CHƯƠNG 7
MONITORING TIM, ĐIỆN TÂM ĐỒ, NHẬN BIẾT
NHỊP TIM.
(MONITORING CARDIAQUE,
ELECTROCARDIOGRAPHIE,
RECONNAISSANCE DU RYTHME)

NHỮNG MỤC TIÊU CHÍNH :

Gồm có :
 Các chỉ định của monitoring
 Các kỹ thuật của monitoring điện tâm đồ
 Sự giải thích điện tâm đồ
 Tầm quan trọng của ghi điện tâm đồ
 Các nhịp tim gặp trong ngừng tim
 Làm sao nhận diện những rối loạn khác của nhịp tim
I/ NHẬP ĐỀ

Khi gặp một trường hợp ngừng tim, sự nhận diện nhịp sẽ cho phép xác định
điều trị thích đáng. Do đó phải thực hiện một monitoring tim (monitoring
cardiaque) càng nhanh càng tốt khi ngừng tim.

Vài bệnh nhân có nguy cơ phát triển một loạn nhịp có thể đưa họ đến một
ngừng tim hay những suy thoái nghiêm trọng khác của tình trạng lâm sàng.
Một sự phát hiện sớm và điều trị những loạn nhịp này có thể ngăn ngừa ngừng
tim nơi vài bệnh nhân và ngăn ngừa sự chuyển nặng quan trọng nơi những
bệnh nhân khác. Thí dụ, những bệnh nhân có nguy cơ là những bệnh nhân với
đau ngực, giảm trạng thái tri thức, suy tim, hồi hộp hay choáng. Phải thực hiện

thời sẽ được xác định chủ yếu bởi những tác dụng của loạn nhịp lên bệnh nhân
hơn là bởi tính chất của loạn nhịp. Khi có một loạn nhịp, trước hết phải khám
bệnh nhân, và sau đó giải thích nhịp một cách chính xác chừng nào có thể
được. Phải điều trị bệnh nhân, chứ không phải điện tâm đồ !

II/ NHỮNG KỸ THUẬT MONITORING CỦA ĐIỆN TÂM ĐỒ

A/ NHỮNG MÁY MONITORING TIM

Những máy theo dõi tim (appareil de monitoring cardiaque) cho thấy điện tâm
đồ trên một màn ảnh en temps réel. Tín hiệu (signal) thu được từ các điện cực
dính (électrode adhésive) được đặt trên da của bệnh nhân và được truyền đến
moniteur hoặc nhờ các sợi dây hoặc bằng télémétrie. Phần lớn các moniteur có
những đặc điểm khác, như khả năng in đường điện tâm đồ (tracé ECG) hay tích
trữ các đường khác nhau. Phần lớn các máy mới đây cũng có khả năng chỉ tần
số và có có những bộ phận báo động (alarme), có thể được được lên chương
trình để cho một tín hiệu khi tần số tim ở trên hay dưới những giới hạn được
xác lập trước. Phần lớn có một monitoring đối với những tham số khác ví dụ
như huyết áp, và độ bảo hòa oxy, điều này quan trọng để đánh giá một bệnh
nhân có nguy cơ.

LÀM SAO BUỘC MONITEUR

Các điện cực được gắn vào bệnh nhân bằng cách sử dụng những vị trí được
biểu hiện trên hình. Điều này sẽ cho phép monitoring trong những “ chuyển
đạo ngoại biên được biến đổi ” I, II hay III. Phải đảm bảo rằng da được khô
ráo, không quá ướt (ta có thể dùng một tampon với cồn và/hoặc một compresse
khô để lau) và nên đặt các điện cực trên một bề mặt da tương đối không có
lông, hay phải cạo thật nhiều lông. Tốt hơn là đặt các điện cực trên các bề mặt
xương hơn là trên cơ, nhằm giảm thiểu các giao thoa do các artefact cơ lên tín

ngực phải, nếu chấn thương ngực trái).

2/ Quick-look paddles.

