1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U tuyến giáp là tình trạng thay đổi cấu trúc của tuyến giáp do sự tạo
thành một hoặc nhiều nhân trong nhu mô tuyến giáp hoặc do tế bào tuyến
tăng sản, quá phát lan tỏa, bao gồm cả tổn thương lành tính và ác tính. U
tuyến giáp xuất hiện ở 4-7% dân số, trong đó khoảng 90-95% là lành
tính. Bệnh thường gặp ở nữ giới với tỉ lệ nữ/nam khoảng 2/1-5/1, người lớn
gặp nhiều hơn trẻ em [1].
Đa số các u tuyến giáp lành tính tiến triển âm thầm, biểu hiện nghèo
nàn, thậm chí không có biểu hiện lâm sàng nên thường được phát hiện muộn.
U chỉ được phát hiện khi đủ to để có thể nhìn thấy, sờ thấy hoặc gây chèn ép
tại chỗ dẫn đến khó nuốt, nuốt vướng, có cảm giác tắc nghẹn, nói khàn, thay
đổi giọng nói hoặc có biểu hiện cường giáp như mệt, gầy sút, tim đập nhanh,
sợ nóng, ra nhiều mồ hôi,.. [2].
Chẩn đoán u lành tính tuyến giáp dựa vào các triệu chứng lâm sàng
và các xét nghiệm cận lâm sàng như siêu âm, chọc hút tế bào kim nhỏ, sinh
thiết tức thì, mô bệnh học, định lượng hormon, xạ hình tuyến giáp, chụp cắt
lớp vi tính... trong đó mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng.
Phẫu thuật là phương pháp điều trị quan trọng đối với các khối u tuyến
giáp [1],[3],[4]. Đối với các khối u lành tính, phẫu thuật được chỉ định đối với
các trường hợp như: u to gây chèn ép cơ quan xung quanh ảnh hưởng đến
chức năng nuốt, thở, nói, có nguy cơ ác tính hóa, có biểu hiện cường giáp mà
không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc u to ảnh hưởng đến thẩm mỹ [3].
Ngày nay, qua nhiều nghiên cứu và cải tiến, phẫu thuật tuyến giáp đã
thu được những kết quả tốt. Ngoài việc phẫu thuật phải đảm bảo lấy bỏ toàn
bộ khối u, không gây các biến chứng như chảy máu, tổn thương thần kinh
thanh quản quặt ngược, thần kinh thanh quản trên, tuyến cận giáp,... những


2

1.1.1. Trên thế giới
Bệnh lý tuyến giáp đã được quan sát và xuất hiện trong y văn từ rất
sớm, trước cả khi người ta biết đến sự có mặt của tuyến giáp. Tuy nhiên, sự
xác định về giải phẫu của tuyến giáp thì phải chờ đến Leonardo da Vinci
(khoảng 1500) và Andreas Versalius (1543). Năm 1656, thuật ngữ “tuyến
giáp” lần đầu tiên được đưa ra bởi Thomas Wharton và Albrecht von
Haller. Ở cuối thế kỉ 18, Frederick Ruysch cho rằng tuyến giáp tiết dịch
vào các tĩnh mạch [9].
U tuyến giáp đầu tiên được mô tả ở Trung Quốc từ năm 2700 trước
công nguyên. Thời kỳ đầu, các thể u tuyến giáp chủ yếu được mô tả bởi các
nhà ngoại khoa. Trong những năm đầu của thế kỷ 19, Guillaume Dupuytren
đã nêu ra 3 loại u giáp bao gồm: u nang, u xơ và quá sản nhu mô tuyến [10].
Các u tuyến giáp thường là bướu giáp keo lành tính hoặc do phì đại bất
thường của nang tuyến giáp chứa nhiều chất keo. Một số nguyên nhân gây u
đặc tuyến giáp lành tính: u tuyến tuyến giáp, nang tuyến giáp, viêm tuyến
giáp,… U có thể phì đại, teo nhỏ hoặc thậm chí tự biến mất, hầu hết không
thay đổi theo thời gian [3].
Phẫu thuật là một phương pháp điều trị quan trọng đối với u tuyến giáp.
Phẫu thuật tuyến giáp được Galen thực hiện từ những năm 160-200 trước
công nguyên. Kỹ thuật ban đầu còn thô sơ bao gồm việc sử dụng các ngón tay
để phẫu tích và dùng móng tay để lấy bỏ các mô. Đầu thế kỷ 12, Roger
Frugardi đã sử dụng các sợi chỉ, các hạt kim loại nóng và bột hóa học trong
phẫu thuật tuyến giáp. Ảnh hưởng lên giọng nói do tổn thương thần kinh
thanh quản quặt ngược sau phẫu thuật đã được ghi nhận từ thế kỷ 16 [9].


