B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Nguyn Trng Tun

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm mũi
xoang mạn tính có polyp ở người lớn và đánh giá kết quả
sau phẫu thuật nội soi mũi xoang

LUN VN THC S Y HC

H Ni - Nm 2015


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Nguyn Trng Tun

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm mũi
xoang mạn tính có polyp ở người lớn và đánh giá kết quả
sau phẫu thuật nội soi mũi xoang

Chuyờn ngnh: Tai Mi Hng
Mó s:


B Y T

TRNG I HC Y H NI

Nguyn Trng Tun

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm mũi
xoang mạn tính có polyp ở người lớn và đánh giá kết quả
sau phẫu thuật nội soi mũi xoang

Chuyờn ngnh: Tai Mi Hng
Mó s:
60 72 01 55

LUN VN THC S Y HC

NGI HNG DN KHOA HC:

PGS.TS. Vừ Thanh Quang

H Ni - Nm 2015



LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học,
Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi được
thực hiện và hoàn thành luận văn Thạc sỹ này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.Võ Thanh Quang người

TỔNG QUAN .................................................................................................. 3
1.1. LỊCH SỬ CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ VMXMT CÓ POLYP BẰNG
PTNSMX. ....................................................................................................... 3
1.1.1. Trên thế giới.................................................................................. 3
1.1.2. Tại Việt Nam ................................................................................ 4
1.2. MỘT SỐ ĐIỂM CƠ BẢN VỀ GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÀ GIẢI PHẪU
NỘI SOI MŨI XOANG: ............................................................................... 5
1.2.1.Hốc mũi ................................................................................................... 5
1.2.2. Các cuốn mũi ................................................................................ 6
1.2.3. Ngách mũi ..................................................................................... 7
1.2.4. Phức hợp lỗ ngách ........................................................................ 8
1.2.5. Các xoang cạnh mũi ..................................................................... 8
1.2.6. Mạch máu và thần kinh. ............................................................... 9
1.3. CHỨC NĂNG SINH LÝ MŨI XOANG. .................................................. 10
1.3.1. Cấu tạo niêm mạc mũi. ............................................................... 10
1.3.2. Chức năng hô hấp ....................................................................... 10
1.3.3. Chức năng dẫn lưu ...................................................................... 10
1.3.4. Chức năng ngửi........................................................................... 11
1.3.5. Chức năng phát âm ..................................................................... 11
1.4. CƠ CHẾ, NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM XOANG ................................. 11
1.4.1. Cơ chế ......................................................................................... 11
1.4.2. Nguyên nhân ............................................................................... 12


1.5. CƠ CHẾ, NGUYÊN NHÂN VÀ PHÂN LOẠI POLYP.......................... 14
1.5.1. Cơ chế ......................................................................................... 14
1.5.2. Nguyên nhân ............................................................................... 15
1.5.3. Phân loại polyp .......................................................................... .16
1.6. BỆNH HỌC VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH CÓ POLYP ............... ..18
1.6.1. Triệu chứng cơ năng .................................................................. .18

3.1.1. Phân bố tuổi ................................................................................ 36
3.1.2. Giới tính ...................................................................................... 36
3.1.3. Đặc điểm triệu chứng cơ năng .......................................................... 37
3.1.3.1. Ngạt tắc mũi ............................................................................. 37
3.1.3.2. Chảy mũi .......................................................................................... 38
3.1.3.3. Đau nhức các vùng xoang............................................................... 38
3.1.3.4. Rối loạn ngửi ................................................................................... 39
3.1.4. Đặc điểm các triệu chứng thực thể.................................................... 39
3.1.4.1. Đặc điểm polyp ........................................................................ 39
3.1.4.2. Hình ảnh nội soi của cuốn giữa, mỏm móc, bóng sàng...........41
3.1.5. Kết quả cận lâm sàng ......................................................................... 41
3.1.5.1. Hình ảnh bệnh lý trên phim chụp CLVT ................................. 41
3.1.5.2. Kết quả giải phẫu bệnh ...........................................................43
3.1.6. Chẩn đoán mức độ VMXMT có polyp ............................................ 43
3.1.6.1. Chẩn đoán mức độ VMXMT có polyp theo thang điểm VAS .... 43
3.1.6.2. Chẩn đoán mức độ VMX theo phim chụp CLVT ................... 44
3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU PT 3 THÁNG ............................................. 44
3.2.1. Các phương pháp PTNSCNMX ....................................................... 44
3.2.2. Kết quả sau phẫu thuật 3 tháng...................................................44
3.2.2.1. Kết quả sau PT theo diễn biến các triệu chứng cơ năng: .........44