Phần lớn các máy khử rung cho phép rằng đường điện tâm đồ thấy được bởi
các palette được đặt trên thành ngực. Điều này chỉ thuận tiện cho một “ quick
look ” hay một cái nhìn nhanh chóng và nhất thời của nhịp tim. Không nên
ngừng các xoa bóp ngực để dành vài giây đánh giá nhịp. Khi monitoring được
thực hiện bởi các palette, phải giữ chứng để tránh các artefact quá quan trọng
liên kết với các cử động. Sau đó phải thực hiện monitoring bằng cách sử dụng
các điện cực dính (électrode adhésive) và những chuyển đạo cổ điển càng
nhanh càng tốt.

III/ CHẨN ĐOÁN TỪ MỘT MONITOR TIM

Việc nhìn và in từ một monitoring tim chỉ có thể được sử dụng để nhận biết
chứ không phải để phân tích những đoạn ST hay một sự giải thích phức tạp hơn
của điện tâm đồ. Khi một loạn nhịp được phát hiện bởi một moniteur, phải ghi
một tracé của nhịp mỗi khi có thể được.

Nếu một loạn nhịp tồn tại đủ lâu, phải dự kiến một đường điện tâm đồ 12
chuyển đạo. Không thể luôn luôn có thể nhận diện một loạn nhịp trên một
đường điện tâm đồ chỉ với một chuyển đạo duy nhất. Trái tim là một cơ quan 3
chiều (un organe tridimensionnel) và một điện tâm đồ 12 chuyển đạo cho phép
xem xét những tín hiệu điện đến từ tim trong 3 chiều. Đôi khi, những dữ kiện
cho phép nhận diện chính xác một nhịp tim có thể thấy được trên chỉ một hay
hai chuyển đạo của đường điện tâm đồ hoàn toàn và việc xem xét chỉ một
chuyển đạo không cho phép thực hiện điều đó.

Việc ghi điện tâm đồ có thể giúp giải thích nhịp vào lúc đó nhưng cũng hữu ích

Trước hết có một sự dẫn truyền chậm xuyên qua nút nhĩ-thất, tiếp theo sau bởi
một sự dẫn truyền nhanh ở toàn bộ tâm thất bởi các sợi biệt hóa của mô dẫn
truyền (các sợi Purkinje). Bó His mang các sợi này từ nút nhĩ-thất và sau đó
chia thành một nhánh phải và một nhánh trái, các nhánh này sau đó phân bố
trong các tâm thất lần lượt phải và trái. Sự dẫn truyền nhanh xuyên qua các sợi
này cho phép các tâm thất co bóp một cách điều hòa.

Sự khử cực của bó His, của các nhánh của nó và của cơ tâm thất thấy được trên
điện tâm đồ bởi phức hợp QRS. Sự co tâm thất là đáp ứng cơ học đối với kích
thích điện này. Giữa sóng P và phức hợp QRS có một đoạn ngắn đẳng điện,
biểu thị thời hạn dẫn truyền xuyên qua nút nhĩ-thất. Chuỗi bình thường khử cực
tâm nhĩ, tiếp theo bởi sự khử cực tâm thất (sóng P tiếp theo bởi phức hợp QRS)
biểu thị nhịp xoang.

Sóng T, tiếp theo phức hợp QRS, biểu thị sự phục hồi của điện thế nghỉ ở các
tế bào của hệ dẫn truyền (tái khử cục tâm thất).

Xét vì hệ His-Purkinje truyền xung động điện khử cực rất nhanh xuyên qua các
tâm thất, nên phức hợp QRS có thời gian tương đối ngắn (bình thường < 0,12
giây)

Khi một nhánh cửa bó His bị thương tổn hay thoái hóa, sự dẫn truyền nhanh ở
tâm thất liên hệ bị cản trở. Các xung động khử cực bình thường lưu thông nơi
bó His nguyên vẹn cho đến tâm thất liên hệ và sau đó xuyên qua mô cơ tâm
thất chậm hơn nhiều. Trong tình huống bloc nhánh này, sự khử cực hoàn toàn
của hai tâm thất cần một thời hạn dài hơn, điều này làm gia tăng thời gian của
phức hợp QRS ở điện tâm đồ lên quá 0,12 giây bình thường. Một phức hợp
QRS có thời gian gia tăng này được gọi là phức hợp rộng.

V/ LÀM SAO GIẢI THÍCH MỘT ĐƯỜNG NHỊP ĐIỆN TÂM ĐỒ ?

một chuyển đạo của monitoring bị tách ra.