4

Trong suốt những năm về sau, phẫu thuật tuyến giáp có tỉ lệ tử vong từ
20% đến 40%, làm cho nó được xếp vào loại phẫu thuật đe dọa tính mạng bậc

dụng kỹ thuật chọc hút kim nhỏ để chẩn đoán và chữa khỏi một số u nang
tuyến giáp [14],[15],[16].
Năm 1982, Phạm Gia Khải là người đầu tiên sử dụng siêu âm trong chẩn
đoán bệnh tuyến giáp [17].
Năm 1999, Tạ Văn Bình nghiên cứu đặc điểm bướu giáp nhân đánh giá
bằng siêu âm và điều trị một vài loại bướu giáp nhân bình giáp [18].
Năm 2006, Trần Xuân Bách nghiên cứu chẩn đoán và bước đầu đánh
giá kết quả phẫu thuật u lành tính tuyến giáp [19].
Năm 2006, Trần Ngọc Lương nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi
điều trị bướu giáp thể nhân lành tính [20].
Năm 2011, Phan Hoàng Hiệp ứng dụng đường mở dọc cơ ức giáp trong
phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp điều trị bướu đa nhân hai thùy[21].
Năm 2012, Nguyễn Thị Hoa Hồng nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng,
siêu âm, tế bào học và kết quả mô bệnh học của bướu nhân tuyến giáp [22].
1.2. Giải phẫu tuyến giáp
Về mặt phôi thai học, sự phát triển của tuyến giáp bắt đầu từ tuần thứ 3
của thai kỳ và kết thúc vào tuần thứ 11. Những tế bào tuyến của tuyến giáp có
hai nguồn gốc khác nhau: mầm tuyến giáp (mầm tuyến giáp giữa) sẽ sinh ra
những tế bào nang, còn thể mang cuối (mầm tuyến giáp ngoài) đến sát nhập
vào tuyến giáp biệt hóa thành những tế bào cận nang (tế bào C) tiết ra
calcitonin thấy ở thành túi tuyến giáp có chức năng điều hòa calci huyết. Mầm
của tuyến giáp xuất hiện dưới dạng một chỗ tăng sinh của tế bào biểu mô nội
bì sàn họng. Mầm tuyến giáp di cư về phía đuôi phôi, đi qua phía trước xương
móng và các sụn thanh quản. Đến cuối của tuần thứ 7 của quá trình phát triển
phôi, nó đã tới vị trí vĩnh viễn ở trước khí quản.


6

Tuyến giáp ở người lớn trưởng thành bình thường là một cấu trúc gồm có

Giữa lớp mô sợi và bao giáp có mạng mạch nối phong phú. Giữa bao giáp
và các tạng xung quanh là tổ chức liên kết dễ bóc tách [23].

Hình 1.1. Tuyến giáp nhìn từ trước [24]
Tuyến giáp là cơ quan có hệ thống mạch máu phong phú nhất trong
cơ thể, trung bình mỗi phút nó nhận được khoảng 560ml máu trên mỗi
100 gram trọng lượng, gấp từ 2 đến 10 lần so với các cơ quan khác
[25],[26]. Cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu là động mạch giáp trên và
động mạch giáp dưới. Giữa các động mạch này có sự kết nối phong phú
cùng bên và đối bên.
Động mạch giáp trên là nhánh tách ra trước nhất của động mạch cảnh
ngoài, trong một số trường hợp nó được tách ra ngay trước khi động mạch
cảnh chung tách ra làm hai nhánh cảnh trong và cảnh ngoài, sát ở cực trên của
thùy tuyến. Nó phân chia hoặc ở chỗ tiếp xúc với tuyến hoặc ở xa thành 3
nhánh: trong, sau và ngoài.


