ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁY CƠ TIM

I. SINH LÝ & ĐIỆN HỌC:
- Khi động mạch vành (ĐMV) bị tắc nghẽn khiến sự cung cấp O
2
thiếu hụt, tế bào
cơ tim sẽ thay quá trình chuyển hoá hiếu khí bằng chuyển hoá yếm khí bằng cách
dùng nguồn glucose dự trữ từ những phân tử glycogen để tạo năng lượng.
- Khi động mạch vành bị tắc nghẽn kéo dài đến mức cạn kiệt nguồn dự trữ
glycogen, tế bào cơ tim sẽ tổn thương không hồi phục & gọi là nhồi máu cơ tim(
NMCT).
- Đặc điểm vùng cơ tim bị nhồi máu có các thành phần sau:
1. Vùng hoại tử trung tâm: biểu thị trên ĐTĐ bằng sóng Q do vùng hoại tử tạo
“lỗ hỏng điện”, mất lực hướng về điện cực đặt trên vùng cơ tim trơ, vectơ điện
hướng xa vùng nhồi máu.
2. Vùng tổn thương bao quanh vùng hoại tử: biểu thị trên ĐTĐ bằng đoạn ST
chênh lên, do vectơ điện hướng về vùng nhồi máu.
3. Vùng thiếu máu ngoài cùng: biểu thị trên ĐTĐ bằng sóng T âm do vectơ điện
hướng xa vùng nhồi máu.

II. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
II.1. Những chuyển đạo có điện cực đặt trực tiếp trên vùng NMCT có 4 dấu
hiệu:
II.1.1. Sóng Q bệnh lý: hiện diện ở ít nhất 2 CĐ liên tiếp và sâu ≥ 1 mm
 Kinh điển:
 Q rộng ≥ 0.04 s. ( Có sự khác nhau giữa các tác giả).
 Q có biên độ ≥ ¼ R cùng chuyển đạo.
 Theo ACC/ESC (2000):
 Bất kỳ sóng Q nào từ V
1
đến V

6
R ≤ 6 mm hoặc ≤ 3 Q (biên độ)

(Theo Wagner GS, Marriott’s Practical Electrocardiography, 10th edition)
II.1.3. Đoạn ST chênh lên dạng vòm:
 Đoạn ST chênh lên tại
điểm J ≥ 1 mm từ V
1
-
V
3
và ≥ 2 mm ở những
CĐ khác.
 Đoạn ST chênh lên phải
ở ít nhất 2 CĐ liên tiếp
nhau.
II.1.4. Sóng T đảo, cân nhọn.
II.2. Những chuyển đạo xuyên tâm đối có:
- R cao.
- ST chênh xuống.
- T(+) cao.
II.3. NMCT không sóng Q bệnh lý:
II.3.1. Dấu hiệu “ cắt cụt R”: R giảm dần biên độ qua các chuyển đạo trước
ngực.
II.3.2. Hình ảnh thiếu máu cơ tim dưới nội mạc lan toả.

II.4.NMCT thành sau: Wagner GS, Marriott’s Practical Electrocardiography,
10
th
.edi

- Xuất hiện Q trong nhát bóp ngoại tâm thu.
- ST – T nguyên phát/ ≥ 2 chuyển đạo liền nhau

II.6. Khi có block nhánh (P): ít gây lầm lẫn.

III. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
III.1.Q
III
/ NMCT thành dưới: với Q
III
do trục điện tim đứng , xoay cùng chiều kim
đồng hồ. Là NMCT nếu:
- Kèm Q/ II, aVF.
- Rộng > 0,03’’.
- R trát đậm.
- Test hít vào sâu: Q không nhỏ đi, không biến mất( ít tin cậy).
Giá trị chẩn đoán NMCT của Q
II
> QaVF > Q
III.
III.2. Q bệnh lý có thể còn gặp trong:
 Sinh lý hoặc tư thế
 Sóng Q “vách” bình thường
 Sóng Q bình thường ở V
1
-V
2
, III và aVF
 Tràn khí màng phổi trái hoặc tim xoay phải
 Tổn thương cơ tim hoặc thâm nhiễm
 Dày thất trái/Block nhánh trái (V1-V3)
 Thay đổi bình thường do tái cực sớm
 Nguyên nhân hiếm gặp:
 Viêm cơ tim
 Chấn thương tim
 Sau shock điện chuyển
nhịp
 Xuất huyết nội sọ
 Hội chứng Brugada
 Tăng K, tăng Ca máu
(V1-V2)
 Thuốc chống loạn nhịp nhóm IC…
III.4. T đảo gặp trong:
 Thay đổi bình thường
 “Juvenile T-wave”
 Tái cực sớm
 TMCB cơ tim/NMCT
 Tai biến mạch máu não
 Tăng gánh thất trái hoặc thất phải
 Thay đổi của sóng T sau cơn nhịp nhanh
 Sóng T đảo lan toả tự phát
 Sóng T thay đổi thứ phát: block nhánh, Wolff-Parkinson-White
 Tác dụng Digital.
 Viêm màng ngoài tim.
 Rối loạn điện giải…
IV. CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ: có khác biệt chút ít về tên gọi định khu giữa các tác giả.

I Bên aVR V

3
: dấu gián tiếp (soi gương) của NMCT sau thực
IV.1. Thành trước: Nhồi máu cơ tim cấp xuyên thành trước vách, biến chứng blốc nhánh phải
IV.2. Thành bên: IV.3. Thành dưới: IV.4. Thành sau(thực):

Nhồi máu cơ tim cấp trong thành sau thực

Nhồi máu cơ tim cũ thành sau có huyết khối & nhồi máu cơ tim cấp trước vách
Thủng vách liên thất sau nhồi máu cơ tim cấp trước vách, kèm nhồi máu cũ thành sau

 ST chênh lên> 0,5mm/ ít nhất V
7-9
( 50% NMCT thành sau thực không có ST chênh
lên / 12 chuyển đạo chuẩn)
 Dấu gián tiếp: V
1
đến V
3

dưới nội mạc, nên quan điểm mới dùng từ NMCT có hay không có sóng Q thay cho từ
NMCT xuyên thành hay dưới nội mạc.
V. DỰ ĐOÁN NHÁNH ĐỘNG MẠCH VÀNH LIÊN QUAN

Chuyển đạo ĐM liên quan
V
1
– V
2
LCA: LAD-nhánh vách
V
3
– V
4
LCA: LAD-nhánh chéo
V
5
– V
6
, I và aVL LCA: LCx
II, III, aVF RCA: PDA
V
4R
(II, III, aVF) RCA: đoạn gần
V
1
– V
3
(ST  nhiều)
LCx hoặc RCA