Một hoạt động nhĩ, (thường nhất dưới dạng các sóng P nhưng đôi khi các sóng
rung nhĩ hay các sóng cuồng động nhĩ), có thể tồn tại trong một thời gian ngắn
sau khi xuất hiện một vô tâm thu thất. Điện tâm đồ khi đó cho thấy những sóng
P riêng rẻ không được đi kèm theo bởi một QRS nào cả (vô tâm thu với các
sóng P). Việc nhận biết các sóng P này là quan trọng bởi vì nó có nghĩa là các
tâm thất có thể đáp ứng với pacing và tạo nên một lưu lượng tim trong tình
huống này.

Nếu bệnh nhân không có mạch và nếu một hoạt động điện hiện diện, phải nhìn
xem ta có thể nhìn thấy những phức hợp QRS có thể được nhận biết hay không.
Nếu không có một phức hợp QRS nào và nếu điện tâm đồ cho thấy một hoạt
động nhanh, kỳ lạ và có hình dạng không đều xảy ra với một biên độ và một
tần số có dạng vẻ hoàn toàn không đều, khi đó chẩn đoán có khả năng nhất là
một rung thất. Trong trường hợp rung thất, mọi hoạt động điện được phối hợp
(activité électrique coordonnée) bị mất, và không còn có một co thắt tâm thất
nào hiệu quả và không có một lưu lượng tim nào nữa.

Rung thất đôi khi được xếp loại thành rung thất mắt lớn (FV à grandes mailles)
hay rung thất mắt nhỏ (FV à petites mailles), tùy theo biên độ của các phức
hợp. Nếu có một nghi ngờ không biết đó là một vô tâm thu hay một rung thất
mắt nhỏ, không nên thử khử rung ; trái lại, phải tiếp tục xoa bóp ngực và thông
khí. Một rung thất mắt nhỏ sẽ khó phân biệt với một vô tâm thu, có ít khả năng
có thể đáp ứng với một sốc điện và tạo nên một nhịp với thông máu hiệu quả.
Sự tiếp tục một RCP có chất lượng tốt có thể cải thiện biên độ và tần số của
rung thất và cải thiện những cơ may của một khử rung có hiệu quả về sau, như
thế tạo nên một nhịp với sự thông máu hiệu quả. Cho các sốc điện liên tiếp
trong mục đích khử rung cái điều được nghĩ là một rung thất mắt nhỏ có thể
làm gia tăng các thương tổn cơ tim trực tiếp bởi dòng điện và đồng thời gián

không tương ứng với một con số chính xác các ô vuông lớn. Trong tình huống
này, phải đếm số các ô vuông nhỏ giữa hai phức hợp QRS kế cận và chia 1500
bởi số này.Thí dụ, nếu có 20 ô vuông nhỏ giữa hai phức hợp QRS tiếp theo
nhau, khi đó nhịp là 1500 : 20 = 75/phút.

Một cách khác, ta có thể đếm số các chu kỳ tim trong một thời kỳ giây xác định
và sau đó tính tần số mỗi phút. Thí dụ, nếu 8 chu kỳ tim xảy ra trong 30 ô
vuông lớn (6 giây), hay 4 chu kỳ trong 15 ô vuông lớn (3 giây), khi đó tần số là
80/phút.

3/ Nhịp đều hay không đều ?

Mặc dầu điều này dường như có vẻ dễ dàng giải quyết, nhưng vấn đề có thể
xuất hiện trước những nhịp rất nhanh, bởi vì sự thay đổi từ phức hợp này đến
phức hợp khác đối với một nhịp không đều trở nên ít rõ ràng hơn. Vài nhịp có
thể không đều ở vài nơi nhưng những biến thiên đoạn hồi trong khoảng R-R có
thể làm chúng không đều.

Một sự so sánh chăm chú các khoảng R-R của những phức hợp kế cận ở những
nơi khác nhau của đường ghi điện tâm đồ sẽ cho phép phát hiện một nhịp
không đều. Các compa là rất hữu ích để so sánh các khoảng R-R. Một cách
khác, vị trí của hai điểm y hệt kế cận nhau của chu kỳ tim (như các đỉnh của
các sóng R) có thể được đánh dấu trên một mảnh giấy ; mảnh giấy này sau đó
có thể được xê dịch đến một phần khác của đường điện tâm đồ. Nếu nhịp đều
các điểm mốc sẽ thẳng hàng một cách chính xác đối với mỗi cặp sóng R được
xem xét.