8

Động mạch giáp dưới tách ra từ thân giáp cổ của động mạch dưới đòn ở
ngang mức xương sườn thứ nhất. Các nhánh của động mạch giáp dưới thường
đi cùng với thần kinh thanh quản quặt ngược trong rãnh khí - thực quản.
Tham gia cấp máu cho tuyến giáp còn có động mạch giáp dưới cùng,
tách ra từ thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ, đi lên phía trước
khí quản vào eo tuyến [27].

Hình 1.2. Mạch máu tuyến giáp [28]
Các tĩnh mạch tuyến giáp tạo nên đám rối tĩnh mạch ở trên mặt tuyến và
phía trước khí quản, trước khi đổ vào các tĩnh mạch giáp trên, giữa và dưới
hai bên. Có ba đôi tĩnh mạch dẫn lưu máu đi khỏi tuyến giáp là tĩnh mạch

* Thần kinh thanh quản quặt ngược (TK TQQN)
TK TQQN tách ra từ dây thần kinh X. Ở bên trái, TK TQQN chạy
vòng phía dưới bắt chéo ra sau cung động mạch chủ rồi đi ngược lên trên,
còn TK TQQN phải chạy vòng xuống dưới và sau động mạch dưới đòn
phải rồi đi lên trên.
Ở cổ, TK TQQN có thể đi trong, ngoài rãnh khí - thực quản và cho các
nhánh nhỏ chi phối khí quản, thực quản. Khi tới thanh quản, TK TQQN
xuyên qua màng giáp nhẫn vào thanh quản, cho các nhánh chi phối hầu hết
các cơ của thanh quản trừ cơ nhẫn giáp.
Khi đi vào vùng cổ, TK TQQN được tìm thấy trong tam giác thần TK
TQQN (tam giác của Simon) được giới hạn bởi khí quản và thực quản ở
phía trong, động mạch cảnh chung ở phía ngoài, động mạch giáp dưới ở
phía trên. Đỉnh của tam giác này quay xuống dưới và quá trình tìm, bộc lộ
TK TQQN phải được bắt đầu từ đỉnh tam giác này. Thường gặp thì TK
TQQN có màu trắng bóng, kích thước 1-3mm, chạy ngoằn ngoèo và có
mạch nuôi đồng hành [32],[33],[34].
* Thần kinh thanh quản trên (TK TQT)
TK TQT tách ra từ thần kinh X, nó chạy xuống dưới dọc thành bên hầu,
gần đến sừng trên của sụn giáp thì chia thành 2 nhánh tận là nhánh ngoài và
nhánh trong. Nhánh ngoài của TK TQT đi cùng động mạch giáp trên tới sát
thùy giáp, nó chạy tới chi phối cho cơ nhẫn giáp. Nhánh trong của TK TQT
xuyên qua màng giáp móng cùng động mạch thanh quản trên, cho nhánh cảm
giác vùng thượng thanh môn và xoang lê [35],[36],[37].


11

1.3. Sinh lý tuyến giáp
1.3.1. Sinh tổng hợp hormon T3, T4
Quá trình sinh tổng hợp hormon tuyến giáp được chỉ huy bởi vùng dưới

