huyết tụy [18]
Nói chung tĩnh mạch tụy thường hay đi song song với động mạch và nằm
nông hơn động mạch nhưng cả hai đều nằm sau ống tụy. Hệ tĩnh mạch tụy
dẫn máu về tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng trên và
tĩnh mạch màng treo tràng dưới.
Như vậy xét về phương diện giải phẫu ngoại khoa, tụy có thể chia làm 2
phần cơ bản, phần bên phải động mạch chủ là phần nguy hiểm – vùng bên trái
động mạch chủ là vùng an toàn. (Nền tảng của nhận xét này là sự liên quan


8

1.2. Sinh lý tụy [19] [20]
Tụy là một tuyến vừa ngoại tiết và nội tiết.
+ Tụy ngoại tiết:
Tụy ngoại tiết chế tiết ra dịch tụy, một chất lỏng kiềm tính, gồm các
loại muối Canxi, Natri và các enzym: protease, amylase, và lipase, những
enzym tiêu hóa ba loại chất dinh dưỡng: protein, carbohydrate và lipid.
Những enzym tiêu protein tạo thành 70% enzym trong dịch tụy (kể cả trypsin,
chymotrypsin và elastase). Enzym amylase của tụy thủy phân tinh bột và
glycogen thành dissacharid. Enzym lipase của tụy làm các triglycerid chuyển
thành những acid béo và glycerol.
Amylase và lipase được tụy chế tiết dưới dạng hoạt động còn những
enzym tiêu protein được chế tiết dưới dạng những tiền chất chưa có khả
năng hoạt động. Do đó, trong ruột non, enterokinase của niêm mạc ruột
chuyển chất trypsinogen thành trypsin là enzym có khả năng hoạt động.
Đồng thời, chất trypsin đến lượt mình có khả năng hoạt hóa tất cả những tiền
enzym tiêu protein khác.
Các enzym của tụy khi vẫn còn ở trong tế bào của nang đều được bao
bởi một màng, nghĩa là chúng vẫn ở dạng tiền enzym không hoạt động, do đó
không gây tổn thương cho tụy. Nhưng trong điều kiện bệnh lý, các tiền enzym
có thể chuyển thành enzym hoạt động. Các enzym này có khả năng tiêu hủy
ngay chính bản thân tuyến tụy.
+ Tụy nội tiết [20]:
Sản phẩm chính của tụy nội tiết là insulin, một polypeptid gồm 51 acid
amin. Insulin là loại hormon rất quan trọng, có tác động trực tiếp hoặc gián
tiếp đến chức năng của hầu hết các cơ quan, làm giảm đường huyết do ảnh
hưởng đến sự vận chuyển glucose qua màng của nhiều loại tế bào, đặc biệt là
tế bào cơ, tế bào gan, tế bào mỡ.

là 36,4%.