Khi nhịp QRS không đều, phải nhìn xem :
 Phải chăng nó hoàn toàn không đều, và không có một sự đều đặn nào có
thể được nhận biết của khoảng R-R ?

Khi một co có nguồn gốc ở nút xoang nhĩ (noeud sino-auriculaire) hay cơ tâm
thất sau một ngừng nghỉ kéo dài, thí dụ sau một tim nhip nhanh xoang hay sau
một ngừng xoang, khi đó ta nói là co thoát (contraction d’échappement). Điều
này hàm ý rằng ở nút nhĩ-thất hay tâm thất sinh ra co bóp này tác dụng như một
pacemaker de réserve, bởi vì chức vụ bình thường của pacemaker sinusal là
quá chậm hay không có. Các ngoại tâm thu có thể xảy ra một cách riêng rẻ hay
từng cặp (couplets) hay từng bộ ba (triplets). Khi trên 3 phức hợp lạc chỗ xảy
ra kế tiếp nhanh, điều này tạo nên loạn nhịp nhanh (tachyarythmie).

Những đợt của bất cứ loạn nhịp nào xảy ra một cách đoạn hồi, được xen kẽ bởi
những thời kỳ nhịp xoang bình thường, được mô tả như là kịch phát.

Khi các ngoại tâm thu xảy ra một cách luân phiên với các co xoang trong một
thời kỳ nào đó, ta nói là bigéminisme. Ta có thể nói bigéminisme auriculaire
hay ventricualire, tùy theo ngoại tâm thu có gốc tâm nhĩ hay tâm thất.

4/ Phức hợp QRS có bề rộng bình thường hay kéo dài ?

Giới hạn trên đối với thời gian bình thường của phức hợp QRS là 0,12 giây (3 ô
vuông nhỏ). Nếu QRS có một bề rộng dưới mức này, nhịp có nguồn gốc trên
chĩa của các nhánh His và do đó có thể phát xuất từ nút nhĩ thất, tâm nhĩ hay
bất cứ nơi nào ở chỗ nối nhĩ-thất, nhưng không phải ở cơ tim. Nếu thời gian
của QRS là 0,12 giây hay hơn, nhịp có thể phát xuất từ cơ tâm thất hay có thể
đó là một nhịp trên thất với một dẫn truyền bất thường (thí dụ bloc nhánh).

5/ Có một hoạt động nhĩ hay không ?

Sau khi đã xác định nhịp theo tần số, tính đều đặn và bề rộng của phức hợp
QRS, một đường điện tâm đồ kéo dài phải được xem xét tỷ mỉ để phát hiện một
hoạt động nhĩ. Điều này có thể khó khăn hoặc không có thể nhận diện, hoặc bởi

được. Nếu nhịp có nguồn gốc nhĩ (thí dụ một cuồng động nhĩ hay một rung
nhĩ), có thể phát hiện hoạt động nhĩ bằng cách làm chậm nhịp tâm thất đồng
thời ghi điện tâm đồ lý tưởng trong nhiều chuyển đạo. Thí dụ, khi một nhịp
nhanh đều 150/phút do một cuồng động nhĩ với bloc 2/1, có thể không có thể
nhận diện một cách chắc chắn các sóng cuồng động nhĩ. Một sự gia tăng tạm
thời của phong bế nhĩ-thất bằng kích thích phế vị hay bằng tiêm tĩnh mạch trực
tiếp adénosine có thể xác định các sóng cuồng động nhĩ và cho phép nhận diện
nhịp một cách chính xác.

Hình dạng của các sóng P có thể giúp xác định nhịp. Thí dụ, các sóng P xoang
dương trong các các chuyển đạo DII và aVF. Nếu một hoạt động ngược dòng
(rétrograde) của tâm nhĩ xảy ra từ nút nhĩ-thất (nếu đó hoặc là một nhịp nối
hoặc một nhịp thất), các sóng P thường sẽ đảo ngược trong những chuyển đạo
này bởi vì sự khử cục tâm nhĩ theo đường ngược lại với hướng bình thường.