đầu cổ (kể cả sống trong môi trường bị nhiễm xạ), đặc biệt chiếu xạ để điều
trị các bệnh vùng đầu cổ khi còn nhỏ.
- Giới: u tuyến giáp gặp ở nữ nhiều hơn nam giới.
- Chế độ ăn: u tuyến giáp thường gặp ở các khu vực thiếu hụt iod trong
chế độ ăn địa phương.
1.4.2. Lâm sàng
1.4.2.1. Tiền sử và triệu chứng cơ năng
Tiền sử: hỏi kỹ về tiền sử chiếu tia xạ vùng đầu cổ khi còn là trẻ em, tiền sử
bệnh lý bản thân, tiền sử gia đình bị các bệnh tuyến giáp lành tính và ác tính.
Các triệu chứng do sự hình thành và phát triển của khối u:
- Đa số bệnh nhân đến khám vì tự phát hiện hoặc do người thân, bạn bè
phát hiện ra khối vùng cổ.
- Điều quan trọng là cần ghi nhận hoàn cảnh, thời gian xuất hiện, sự thay
đổi mật độ và thể tích của u.
- Một khối mềm phát triển nhanh, tồn tại ngắn ngày rồi mất hoặc giảm
nhanh thường gợi ý một tổn thương viêm, khối u chảy máu, hoại tử hoặc nang.
- Triệu chứng đau thường do chảy máu trong nang tuyến giáp gây ra.
Các triệu chứng do chèn ép:
- Dấu hiệu chèn ép thường hay gặp ở những bệnh nhân lứa tuổi trung
niên hoặc người già, khi u to chèn ép cơ quan xung quanh, bao gồm:
+ Cảm giác đầy nghẹn tức nặng ở vùng cổ
+ Nuốt vướng, nuốt nghẹn do tuyến giáp to đè lên thực quản


13

+ Khàn tiếng do chèn ép gây tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược.
+ Khó thở do chèn ép khí quản.
Các triệu chứng do rối loạn chức năng tuyến giáp:
- Hội chứng cường giáp: lo lắng, kích thích, dễ cáu gắt, nhịp tim nhanh,


Bướu giáp nhìn thấy rõ ràng khi cổ ở tư thế bình thường


14

Ngoài thăm khám vùng cổ và tuyến giáp còn cần phải khám các triệu
chứng toàn thân biểu hiện của tình trạng rối loạn chức năng tuyến giáp, hoạt
động của hai dây thanh, bệnh lý toàn thân,...
1.4.3. Cận lâm sàng
1.4.3.1. Siêu âm tuyến giáp và vùng cổ
Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có giá trị nhất trong đánh giá
các dạng tổn thương tuyến giáp:
+ Xác định số lượng, vị trí, kích thước của u, ranh giới của u so với mô
lành xung quanh.
+ Phát hiện các trường hợp u tuyến giáp bị bỏ sót, đặc biệt là các trường
hợp u nhỏ, kích thước dưới 1cm đường kính, vị trí ở sâu [18].
+ Xác định dạng tổn thương của u tuyến giáp là nang hay nhân hay là tổn
thương hỗn hợp nang-nhân, một nhân hay nhiều nhân.
+ Đánh giá được kích thước trong không gian 3 chiều, thể tích của u và
của tuyến giáp.
+ Đánh giá chèn ép mạch máu, khí quản, thực quản và đánh giá hạch cổ.
+ Theo dõi về sự thay đổi kích thước, mật độ của u và tuyến giáp trong
điều trị nội khoa, sớm phát hiện được các nhân tiềm tàng, tái phát.
+ Định hướng chuẩn xác đường đi của kim trong chọc hút tế bào, đảm bảo
lấy được đúng, đủ bệnh phẩm, làm tăng độ chính xác của xét nghiệm.
Các dấu hiệu gợi ý u tuyến giáp lành tính trên siêu âm là: u nang có dịch
thuần nhất hoặc có vách bên trong dạng tổ ong, u có ranh giới rõ, có viền giảm
âm rõ, không có hình ảnh canxi hóa vi thể (kích thước


- Nhân keo: nhiều nang tuyến khá đồng đều được lót bởi tế bào biểu mô
dẹt, lòng chứa chất keo, ranh giới các nang rõ nhưng không có vỏ xơ ngăn cách.
- U tuyến:
+ U tuyến nang:
• U tuyến nang trung bình/ U tuyến thường: cấu trúc gồm những túi
tuyến có kích thước gần giống như ở tuyến giáp bình thường.
• U tuyến nang lớn / U tuyến keo: nhân gồm nhiều nang tuyến rất
lớn, lòng chứa đầy keo, các tế bào biểu mô tuyến hình khối hay dẹt (thường
có một nang ưu thế chèn ép các nang tuyến lân cận).
• U tuyến nang nhỏ / U tuyến thai: các nang tuyến nhỏ, đều nhau,
lòng chứa ít chất keo, phân cách nhau bởi mô liên kết lỏng lẻo.