10

- Gầy sút cân: triệu chứng ít gặp và thường có tiên lượng xấu. triệu
chứng hay gặp trong các tổn thương ác tính. Tỉ lệ gặp trong nghiên cứu của
Lê Tư Hoàng là 31,8%. Của Le Borgne đối với u thanh dịch thì tỉ lệ gầy sút
chỉ là 4/170 còn đối với nang nhầy là 6/150 nhưng với nang ác tính thì tỉ lệ
này lên tới 13/78.
- Vàng da: Bản thân u tụy thể nang không gây vàng da. Dấu hiệu vàng da
chỉ xuất hiện khi có chèn ép OMC. Với các u vùng đầu tụy thì nguy cơ vàng
cao hơn. Theo Lê Tư Hoàng thì tỉ lệ này chỉ gặp trong 4.5%, theo Le Borgne
thì tỉ lệ vàng da tăng cao trong u ác tính. Với u nang thanh dịch tỉ lệ trong
nghiên cứu của ông chỉ là 7/170, đối với nang nhầy là 4/150, còn u nang ác
tính tỉ lệ gặp 32/78.
- Viêm tụy cấp: trong nghiên cứu của Lê Tư Hoàng không thấy đề cập
đến nhưng theo Le Borgne thì tỉ lệ gặp viêm tụy cấp không nhiều 14/398.
- Không có triệu chứng: trong nghiên cứu của Le Borgne tỉ lệ không có
triệu chứng lâm sàng là 72/398. Còn theo nghiên cứu của R. Ferrone tỉ lệ BN
BN phát hiện ngẫu nhiên là 71%.
- Bệnh phối hợp. Trong nghiên cứu của Le Borgne cho thấy các BN u tuy
thể nang tụy có một số bệnh kèm theo như Đái tháo đường, Tăng huyết áp,
ung thư cơ quan khác. 26/398 BN có ĐTĐ, 27/398 BN có THA, 38/398 BN
có u cơ quan khác.
- Chúng tôi không tìm được nghiên cứu nào thống kê về tỷ lệ gặp các
triệu chứng toàn thân khác như gan lách to, hạch to, thiếu máu, phù trong
bệnh u tụy thể nang trên thế giới cũng như tại Việt Nam.



124

168

Toàn bộ

4

11

65

Tổng

22

398

401

Vị trí

1.3.2. Cận lâm sàng
Cận lâm sàng là phương tiện có giá trị để chẩn đoán bệnh. Nó cho phép chẩn
đoán bệnh ở giai đoạn sớm, số lượng u, vị trí u, kích thước của u và gợi ý về bản
chất u từ đó cho các bác sỹ có hướng chẩn đoán và điều trị hợp lí nhất.
+ Siêu âm [12] [21]:
Tụy là tạng nằm sâu trong ổ bụng có các tạng rỗng bao quanh nên việc
thăm dò tụy bằng siêu âm gặp nhiều trở ngại. Tuy nhiên siêu âm là phương tiện
CĐHA phổ biến và dễ thực hiện ở mọi cơ sở y tế. Là xét nghiệm thường quy


- U nang tuyến và ung thư nang tuyến dịch nhầy
U nang tuyến nhầy là nang đơn độc hoặc một vài nang. Kích thước lớn
6-35cm. thường có vị trí ở thân và đuôi, trên siêu âm có thể thấy thành dầy và
không thông với ống tụy trừ trường hợp dò với ống tụy. Dịch trong nang
thường là dịch nhầy, chảy máu hay hoại tử. Đặc trưng của u nang nhầy là có
nụ sùi trong nang. Thành nang gồm 2 lớp, lớp trong là lớp chế nhầy, lớp ngoài
là lớp vỏ có thể có vôi hóa.

Hình 1.7: Hình ảnh u nang nhầy [12]
- U nhú dịch nhầy trong ống tụy
Hay gặp ở nam giới trung niên. Hình ảnh giãn ống tụy khu trú, tăng sinh
tổ chức, tăng âm trong ống tụy giãn.

Hình 1.8: U nhú dịch nhầy trong ống tụy [12]


14

- U đặc giả nhú
U đặc giả nhú hay gặp ở phụ nữ trẻ, có thể gặp ở mọi vị trí của tụy, Trên
siêu âm hình ảnh đặc trưng của khối u có kích thước lớn từ 6-15cm, ranh giới rõ,
đồng nhất hoặc không, chứa thành phần đặc và nang thể hiện bằng những vùng
cản âm và trống âm. Thành phần đặc của u có thể thay đổi từ tăng âm, đồng âm
tới giảm âm tương ứng với mức độ hoại tử chảy máu và thoái hóa dạng nang.
Thành phần nang là những vùng trống âm kèm theo có tăng âm ở mô tụy phía
sau. Tuy nhiên đôi khi trên siêu âm chỉ thấy thành phần đặc mà không thấy hình
ảnh nang dịch nhất là với u có kích thước nhỏ dù trên vi thể u vẫn có thoái hóa
nang và chảy máu trong u. Siêu âm cũng có thể thấy nốt canxi hóa trong u.