Tần số và tính chất đều đặn của các sóng P (và các sóng cuồng động nhĩ) được
đánh giá theo cùng cách với các phức hợp QRS.

6/ Sự liên hệ giữa hoạt động nhĩ và hoạt động thất ?

Nếu có một khoảng thời gian không đổi giữa mỗi sóng P và phức hợp QRS gần
nhất, có thể rằng sự dẫn truyền giữa tâm nhĩ và tâm thất là nguyên vẹn và rằng
sự khử cục tâm thất được phát khởi bởi sự khử cực của tâm nhĩ. Phải xem xét
một đoạn khá dài của đường điện tâm đồ để đảm bảo rằng những biến thiên
nhỏ của khoảng PR không phải là không được nhận biết. Đôi khi sự dẫn truyền
giữa các tâm nhĩ và tâm thất đảo ngược lại (sự khử cực tâm thất được theo sau
bởi một sự dẫn truyền ngược dòng xuyên qua nút nhĩ-thất và sau đó một khử
cực tâm nhĩ) ; sóng P xuất hiện sau mỗi QRS. Đôi khi khó phân biệt tình huống
này với một đường điện tâm đồ với khoảng PR rất dài.


khi mới liên hệ liên tục thay đổi, điều này gây nên một nhịp QRS không đều ;
khi đó đó là một cuồng động nhĩ với bloc nhĩ thất biến thiên (flutter auriculaire
avec bloc AV variable).

VI/ NHỮNG NHỊP CỦA NGỪNG TIM

Các nhịp liên kết với ngừng tim là :
 Rung thất và vài trường hợp tim nhịp nhanh thất.
 Vô tâm thu thất (asystolie ventriculaire).
 Hoạt động điện vô mạch (PEA : pulseless electrical activity).

Một loạn nhịp chậm cực kỳ (bradycardie extrême) và hiếm hơn một loạn nhịp
nhanh trên thất (tachyarythmie supraventriculaire) rất nhanh cũng có thể gây
nên một sự sụt giảm nghiêm trọng của lưu lượng tim và gây nên ngừng tim.

1/ RUNG THẤT (FIBRILLATION VENTRICULAIRE).

Dạng đặc trưng của rung thất thường dễ nhận biết. Khi một monitoring dường
như cho thấy một rung thất, phải kiểm tra ngay bệnh nhân để xác định xem đó
đúng là một rung thất cần khử rung tức thời hay không, hay đúng hơn là một
dạng gây nên bởi artefacts. Nếu bệnh nhân có mạch thì nhịp không phải là một
rung thất.

Tuy nhiên, hai nhịp bất thường có thể bị lầm lẩn với một rung thất trong vài
trường hợp, bởi vì hai nhịp này gây nên một nhịp nhanh, không đều, có phức
hợp rộng.

Trước hết đó là một tim nhịp nhanh thất đa hình thái (TV polymorphe). Bởi vì
tim nhịp nhanh thất này có thể gây nên ngừng tim, nên điều trị tức thời cũng sẽ
giống với rung thất, và như vậy sự không nhận biết nhịp này tức thời sẽ không

phì đại nghiêm trọng của tâm thất trái, hẹp van động mạch chủ). Một tim nhịp
nhanh thất có thể đột ngột thoái biến thành rung thất. Một tim nhịp nhanh thất
vô mạch được xử trí như rung thất, bằng một khử rung tức thời.

Trước sự hiện diện của một luu lượng tím có hiệu quả, điều trị của tim nhịp
nhanh thất phải theo algorithme điều trị các tim nhip nhanh phức hợp rộng.

Hình thái của các phức hợp QRS có thể đơn hình thái (monomorphe) hay đa
hình thái (polymorphe).Đối với những tim nhịp nhanh thất đơn hình thái (TV
monomorphe), nhịp đều (hay gần như đều). Tần số trong tim nhịp nhanh thất
có thể thay đổi giữa 100 và 300 phút, nhưng hiếm khi vượt quá trị số này. Một
hoạt đông tâm nhĩ thường có thể tiếp tục một cách độc lập với hoạt động tam
thất và việc nhận diện những sóng P, phân ly với những phức hợp QRS, cho
phép nhận diện nhịp như một tim nhịp nhanh thất. Đôi khi những co bóp tâm
nhĩ này có thể được dẫn đến các tâm thất, điều này cho những complexe de
capture hay de fusion. Một complexe de capture sinh ra một phức hợp QRS
dạng bình thường trong một tim nhịp nhanh thất đơn hình thái, nhưng không
làm gián đoạn tim nhịp nhanh thất. Đối với một complexe de fusion, một sóng
khử cực, lan tràn thấp hơn từ nút nhĩ thất, xuất hiện đồng thời với một sóng khử
cực lan tràn từ ổ tâm thất, nguồn gốc của loạn nhịp. Điều này dẫn đến một phức
hợp lai (un complexe hybride) do sự “ fusion ” giữa một phức hợp QRS bình
thường với một phức hợp của tim nhịp nhanh thất đơn hình thái.

Trước sự hiện diện của một bloc nhánh, một tim nhịp nhánh trên thất sẽ có
dạng một tim nhịp nhanh thất phức hợp rộng. Sau một nhồi máu cơ tim, nguồn
gốc của mội tim nhịp nhanh phức hợp rộng sẽ hầu như luôn luôn là một tim
nhịp nhanh thất. Thái độ an toàn nhất là xem mọi tim nhịp nhanh thất phức hợp
rộng xảy ra trong bối cảnh này như là một tim nhịp nhanh thất, trừ phi hay cho
đến khi được chứng tỏ là không phải như thế.


Hoạt động điện vô mạch nói chung có một tiên lượng xấu, chủ yếu khi nó được
liên kết với một nhồi máu cơ tim lan rất rộng. Những tình huống khác có thể là
một huyết khối nghẽn mạch phổi lan rộng (thromboembolie pulmonaire
massive), một tràn khí màng phổi dưới áp lực, một chèn ép tim hay một tình
trạng kiệt máu (exsanguination)

VII/ NHỮNG LOẠN NHỊP ĐƯA ĐẾN NGỪNG TIM

Những loạn nhịp này được xác định tùy theo tần số tim (loạn nhịp chậm, loạn
nhịp nhanh hay loạn nhịp với một tần số bình thường), bởi vì chính tham số
này sẽ xác định điều trị ban đầu. Đối với một bệnh nhân không ổn định, phải
tập trung vào một điều trị ban đầu nhằm ngăn ngừa một sự thoái hóa, hơn là cố
gắng một cach keo dài nhận diện một cách chính xác nhịp.

A/ LOẠN NHỊP CHẬM (BRADYARYTHMIES)

Một tim nhịp chậm (bradycardie) xảy ra khi tần số tâm thất dưới 60/phút. Tim
nhịp chậm cũng có thể là một trạng thái sinh lý nơi những người hết sức khỏe
mạnh hay trong giấc ngủ, hoặc nó có thể do một điều trị bởi beta-bloquant. Một
tim nhịp chậm bệnh lý có thể gây nên bởi một loạn năng của nút xoang
(dysfonction du noeud sinusal) và/hay bởi một sự chậm dẫn truyền (retard de
conduction) hay do một bloc ở nút nhĩ-thất. Vài bệnh nhân có thể cần một sự
tạo nhịp thường trực (pacing permanent) nhờ một pacemaker.

Điều trị cấp cứu phần lớn các tim nhịp chậm là atropine, sự tạo nhịp tim
(pacing cardiaque) hay các thuốc sympatico-mimétiques. Nhu cầu điều trị tùy
thuộc vào những hậu quả huyết động của loạn nhịp tim (điều này hiếm trong
trường hợp các tần số tim 40/phút hoặc hơn) và vào nguy cơ phát triển vô tâm
thu (asystolie), hơn là sự xếp loại chính xác của tim nhịp chậm trên điện tâm
đồ. Một tim nhịp chậm quá mức có thể đi trước ngừng tim nhưng một điều trị

myocardique inférieur), khi sự thiếu máu cục bộ xảy ra nơi mô dẫn truyền. Mặc
dầu một bloc de Wenckebach không có triệu chứng không đòi hởi một điều trị
tức thời nào trong hầu hết các trường hợp, trái lại sự xuất hiện bloc de
Wenckebach chỉ cho thấy nguy cơ một bloc ở mức độ cao hay một vô tâm thu
(asystolie) có thể xảy ra.

b2/ Bloc Mobitz loại II.

Có một khoảng PR không thay đổi nhưng vài sóng P không được không được
theo sau bởi các phức hợp QRS. Điều này có thể xảy ra đột xuất hay được lặp
lại một cách đều đặn. Ví dụ, một bloc nhĩ thất 2/1 hiện diện nếu một sóng P
trên hai không được theo sau bởi một phức hợp QRS. Nếu đó là một sóng P
trên ba bị phong bế, người ta nói đó là bloc nhĩ thất 3/1.

c/ BLOC NHĨ THẤT CẤP 3.

Trong bloc hoàn toàn hay bloc nhĩ thất cấp 3, không có nữa một sự liên hệ nào
giữa các sóng P và các phức hợp QRS ; các khử cực tâm nhĩ và tâm thất xảy ra
một cách độc lập từ hai cơ quan tạo nhịp khác nhau. Ổ của cơ quan tạo nhịp
kích thích các tâm thất sẽ xác định tần số tâm thất. Một cơ quan tạo nhịp nằm
gần nút nhĩ-thất hay bó gần của nhánh His có thể có một tần số 40-50/phút hay
đôi khi hơn. Một ổ tạo nhịp nằm nơi các sợi xa của nhánh His-Purkinje hay của
cơ tâm thất thường sẽ có một tần số 30-40/phút hay ít hơn, và có khả năng hơn
ngừng đột ngột, dẫn đến vô tâm thu (asystolie).

2/ NHỊP THOÁT (RYTHMES D’ECHAPPEMENT).

Nếu nút dẫn nhịp (pacemaker) tim sinh lý bình thường (nút xoang-nhĩ) không
hoạt động nữa hay nếu hoạt động chậm một cách bất bình thường, sự khử cực
tim có thể được khởi đầu từ một nút dẫn nhập cấp dưới (pacemaker subalterne)

cùng của một hồi sinh tỏ ra là một thất bại. Các phức hợp chậm lại một cách
không cưỡng được và thường trở nên dần dần lớn hơn trước khi mọi hoạt động
có thể nhận thấy được biến mất.

B/ LOẠN NHỊP NHANH (TACHYARYTHMIES)

Một tim nhịp nhanh bệnh lý có thể xảy ra từ cơ tâm nhĩ, từ nối nhĩ[*] thất
(jonction AV) hay từ cơ tâm thất. Một tim nhịp nhanh xoang (tachycardie
sinusale) không phải là một loạn nhịp tim và thường biểu hiện một đáp ứng với
một tình trạng sinh lý hay bệnh lý.

1/ LOẠN NHỊP NHANH PHỨC HỢP HẸP (TACHYCARDIES A
COMPLEXES FINS)

Khi một tim nhịp nhanh phát sinh từ các mô nằm trên chĩa của bó His
(bifurcation du faisceau de His), nó được gọi là trên thất (supraventriculaire).
Các phức hợp QRS sẽ hẹp nếu sự khử cực tâm thất xảy ra bình thường, nhưng
sẽ rộng nếu sự dẫn truyền bị chậm lại (ví dụ trong trường hợp bloc nhánh).

Các phức hợp QRS có thể đều nếu chúng được khởi phát bởi một trung tâm
điều nhịp (pacemaker) duy nhất và đơn độc hoặc chúng sẽ không đều khi có
các sóng cuồng động nhĩ (ondes de flutter auriculaire) được truyền một cách
không đều hay khi có các sóng rung nhĩ (ondes de fibrillation auriculaire). Nói
chung, một tim nhịp nhanh phức hợp hẹp (tachycardie à complexes QRS fins)
có một tiên lượng tương đối thuận lợi. Tuy nhiên, nó có thể gây nên suy tim
cấp tính nơi các bệnh nhân bị bệnh tim mãn tính hay nó có thể gây nên một cơn
đau thắt ngực nghiêm trọng nơi những bệnh nhân có suy động mạch vành.

a/ RUNG NHĨ (FIBRILLATION AURICULAIRE)