17

• U tuyến bè/ U tuyến phôi: các tế bào xếp thành các bè đều
nhau, gợi hình ảnh mầm giáp của phôi.
• U tế bào lớn ưa acid: tế bào lớn, hình trụ, khối vuông, bào
tương ưa acid, nhiều hạt, nằm xen kẽ các tế bào khác, xếp thành bè hoặc dây,
ít khi thành hình nang và không chứa keo.
+ U tuyến không điển hình: rất hiếm gặp, các tế bào u tăng sinh rõ rệt,
sắp xếp không đồng nhất, có các bó tế bào hình thoi nằm sít nhau, phân cách
bởi các dải chất đệm.
- U nang:
+ U nang thật: nang chứa ít keo mà chủ yếu gặp hồng cầu và hồng cầu
thoái hóa, đại thực bào, xác định rõ được các tế bào biểu mô lót vách nang
loại trụ hoặc biểu bì.
+ U nang giả: nền keo nhiều hoặc ít, có nhiều hồng cầu và hồng cầu
thoái hóa, đại thực bào có nhiều hoặc ít tùy mức độ phản ứng đại thực bào,
không thấy có tế bào biểu mô lót vách nang [14],[15],[16],[30].

Nguy cơ thấp

Tuổi (<20 hoặc >70), có tiền sử xạ trị vùng đầu mặt cổ; nam Nguy cơ trung
giới; u tuyến giáp không rõ ranh giới; u tuyến giáp lớn hơn bình
4cm và có tổn thương dạng nang không hoàn toàn, siêu âm
có hình ảnh nốt calci, tăng sinh mạch.
U tuyến phát triển nhanh; nhân cứng; không di động, thâm Nguy cơ cao
nhiễm tổ chức xung quanh; liệt dây thanh; hạch vùng phát
triển to.
1.4.5. Chẩn đoán
1.4.5.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán u tuyến giáp lành tính cần kết hợp nhiều phương pháp: hỏi
kĩ tiền sử bản thân và gia đình, khám lâm sàng một cách tỉ mỉ, phối hợp với
các phương pháp cận lâm sàng như tế bào học, siêu âm tuyến giáp, sinh thiết
tức thì trong khi mổ. Đôi khi phải chờ kết quả mô bệnh học sau mổ mới
khẳng định được chẩn đoán để đưa ra hướng điều trị đúng đắn.


19

1.4.5.2. Chẩn đoán phân biệt
Có hai nhóm bệnh lý cần chẩn đoán phân biệt là khối ở vùng cổ trước bên
(không thuộc tuyến giáp) và khối tuyến giáp (khối viêm, ung thư).
- Chẩn đoán phân biệt với khối ở vùng cổ trước bên dựa trên thăm khám
lâm sàng, siêu âm vùng cổ, xét nghiệm tế bào học, bao gồm các bệnh lý: nang
và đường rò bẩm sinh vùng cổ, hạch viêm quá sản, hạch di căn, lymphoma, u
biểu bì, u xơ thần kinh, u mạch máu, thoát vị thanh quản.
- Chẩn đoán phân biệt với các khối tuyến giáp dựa vào tế bào học, sinh
thiết mô bệnh học bao gồm các bệnh lý: viêm tuyến giáp bán cấp Dequevain,
viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto, ung thư tuyến giáp, u lymphoma.