U nang tuyến và ung thư nang tuyến dịch nhầy

Nang đơn độc hoặc một vài nang, thành dày, có nụ sùi và vách ngăn trong
nang, vôi hóa ngoại vi.

Hình 1.12: CT u nang tuyến và ung thư nang tuyến dịch nhầy [12]
- U nhú dịch nhầy trong ống tụy
Hình ảnh giãn ống tụy nếu u ở vùng đầu tụy, giãn ống tụy khu trú nếu u ở
vùng thân tụy, tăng sinh tổ chức, tăng âm trong ống tụy giãn. Kèm theo là hình
ảnh viêm tụy cấp thứ phát, đây là hậu quả tất yếu của u nhầy nhú ống tụy.

Hình 1.13: CT u nhú dịch nhầy trong ống tụy [12]


17

- U đặc giả nhú
Hình ảnh đặc trưng của u đặc thể giả nhú trên CT là một khối tròn
kích thước lớn, bờ rõ nét. Thành phần của u thay đổi từ hỗn hợp đặc và
nang, tới đặc đơn thuần, hoặc nang đơn thuần, phụ thuộc vào mức độ hoại
tử chảy máu trong u. Thành phần đặc có thể đồng tỷ trọng hoặc giảm tỷ
trọng so với nhu mô lành. Có thể có nốt vôi hóa trong thành phần đặc của
u. Tỷ trọng của thành phần nang cao hơn tỷ trọng của nước do có các sản
phẩm thoái hóa của máu. Sau khi tiêm thuốc cản quang thành phần đặc ở
ngoại vi của u ngấm thuốc nhanh và không đồng nhất ở thì động mạch,
tăng dần ở thì tĩnh mạch, trong khi thành phần nang hoại tử chảy máu ở
trung tâm thì không ngấm thuốc.

Hình 1.14: CT u đặc giả nhú thể hỗn hợp[13]
Độ tin cậy của CT đạt đến 90-95%.

trú đối với từng loại u nhầy thể nhú. Phân biệt với viêm tụy mạn tính tiến triển
do cũng mất tín hiệu trên T1, giãn nhiều nhánh trên T2W.
- U đặc giả nhú
Hình ảnh nang của u đặc giả nhú là sự thoái hóa thứ phát của khối u.
Tăng tín hiệu trên T2 giống tính chất dịch và tăng tín hiệu các thành phần mô
mềm trông u. Đây là dấu hiệu phân biệt u nang thanh dịch, u nang nhầy.

Hình 1.17: MRI u đặc giả nhú [13]


20

+ Siêu âm nội soi [22] [30] [31] [32]:
Siêu âm nội soi (SANS) là xét nghiệm có xâm lấn và là xét nghiệm duy
nhất có thể chẩn đoán được bản chất u nang trước mổ. SANS ngày càng được
sử dụng nhiều để chẩn đoán phân biệt u nang lành tính, tiền ác tính và ác tính.
Xác định bản chất u nang sẽ quyết định đến thái độ điều trị, theo dõi hay chỉ
định phẫu thuật với các u chưa có biến chứng, các u được phát hiện tình cờ.
Với các u nang nhỏ có kích thước
70% ung thư tụy tiến triển nhưng nó cũng có thể tăng trong một số ung thư
khác như ung thư đại trực tràng, phổi, túi mật, tắc mật, viêm tụy, xơ gan…
CA19-9 có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp, nó chỉ được coi như một chất chỉ
điểm khối u có tác dụng sàng lọc ung thư. CA19-9 không được dùng để chẩn
đoán bệnh cụ thể. Nó chỉ có tác dụng để phân biệt ung thư tụy với các bệnh
khác, theo dõi hiệu quả điều trị của ung thư tuyến tụy, theo dõi tái phát của
ung thư tuyến tụy.


22

CA19-9 tăng cao nhất trong ung thư tuyến tụy ngoại tiết, u có nguồn gốc
ở các tế bào sản xuất các enzyme tiêu hóa thức ăn và của ống tụy. Nhưng khi
phát hiện CA19-9 ở mức cao thì ung thư tuyến tụy cũng ở giai đoạn muộn.


AFP (anpha fetoprotein) là một protein được sản xuất ở gan của thai

nhi và các phần khác của phôi thai phát triển. Nồng độ thường tăng lên đến
khi em bé được sinh ra và giảm nhanh chóng sau đó. Ở trẻ em khỏe mạnh và
người lớn không mang thai nồng độ AFP rất thấp. AFP thường được chỉ định
trong các ung thư gan và các ung thư nguyên bào nuôi. Trong ung thư tụy
AFP được chỉ định với ý nghĩa sàng lọc di căn gan là chủ yếu.
Trong SANS khi lấy được mẫu là dịch trong nang sẽ được cho làm các
tumor marker để sàng lọc và tiên lượng điều trị.
1.3.3. Giải phẫu bệnh

Hình 1.19: Các dạng tổn thương nang tụy và vị trí hay gặp
Có nhiều cách phân loại tổn thương nang tụy, có thể chia các tổn thương
nang tụy như sau. Đây là cách được nhiều nhà lâm sàng ưu thích do có giá trị

- Nang di căn (Cystic metastases)
- Ung thư biểu mô nang (Cystic acinar cell carcinoma)


24

1.4. Điều trị u nang tụy
1.4.1. Nội khoa
Khi xác định được bản chất u nang là nang thanh dịch và kích thước u
nhỏ hơn 2 cm thì có thể theo dõi định kì không cần can thiệp. Nếu u lớn hơn
hoặc có các biến chứng thì lên cắt phần tụy có chứa u nang. U nang thanh
dịch là thể mà khả năng ác tính là thấp nhất [5].
1.4.2. Ngoại khoa
Chỉ định:
Đối với các u có triệu chứng hoặc có biến chứng như chèn ép OMC hay
OTC, u có nguy cơ thoái hóa ác tính, khi nghi ngờ ác tính hay u ác tính.
Các tác giả đều thống nhất quan điểm phẫu thuật lấy bỏ triệt để tổ chức u
là phương pháp điều trị chủ yếu cho u tụy thể nang. Cắt bỏ toàn bộ u, nạo vét
hạch (nếu nghi ngờ ác tính), phần tụy lân cận và những cơ quan có liên quan.
Xâm lấn tại chỗ, di căn khu trú, hay ung thư tái phát đều không phải là chống
chỉ định của phẫu thuật [35] [36]. Phẫu thuật được khuyến cáo ngay cả khi u
đã xâm lấn tại chỗ, và trong những trường hợp mà phẫu thuật triệt để là bất
khả thi thì cắt bỏ u kết hợp với xạ trị tại chỗ sau mổ vẫn cho kết quả tốt [37].
Tùy theo vị trí của khối u mà có các phương pháp phẫu thuật tương ứng như
lấy bỏ u tại chỗ, cắt thân và đuôi tụy và cắt khối tá tụy.
Khi u ở eo hoặc thân tụy có thể tiến hành phẫu thuật cắt tụy trung tâm và
nối phần tụy còn lại với dạ dày. Phương pháp này có lợi là bảo tồn được một
phần nhu mô tụy và lách.
Cắt thân và đuôi tụy kèm cắt lách: được thực hiện lần đầu bởi Billrotth
năm 1884, là phẫu thuật cắt phần tụy từ đuôi cho tới sát bờ trái của động

khối tá tụy, cắt thân đuôi tụy, cắt u tại chỗ, cắt tụy trung tâm. Do đó cũng như
tất cả các phẫu thuật cắt tụy do nguyên nhân khác, biến chứng thường gặp sau