3.2.2.2. Kết quả phẫu thuật theo thang điểm VAS: .............................47
3.2.2.3. Kết quả phẫu thuật theo các triệu chứng thực thể:...................48
3.2.3. Liên quan giữa kích thước polyp và kết quả điều trị ..................48
3.2.4. Liên quan giữa PP PTNSCNMX đến kết quả điều trị ...............50
Chương 4 ........................................................................................................ 52
BÀN LUẬN .................................................................................................... 52
4.1 ĐẶC ĐIỂM LS, CLS CỦA VMXMT CÓ POLYP Ở NGƯỜI LỚN ....... 52
4.1.1. Về độ tuổi.................................................................................... 52



ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh viêm mũi xoang mạn tính có polyp (Chronic Rhinosinusitis with
nasal polyps) là bệnh thường gặp trong chuyên khoa Tai Mũi Họng (TMH).
Bệnh có thể xuất hiện ở người lớn và trẻ em, thường tiến triển kéo dài không
tự khỏi, khó điều trị dễ tái phát và có thể gây biến chứng đến các cơ quan lân
cận. Bệnh thường hay xuất hiện ở vùng có khí hậu nóng ẩm, môi trường bị ô
nhiễm, nơi điều kiện chăm sóc sức khỏe ban đầu chưa được quan tâm đúng
mức [1], [2], [3], [4], [5].
Có nhiều phương pháp (PP) điều trị bệnh viêm mũi xoang mạn tính
(VMXMT) có polyp. Trước đây, theo phương pháp kinh điển việc phẫu thuật
bằng dụng cụ thông thường qua ánh sáng đèn Clar đã có những thành quả nhất
định, tuy nhiên còn gặp nhiều khó khăn như: Chảy máu, cắt polyp còn sót, xâm
phạm tổ chức lành,... do vậy kết quả điều trị chưa được khả quan. Đến những
thập kỷ 70 - 80 của thế kỷ 20, phẫu thuật nội soi mũi xoang (PTNSMX) ra đời là cuộc cách mạng kỹ thuật trong điều trị bệnh. Phương pháp kỹ thuật này đã
nhanh chóng phát triển và mang lại hiệu quả cao cho người bệnh, đạt tỷ lệ thành
công trên 80% [1], [2], [6], [7].
Ở Việt Nam, bệnh nhân (BN) thường đến muộn nên bệnh VMXMT có
polyp còn khá phổ biến. PTNSMX mới được ứng dụng trên 20 năm nay và
nhanh chóng đang dần thay thế phẫu thuật (PT) kinh điển trong điều trị
bệnh. Việc ứng dụng kỹ thuật này mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh,
cơ bản khắc phục được những hạn chế của các phương pháp trước đây. Tuy
nhiên, các nghiên cứu liên quan đến phẫu thuật nội soi chức năng mũi
xoang (PTNSCNMX) chủ yếu tập trung vào các phương pháp điều trị bệnh
lý rối loạn chung của phức hợp lỗ ngách (PHLN); Viêm mũi xoang mạn
tính có polyp;... Trong khi đó việc nghiên cứu để đánh giá đặc điểm lâm

1


- Năm 1978, Messerklinger và Wigand cùng với hãng Karl storz Hopkins sản xuất ra dụng cụ nội soi mũi xoang. Tác giả đã chứng minh được
rằng tất cả những nguyên nhân viêm xoang đều do sự tắc nghẽn vùng PHLN.
Nếu giải quyết được vấn đề lưu thông tốt vùng này thì các xoang sẽ phục hồi
chức năng do có sự hoạt động trở lại của lớp nhầy - lông chuyển (MucoCiliary Clearance), đây được xem là cuộc cách mạng hoá trong điều trị VMX
[10]. Từ đó nguyên lý kỹ thuật của Messerklinger được nhanh chóng phát
triển khắp thế giới và được gọi là Functional Endoscopic Sinus Surgery
(FESS). Cho đến nay, các kỹ thuật nội soi ngày càng được ứng dụng rộng rãi
trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý mũi xoang.
- Năm 1989, Alanko và cộng sự đã nghiên cứu 85 trường hợp được
PTNSCNMX có polyp trong vòng 4 năm, thấy nhóm không dung nạp Asperin
có polyp tái phát sau mổ với tỷ lệ là 53%, BN phải mổ lại lần hai là 36%; lần
3- 4 là 23% [7].
- Năm 1993, Schaitkin và cộng sự nghiên cứu 100 bệnh nhân được
PTNSCNMX, nhận thấy có 11 BN hoàn toàn thất bại với tam chứng: Hen,
polyp mũi và nhạy cảm với Aspirin; 23 BN phải mổ lại bao gồm 20 trường
hợp do polyp tái phát, xơ dính và tắc hẹp lỗ thông xoang còn 3 trường hợp
thất bại không rõ nguyên nhân [11].
- Năm 1994, King báo cáo 43 trường hợp phải phẫu thuật lại trên tổng
số 295 BN được PTNSCNMX vì có các biểu hiện triệu chứng lâm sàng nặng
nề sau mổ kéo dài như: Đau nhức các vùng xoang chiếm 93%; chảy mũi tái

3


phát 65,1%; nghẹt mũi 65,1%; liên quan đến hen là 32,6%; viêm xoang do
nấm 9,3%; polyp tái phát là 44%; bỏ sót các dị hình 53,5% [12].
- Năm 2006, Bonfils và các đồng nghiệp đã chỉ ra rằng sự xuất hiện của
dị ứng không làm thay đổi các triệu chứng của bệnh VMXMT có polyp hay
phản ứng của chúng với điều trị nội khoa. Một số giả thuyết khác về nguyên
nhân của polyp mũi đã và đang được nghiên cứu: nhiễm khuẩn, viêm niêm

và không có bệnh lý liên quan là 27,28%. Trong nghiên cứu này có 90% BN
vào viện mổ ngay không điều trị trước PT và tỷ lệ rửa mũi xoang sau khi ra
viện rất thấp: Sau 15 ngày là 15%, không có BN nào sau 30 ngày [17].
- Luận án Tiến sĩ Nguyễn Thị Khánh Vân (2012), nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá kết quả điều trị polyp mũi tái phát do viêm
mũi xoang và một số yếu tố liên quan thấy rằng kết quả tốt sau 3 tháng là
53,3%, sau 6 tháng là 78,9% và sau 1 năm là 82,8%. Tình trạng dị ứng là yếu
tố thuận lợi gây tái phát và hen phế quản có thể là yếu tố nguy cơ tái phát
polyp sau PTNSCNMX [18].
1.2.

MỘT SỐ ĐIỂM CƠ BẢN VỀ GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÀ GIẢI

PHẪU NỘI SOI MŨI XOANG
1.2.1. Hốc mũi: Gồm 4 thành, trong đó liên quan mật thiết đến phẫu thuật nội
soi mũi xoang là thành trên và thành ngoài [19], [20].
- Thành trên (trần hốc mũi hay nền sọ)
Là vùng giải phẫu quan trọng trong PTNSCNMX vì có liên quan đến
màng não, đoạn giữa của thành này cấu tạo bởi hai cấu trúc khác nhau: mảnh
sàng ở phía trong, xương trán ở phía ngoài, phần xương trán này chính là trần
các xoang sàng trước chỗ tiếp nối giữa mảnh sàng và xương trán là chỗ bám
của rễ đứng cuốn mũi giữa.
- Thành ngoài: Thành ngoài là vách mũi xoang có khối mê đạo sàng gồm
nhiều nhóm X. sàng có cấu trúc phức tạp, thành ngoài của khối sàng là xương
giấy rất mỏng ngăn cách khối sàng với ổ mắt (trong một số trường hợp bị
khuyết xương) đây là vùng nhạy cảm trong PT nội soi vì rất dễ bị tổn thương.

5



6


- Xoang hơi cuốn giữa (Concha Bullosa): là một tế bào sàng phát triển
vào trong cuốn giữa, hay gặp ở vùng đầu cuốn, làm cho đầu cuốn phình to ra
gây chèn ép vào vùng phức hợp lỗ ngách, cản trở sự lưu trông mũi xoang. Tỷ
lệ xoang hơi ở người bình thường 15 - 25% [17], [23], [24].
1.2.3. Ngách mũi

Ngách
mũi trên

Ngách
mũi giữa
Lỗ thông
xoang
hàm

Ngách
mũi dưới

Hình 1.2: Các ngách mũi (đã cắt bỏ cuốn mũi)
(Tập tranh giải phẫu TMH) [19]
- Ngách mũi dưới: lỗ lệ nằm ở phía trước trên, 1/4 sau trên là mỏm hãm
của xương cuốn dưới tiếp nối với xương khẩu cái.
- Ngách mũi trên: có lỗ thông của các xoang sau, dẫn lưu xuống cửa
mũi sau.
- Ngách mũi giữa: là vùng giải phẫu quan trọng trong PTNSCNMX,
mức độ thông thoáng của ngách mũi giữa đặc biệt vùng phức hợp lỗ ngách
đóng vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh của viêm xoang và trong

hàm trong; Mặt trong là vách mũi xoang, ở sau trên là lỗ thông xoang hàm.
- Xoang trán: Có hình dáng, kích thước khác nhau ở từng người, cụ
thể: thành trước dày 3-4mm, thành sau mỏng 1mm; Thành trong là vách
xương giữa 2 xoang; Đáy là trần ổ mắt, các xoang sàng trước dần dần hẹp lại
thành phễu trán rồi đổ vào ngách trán, vào ngách mũi giữa.
- Xoang sàng trước: Nằm ở trước mảnh nền dẫn lưu ngách giữa vùng
phễu sàng liên quan đến lỗ xoang hàm.

8


- Xoang sàng sau: Gồm có 3 tế bào nằm sau mảnh nền, cuốn giữa và
dẫn lưu vào ngách trên, tế bào sàng sau cũng là tế bào Onodi.
- Xoang bướm: Kích thước 2x2 cm, lỗ xoang hình bầu dục, đường kính
0,5 - 1 cm đổ vào ngách trên [30], [28], [29].

Xoang trán
Xoang sàng
Xoang hàm

Hình 1.3: Các xoang trước
(Tập tranh giải phẫu TMH) [19]
1.2.6. Mạch máu và thần kinh
- Động mạch: được cấp máu bởi các nhánh của cả hệ cảnh trong (động
mạch mắt) và hệ cảnh ngoài (động mạch hàm trong).
- Động mạch sàng trước (nhánh của động mạch mắt): Đi trong ống
xương sát nền sọ nằm giữa các tế bào sàng trước và bóng sàng, nằm cách cửa
mũi trước khoảng 7 cm. Động mạch sàng trước dễ bị tổn thương trong thì mở vào
các xoang sàng, vì thế đây là giới hạn trên của PT mở xoang sàng [21], [25].
- Động mạch sàng sau (nhánh của động mạch mặt) và động mạch bướm

(Tập tranh giải phẫu TMH) [19]

10


1.3.4. Chức năng ngửi
Vùng nhạy cảm khứu giác làm ở phần cao ở gốc mũi, ở hai bên vách
ngăn phần trên của cuốn trên, mỗi bên có diện tích xấp xỉ 2-3cm2, vùng này
gọi là điểm vàng vì niêm mạc có màu vàng [31], [33], [34].
1.3.5. Chức năng phát âm
Mũi xoang có 2 chức năng chính trong sinh lý phát âm:
- Chức năng thông khí
- Chức năng cộng hưởng
1.4.

CƠ CHẾ, NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM XOANG

1.4.1. Cơ chế
- Lỗ thông mũi - xoang bị tắc: thường do niêm mạc mũi bị phù nề do dị
ứng, nhiễm khuẩn hay do kích thích, chèn ép. Sự thông khí giữa mũi - xoang
bị mất đi dẫn tới giảm oxy trong xoang làm áp lực trong xoang giảm, niêm
mạc xoang dày lên và tăng xuất tiết, suy giảm chức năng hệ thống lông nhầy.

Hình 1.5: Cơ chế bệnh sinh của viêm xoang [37]
- Ứ đọng xuất tiết trong xoang:

11


Lỗ thông mũi - xoang không chỉ có vai trò thông khí mà còn rất quan trọng