+ Các thuốc kháng giáp trạng: thuốc được chỉ định sử dụng trước khi
phẫu thuật để làm giảm các nguy cơ của phẫu thuật.
+ Phẫu thuật: đối với các u lành tính cường năng, điều trị nội khoa
thất bại thì phẫu thuật cắt tuyến giáp hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn được
chỉ định.
+ Điều trị iod phóng xạ: có hiệu quả tương đương phẫu thuật trong giải
quyết tình trạng cường giáp. Tuy nhiên, điều trị bằng iod phóng xạ có thể làm
tăng nguy cơ gây ung thư biểu mô thứ phát do mô cạnh u bị đột biến.
+ Laser: làm nhỏ kích thước của nhân giáp bằng cách chiếu tia laser vào
nhân giáp [22].
+ Tiêm ethanol vào nhân tuyến giáp dưới hướng dẫn của siêu âm: do phải
làm nhiều lần nên phương pháp có thể gây đau, bội nhiễm và liệt thần kinh
thanh quản quặt ngược thoáng qua [29],[57].


21

1.6. Phẫu thuật trong điều trị u tuyến giáp
1.6.1. Các loại phẫu thuật tuyến giáp
Có nhiều loại phẫu thuật khác nhau tùy thuộc vào thể bệnh, loại mô bệnh
học, các yếu tố nguy cơ của bệnh mà có các chỉ định phẫu thuật tương ứng.
Các loại phẫu thuật cơ bản gồm:
- Cắt khối u tuyến giáp đơn thuần: chỉ cắt khối u và rất ít tổ chức tuyến
giáp xung quanh.
- Cắt giáp một phần: cắt khối u và lấy rộng tổ chức giáp xung quanh.
- Cắt eo tuyến: chỉ cắt bỏ eo tuyến có chứa u.
- Cắt thùy tuyến giáp: cắt một thùy tuyến giáp có u, để lại eo tuyến và
thùy giáp bên đối diện.
- Cắt thùy tuyến giáp và eo tuyến: chỉ để lại thùy giáp bên đối diện
- Cắt hơn một nửa tuyến giáp ở mỗi bên cùng với eo giáp

nhiên nó có thể được phòng tránh bằng cách cầm máu tỉ mỉ trong phẫu thuật.
Nếu có chảy máu sau mổ phải mở cầm máu lại.
+ Tổn thương tuyến cận giáp: hạ calci huyết cấp tính (cơn tetani) và suy
cận giáp là biến chứng ít gặp trong phẫu thuật cắt thùy tuyến giáp.
+ Tổn thương thần kinh: liệt thần kinh thanh quản quặt ngược, thần kinh
thanh quản trên.
+ Nhiễm khuẩn vết mổ
- Các biến chứng muộn có thể gặp bao gồm:
+ Chảy dịch dẫn lưu kéo dài sau mổ
+ Tổn thương thần kinh: liệt thần kinh thanh quản quặt ngược vĩnh
viễn, liệt thần kinh thanh quản trên [23],[65],[66].


23

SƠ ĐỒ ĐÁNH GIÁ VÀ QUẢN LÝ U TUYẾN GIÁP [58]
Khám lâm sàng có khối u

Siêu âm và FNA

Ác tính hoặc
nghi ngờ ác
tính

U thể nang hoặc
nghi ngờ u thể
nang

Lành tính


hướng dẫn
của siêu âm


24

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là 30 bệnh nhân được chẩn đoán u lành tính ở một
thùy tuyến giáp, được phẫu thuật cắt thùy tuyến giáp qua đường cổ bên tại
Bệnh viện TMH TW và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 3/2014 đến
tháng 9/2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Được chẩn đoán trước phẫu thuật là u lành tính, bình giáp ở một thùy
tuyến giáp dựa vào lâm sàng, siêu âm, FNA và xét nghiệm hormon tuyến giáp.
- Được phẫu thuật cắt thùy tuyến giáp qua đường cổ bên.
- Kết quả mô bệnh học sau phẫu thuật lành tính.
- Có hồ sơ ghi chép đầy đủ
- Bệnh nhân được theo dõi sau phẫu thuật 1 tuần và được đánh giá kết
quả tại thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật.
- Bệnh nhân và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định nhưng không phẫu thuật
- Tiêu chuẩn loại trừ tương đối: có tiền sử phẫu thuật vùng cổ, béo phì.
- Hồ sơ ghi chép không đầy đủ
- Không được theo dõi đầy đủ theo nội dung nghiên cứu
- Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu