1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm thanh thiệt cấp (VTTC) là tình trạng viêm nhiễm ở niêm mạc và
tổ chức dưới niêm mạc phủ sụn nắp thanh thiệt và vùng xung quanh, có thể đe
dọa tính mạng bởi sự tắc nghẽn đường hô hấp cấp tính . Phần thượng thanh
môn có thể bị ảnh hưởng nhưng chủ yếu là thanh thiệt và nẹp phễu thanh
thiệt.
Viêm thanh thiệt có thể do nhiều nguyên nhân cấp tính như kích thích
do dị vật, bỏng, hay mạn tính như khối u, bệnh u hạt (sarcoidose, lao), phù
mạch thần kinh .
Trong quá khứ, VTTC thường xảy ra ở trẻ em 2 – 4 tuổi do nhiễm
Haemophilus influenza nhóm b (Hib). Từ khi có chương trình tiêm chủng
vaccine phòng Hib, nguyên nhân này đã giảm đi nhiều . Nguyên nhân chủ yếu là
do các loại vi khuẩn như Streptococcus nhóm A, Staphylococcus. aureus, và có
thể kèm virus phối hợp .
Triệu chứng VTTC thường có sốt, đau họng, ứ đọng xuất tiết, nuốt đau,
giọng ngậm hạt thị. Ở trẻ em và người lớn có nhiều điểm khác nhau.Chẩn
đoán xác định VTTC chủ yếu dựa vào soi thanh quản thấy sụn nắp sưng nề đỏ
giống như hình mõm cá mè. Để chẩn đoán nguyên nhân, nếu kiểm soát được
đường thở, nên cấy dịch vùng nắp thanh môn và cấy máu xác định tác nhân
gây bệnh và làm kháng sinh đồ.
Điều trị VTTC quan trọng nhất là kiểm soát đường thở (nếu cần có thể
đặt nội khí quản hoặc mở khí quản(MKQ)) kết hợp với điều trị kháng sinh và
giảm phù nề . Việc nuôi dưỡng bệnh nhân trong một số trường hợp cũng rất
quan trọng vì bệnh nhân có nuốt đau và nuốt vướng.


2

VTTC tuy ít gặp nhưng tiến triển thường rất nhanh, có nguy cơ tắc

thiệt cấp nhất, tỉ lệ mắc bệnh ở trẻ em đã giảm rõ nét so với thời kỳ trước.
Ở Việt Nam, hiện nay, theo những tài liệu mà chúng tôi có được, chưa
có báo cáo nào về VTTC đầy đủ và hệ thống.
1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU THANH QUẢN
Thanh quản là cơ quan hình ống nối họng với khí quản . Thanh quản có
hình giống như cái ống rỗng thắt eo ở đoạn giữa và phình ra ở đoạn dưới ,
nằm ở giữa vùng cổ, ngang đốt sống cổ 3 đến đốt sống cổ 6.


4

Hình 1-1: Thanh quản nhìn từ trước và sau
Thanh quản được chia làm ba tầng:
 Tầng thượng thanh môn: tính từ bờ trên sụn nắp thanh thiệt tới mặt
phẳng nằm ngang nằm trên bờ tự do dây thanh.
 Tầng thanh môn: từ mặt phẳng nằm ngang trên bờ tự do dây thanh
tới dưới bờ tự do dây thanh.
 Tầng hạ thanh môn: từ mặt phẳng ngang nằm dưới bờ tự do dây
thanh tới bờ dưới sụn nhẫn.
Thành phần chủ yếu của thanh quản là sụn, cơ, thần kinh và mạch máu.
1.2.1. Sụn
Thanh quản gồm năm sụn chính:
 Sụn nhẫn
 Sụn giáp
 Hai sụn phễu. Trên đầu các sụn phễu còn có các sụn con: Santorini,
Wrisberg
 Sụn thanh thiệt hay sụn nắp thanh quản: có cấu trúc giống hình một
chiếc lá cây, có cuống lá nằm ở phía dưới gắn với mặt trong sụn giáp ở ngay
trên mép trước bằng dây chằng giáp thanh thiệt .
Nó nằm chéo lên trên ở phía sau lưỡi và xương móng, dính vào xương

1.2.2. Cơ
Thanh quản có chín cơ, chia làm ba loại:


6

 Cơ căng: hai cơ nhẫn giáp.
 Cơ mở: hai cơ nhẫn phễu sau.
 Cơ khép: hai cơ nhẫn phễu bên, hai cơ giáp phễu, một cơ liên phễu.
1.2.3. Thần kinh
Thần kinh thanh quản quặt ngược: chi phối vận động hầu hết các cơ,
trừ cơ nhẫn giáp.
Thần kinh thanh quản trên: điều khiển vận động cơ nhẫn giáp, cảm giác
thanh quản, hạ họng.
1.2.4. Mạch máu
Hai mạch máu chính của thanh quản là động mạch thanh quản trên và
động mạch thanh quản dưới. Cả hai đều là nhánh của động mạch giáp trên.
Động mạch thanh quản sau là một nhánh nhỏ hơn xuất phát từ động
mạch giáp lưỡi.
Dẫn lưu bạch huyết vùng thanh thiệt qua màng giáp móng tới các hạch
cổ trên và trước trên.
1.3. SINH LÝ THANH QUẢN
Thanh quản có bốn chức năng chính là: hô hấp, phát âm, nuốt và bảo vệ
đường hô hấp dưới .
1.3.1. Chức năng hô hấp
Thanh quản dẫn không khí từ họng vào khí quản, từ khí quản lên họng.
Trong động tác hít vào, thanh môn mở ra tối đa. Trái lại, khi thở ra thanh môn
chỉ mở vừa phải. Do đó mỗi khi liệt cơ mở hoặc co thắt cơ khép, phù nề niêm
mạc, hoặc u thanh quản, lòng thanh quản sẽ hẹp lại và bệnh nhân khó thở.
1.3.2. Chức năng phát âm

nhẫn về phía sau, lên trên làm thanh quản đi lên trên ra trước, thúc vào thanh
thiệt. Thanh thiệt một mặt bị sụn giáp đẩy lên trên, mặt khác bị xương móng
giữ lại sẽ bẻ gập ở đoạn giữa, che đậy lỗ thanh quản.
Phản xạ bảo vệ bắt nguồn ở sự cảm giác ở niêm mạc họng. Nếu niêm
mạc họng mất cảm giác, phản xạ cũng sẽ giảm hoặc mất.
1.3.5. Chức năng của thanh thiệt


8

Người ta nhận thấy thanh thiệt không có vai trò quan trọng trong phát
âm, hô hấp và nuốt . Nó có chức năng thứ phát trong các quá trình này.
Chức năng thứ phát trong hô hấp: ở những loài chạy nhanh và khứu
giác phát triển, thanh thiệt lớn và nằm nghiêng xuống kết hợp với ống thanh
quản có tác dụng để luồng không khí đi thẳng và không bị xoáy, do đó lưu
thông khí ra vào phổi được dễ dàng .
Chức năng thứ phát trong nuốt: nếp thanh quản bên rất hữu dụng trong
việc ngăn cản nước rơi vào mép trước thanh quản. Nếp phễu thanh quản thậm
chí còn có tác dụng lớn hơn. Ở khoảng cách sau hơn, phần thanh thiệt trên
mức nếp phễu thanh quản lại không quan trọng trong việc nuốt .
1.4. MÔ HỌC SỤN THANH THIỆT
Về mô học sụn, sụn thanh thiệt, sụn chêm, sụn sừng cấu tạo từ sụn đàn
hồi, trong khi sụn nhẫn, sụn giáp, sụn phễu cấu tạo bởi dạng sụn hyalin .
Sụn thanh thiệt có nhiều cửa sổ dầy tiếp nối với khoang trước thanh thiệt.
Biểu mô vảy lát tầng không sừng hóa là biểu mô lát niêm mạc thanh
thiệt và dây thanh thực, hạ họng.
Ở dây thanh giả và những phần thanh quản thượng thanh môn khác, lớp
niêm mạc chuyển thành biểu mô trụ có lông chuyển lan rộng tới thanh thất
Morgani.
Ở lớp dưới niêm mạc, các tuyến tiết nhầy có mặt ở hạ họng và 2/3 dưới

nhiệt xảy ra sau khi ăn uống các chất lỏng, thực phẩm quá nóng hoặc hít các
chất ma túy đã được đốt nóng như crack cocaine hoặc cần sa (marijuana).
VTTC do nhiệt cũng tương tự như VTTC do nhiễm trùng. VTTC còn có thể
xảy ra sau khi bị côn trùng cắn gây phản ứng dị ứng phù nề. Chấn thương do
vật tù hoặc bị vật gì chặn ở vùng hầu họng cũng có thể dẫn đến VTTC . Ngoài
ra, những rối loạn miễn dịch sau cấy ghép cũng có thể là nguyên nhân gây ra
VTTC.
Người ta thấy ở một số trẻ đã tiêm vaccine vẫn mắc VTTC do Hib.
Hib là cầu trực khuẩn ưa khí Gram (-), có thể gây ra nhiều bệnh như:
nhiễm trùng đường hô hấp, viêm màng não, viêm khớp, viêm mô tế bào,


10

nhiễm khuẩn huyết. Vi khuẩn có độc tính cao và có thể gây ra tử vong hay di
chứng . Từ những năm 1990, vaccine chống Hib đầu tiên tiêm phòng cho trẻ
em đã được sử dụng là PRP (polyriposyl – ribitol – phosphate) .Vấn đề là cơ
thể có tạo ra được kháng thể và lượng kháng thể có được trong huyết thanh
hay không. Tác dụng của vaccine là trợ giúp nhờ tế bào T nhớ và nâng cao
miễn dịch nhóm (miễn dịch cộng đồng). Một nghiên cứu ở Anh cho thấy tiêm
chủng nhắc lại sau 48 tháng làm giảm tỷ lệ thất bại của vaccine. Tuy nhiên,
những nghiên cứu khác sau đó cho thấy, sau khi tiêm chủng nhắc lại, một tỷ lệ
nhiễm bệnh vẫn xảy ra . Thất bại của vaccine được xác định khi bệnh do Hib
xảy ra sau khi đã tiêm ít nhất hai liều vaccine sau thời gian ít nhất một tuần
với trẻ dưới 12 tháng và trên hai tuần với trẻ trên 12 tháng .
Nguyên nhân làm cho tần suất VTTC ở người lớn tăng lên vẫn chưa rõ
ràng. Đa phần người lớn không tiêm chủng Hib, nhưng các nghiên cứu đã cho
thấy sự tăng lên này ở nhóm nguyên nhân không liên quan đến Hib. Một số
giả thuyết cho rằng là do kỹ năng của các bác sỹ tốt hơn kết hợp với phương
tiện nội soi mũi họng tốt hơn, nên đã tăng chẩn đoán được những ca nhẹ.

VTTC là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây tắc nghẽn
đường thở ở vùng thượng thanh môn .
1.6. CHẨN ĐOÁN VIÊM THANH THIỆT CẤP
1.6.1. Dịch tễ học
Tỉ lệ mắc bệnh của VTTC là 10 – 40 phần triệu .
Trong quá khứ, VTTC thường xảy ra ở trẻ em 2 – 4 tuổi do nhiễm Hib.
Từ năm 1985, khi có chương trình tiêm chủng vaccine, nguyên nhân này đã
giảm đi nhiều . VTTC ở trẻ
33
27
26

38
73
50
80
20
80
57


13

Tăng tiết đờm dãi
Ho
Đau tai

22
15
6

38
30
6


14


16

Hình 1-6: tư thế “hít ngửi” đặc thù: trẻ muốn ngồi hơn, lo lắng và
muốn rướn người ra trước .
Trẻ có thể có suy hô hấp thứ phát do tắc nghẽn thanh quản và đường
hô hấp dưới, vì chỉ hẹp một chút khẩu kính thanh quản cũng có thể gây ra
tăng trở kháng dòng khí, theo định luật Poiseuille, sự viêm nhiễm ít cũng gây
ra tắc nghẽn nghiêm trọng. Ở trẻ em bị VTTC, những dấu hiệu tắc nghẽn
đường thở nghiêm trọng thường chỉ xuất hiện ở giai đoạn muộn. Kilham và
cộng sự thấy rằng những triệu chứng định lượng được như mạch, nhịp thở,
các hệ thống tính điểm và xét nghiệm làm được (khí máu động mạch, chụp cổ
nghiêng) đều không đáng tin cậy khi đánh giá độ nặng .
Người lớn do cấu trúc đường thở lớn và cứng hơn, phản ứng của hệ
bạch huyết cũng tương đối nhẹ hơn, nên thường bệnh ít trầm trọng và nguy cơ
tắc nghẽn đường thở cũng ít gặp hơn so với trẻ em, tuy nhiên tình trạng tắc
nghẽn đường thở đôi khi cũng có thể xảy ra .
Phân chia mức độ của VTTC, hiện nay có phân loại của Friedman.


17

Bảng 1-2: Phân loại Friedman về VTTC ở người lớn
Giai đoạn 1
Không

có

Giai đoạn 2

Giai đoạn 3

vùng cổ, nhiễm độc, phù phổi áp lực âm và tắc nghẽn đường thở cấp. Tỷ lệ tử
vong từ 6 đến 7% .
1.6.3. Cận lâm sàng
Xét nghiệm máu: bạch cầu đa nhân trung tính thường tăng cao, đồng
thời tăng protein C phản ứng .
Xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn: từ bệnh phẩm máu có kết quả dương
tính 0 – 17%, trong dịch họng 10 – 33%, trong dịch lấy trực tiếp từ sụn thanh
thiệt là 75% .


18

Chụp phim XQ cổ nghiêng: cũng là phương pháp cận lâm sàng có giá
trị chẩn đoán, đặc biệt trong các trường hợp nếu không soi được thanh quản.
Các nghiên cứu cho thấy rằng có mối tương quan giữa hình ảnh XQ với tổn
thương lâm sàng khi soi thanh quản .
Do nguy cơ tiến triển nhanh tới tắc nghẽn hoàn toàn đường thở, chụp
XQ nên nhanh chóng với sự cử động tối thiểu của cổ. Bệnh nhân nghi ngờ
VTTC khi đi chụp phim cần có nhân viên y tế đi kèm.
Hình ảnh XQ cổ nghiêng cho thấy các mức độ dày lên của cả sụn nắp
và nẹp phễu thanh thiệt, tạo thành dấu ấn “ngón tay” . Đa phần dây thanh và
khí quản bình thường, chỉ một số ít trường hợp tổn thương viêm lan tới cả
thanh môn và hạ thanh môn, tạo nên hình phễu trên phim XQ thẳng.

Hình 1-7: Hình ảnh VTTC trên XQ cổ nghiêng. Dấu ấn “ngón tay”
Ở một số bệnh nhân, gò của nẹp bên thanh thiệt làm nó to lên trên phim
nghiêng (thanh thiệt omega). Tuy nhiên, trong những trường hợp đó, nẹp phễu
thanh thiệt duy trì hình dạng mỏng, và thành sau thanh thiệt thường thấy rất



trạng viêm sưng đỏ của thanh thiệt (trong trường hợp croup, thanh thiệt chỉ đỏ
nhưng không sưng) . Ngoài ra, trong VTTC, triệu chứng tăng tiết và ứ đọng
đờm dãi có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Những dấu hiệu đáng tin cậy khác
trong chẩn đoán VTTC là thích ngồi, khó nuốt và nuốt đau .
Chẩn đoán nguyên nhân: Các nguyên nhân không do nhiễm trùng dễ
bị nhầm với VTTC bao gồm: phù mạch thần kinh ở đường thở (angioneurotic
edema), viêm hoặc co thắt thanh quản, chấn thương thanh quản, tân sinh ung
thư, phản ứng dị ứng, nhiễm trùng tuyến giáp, tụ máu thanh thiệt, u máu, tổn
thương do hít hóa chất độc.
1.7.
ĐIỀU TRỊ VIÊM THANH THIỆT CẤP
Phác đồ điều trị: trước hết là kiểm soát đường thở, có thể MKQ hoặc
đặt NKQ nếu cần. Sau đó làm xét nghiệm dịch thanh thiệt và điều trị kháng
sinh tĩnh mạch như Cefuroxime hay các loại diệt được Haemophilus
influenzae có sản xuất men beta-lactamase. Corticoid tĩnh mạch cũng được sử
dụng để chống phù nề đường thở. Việc làm ẩm không khí cũng có tác dụng.
Bệnh nhân được theo dõi sát tại phòng điều trị tích cực cho đến khi mọi nguy
cơ về đường thở được giải quyết .
Cấp cứu: Diễn biến VTTC thường tiến triển thay đổi rất rõ ràng. Có
hai xu hướng: (1) tiến triển nhanh tới tắc nghẽn đường thở gây tử vong nếu
không được xử trí can thiệp kiểm soát đường thở, (2) tiến triển nhẹ dần đi nếu
không có tắc nghẽn đường thở và các triệu chứng sẽ mất dần sau vài ngày. Có
một số nghiên cứu hồi cứu tìm kiếm những yếu tố nguy cơ liên quan đến
những thể nặng của bệnh. Một số yếu tố liên quan đến nguy cơ tắc nghẽn
đường thở trong VTTC đã được nhắc đến trong y văn là: tuổi cao, đái tháo


21

đường, khởi bệnh nhanh (trong 16h), thay đổi giọng nói, ứ đọng xuất tiết,


kháng sinh cephalosporin ngày càng tăng. Từ năm 1992 đến năm 2002, Shah
và cộng sự thấy rằng, liệu pháp đơn kháng sinh, ampicillin/sulbactam hoặc
ceftriaxone được sử dụng phổ biến và hiệu quả. Hiện nay, Cephalosporin thế
hệ III hoặc Amoxicillin phối hợp acid clavulinic là những kháng sinh đầu tay
trong điều trị VTTC .
Không có nghiên cứu nào cho thấy có vi khuẩn kỵ khí trong máu hay
dịch họng, do đó không cần thiết dùng metronidazole.
Vai trò của corticoid: cũng chưa thống nhất. Một số cho rằng corticoid
giúp giảm viêm nhiễm đường thở, dẫn đến cải thiện độ rộng của đường thở,
có thể làm giảm thời gian điều trị tích cực, thời gian nằm viện, cũng như khả
năng phải đặt nội khí quản. Hiện nay, bằng chứng trợ giúp việc sử dụng
corticoid trong VTTC còn hạn chế. Tỷ lệ bệnh nhân VTTC điều trị bằng
corticoid vào khoảng 20 – 83%. Đa phần tác giả không nhận thấy hiệu quả có
lợi của corticoid đối với thời gian nằm viện, thời gian đặt NKQ, cũng như thời
gian nằm điều trị tích cực. Tuy nhiên, đây đều là hồi cứu,và bệnh nhân lựa
chọn để dùng corticoid là những trường hợp nặng.
Tắc nghẽn đường thở muộn vài ngày sau nhập viện cũng đã được báo
cáo, cho thấy cần theo dõi bệnh nhân hàng ngày .
Nếu có trường hợp nhiễm Hib, nên dự phòng bằng rifampin cho người
nhà nếu có ít nhất một trẻ trong nhà < 4tuổi, hoặc trẻ
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả từng trường hợp có can thiệp.
2.2.2. Các nội dung thông số nghiên cứu
2.2.2.1. Các đặc điểm lâm sàng
 Các yếu tố hành chính, dịch tễ học: tuổi, giới, địa chỉ, dân tộc, nghề
nghiệp, thời gian nhập viện.
 Lý do vào viện.
 Các yếu tố nguy cơ có thể gặp như: tiếp xúc với lạnh, nóng, hóa chất,
uống rượu, chấn thương, viêm nhiễm vùng răng miệng, viêm nhiễm tai
mũi họng, hóc dị vật.
 Tiền sử bản thân: bệnh toàn thân có liên quan như tiểu đường, bệnh hệ
thống, suy giảm miễn dịch, dị ứng, tiêm phòng Hib, viêm gan.
 Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi đi khám.
 Các dấu hiệu toàn thân:
+ Sốt.
+ Khó thở: thở rít, co kéo cơ hô hấp phụ.
 Các triệu chứng cơ năng: đau họng, nuốt vướng, nuốt đau, ho, khó thở,
thay đổi giọng nói (khàn tiếng, giọng ngậm hạt thị).
 Các triệu chứng thực thể qua thăm khám và nội soi:
+ Mức độ khó thở (nếu có):
 Độ I: khó thở khi gắng sức.
 Độ II: khó thở cả khi nghỉ ngơi, kích thích, có các dấu hiệu co
kéo cơ hô hấp phụ.
 Độ III: khó thở nặng, mệt mỏi, lờ đờ, tím, có thể có rối loạn
ngừng thở.


25