BIỂU HIỆN ĐIỆN TÂM ĐỒ Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Một số nghiên cứu thực nghiệm trên động vật và quan sát lâm
sàng cho thấy mối liên quan giữa đột quỵ và rối loạn nhịp. Tuy nhiên, các dữ
liệu về tác động của đột quỵ đối với biến đổi điện tâm đồ (ECG) còn rất
hiếm. Mục đích của nghiên cứu này nhằm thăm dò ECG của bệnh nhân đột
quỵ trong 24 giờ đầu nhập viện.
Mục tiêu: Mô tả biểu hiện ECG trong 24g đầu và tìm hiểu mốI liên hệ giữa ECG
vớI kết cục của bệnh
Đối tượng - Phương pháp: đây là nghiên cứu tiền cứu bao gồm 1.297 bệnh
nhân đột quỵ với 980 bệnh nhân nhồi máu não và 321 bệnh nhân xuất huyết
não.
Kết quả: tỷ lệ tử vong khi xuất viện là 18,12%. Bằng phương phân tích hồi
quy đa biến loại trừ các yếu tố gây nhiễu, nguy cơ tử vong ở bệnh nhân có
ECG bất thường gấp 2,1 lần và rung nhĩ là 2,34 lần (P có mức ý nghĩa thống
kê < 0.001).
Kết luận: nghiên cứu này gợi ý cần theo dõi ECG bệnh nhân đột quỵ > 50
tuổi.
Từ khóa: ĐQ: đột quỵ; NMN: nhồi máu não; XHN: xuất huyết não; ECG:
điện tâm đồ; BN: bệnh nhân; DTT: dầy thất trái; RN: rung nhĩ; NTT: ngoại
tâm thu; TMCT: thiếu máu cơ tim; NMCT: nhồi máu cơ tim, BLN: block
nhánh.
ABSTRACT
Background: Experimental and observational research have shown that the
relationship between dysrythmia and stroke. However, there is little data on
the efficacy of stroke versus variant electrocardiograme (ECG). The purpose
of this study was to investigate ECG of stroke patients within 24 hours on
admission.
Objective: Description of ECG manifestation in the first 24 hours and

tâm đồ trên bệnh nhân đột quỵ vẫn còn cần thiết cho việc tiên lượng tim
mạch cũng như cải thiện tử vong cho bệnh nhân. Ở Việt Nam báo cáo thay
đổi ECG trên bệnh nhân đột quỵ còn khiêm tốn. Năm 1988, Huỳnh Kim
Phượng với “Bước đầu nghiên cứu biến đổi điện tâm đồ của bệnh nhân
TBMMN” thực hiện tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy với 30 bệnh
nhân xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện và nhồi máu não
(5)
. Nghiên cứu
chủ yếu xem xét sự thay đổi của ST, sóng T và sóng u. Từ đấy đến nay
chúng tôi chưa ghi nhận được một báo cáo nào đề cập đến lãnh vực này.
Ngoại trừ báo cáo của Bùi Lan Vi khảo sát tần suất các yếu tố nguy cơ: rung
nhĩ, dầy thất trái, thiếu máu cơ tim trên bệnh nhân đột quỵ và báo cáo của
Viện tim mạch trung ương về tần suất rung nhĩ và suy tim trên bệnh nhân
đột quỵ. Với một mong muốn xem xét, đánh giá những biểu hiện và ảnh
hưởng của biến đổi điện tâm đồ trên bệnh nhân đột quỵ có giá trị tiên lượng
như thế nào đến khả năng sống còn sau đột quỵ, chúng tôi thực hiện nghiên
cứu này.
Mục tiêu
Mô tả biểu hiện ECG trong 24 giờ đầu BN ĐQ nhập viện và tìm hiểu mối
liên quan giữa ECG với kết cục của bệnh.
Mục tiêu chuyên biệt:
- Xác định tần suất ECG: bất thường, DTT, TMCT, RN, NTT, BLN trên BN
ĐQ.
- Tìm mối liên quan giửa biểu hiện ECG với phân loại, vị trí san thương và
kết cục ĐQ.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
Thiết kế nghiên cứu
Tiền cứu, cắt ngang phân tích thực hiện trong 18 tháng từ tháng 08 năm
2005 đến tháng 01 năm 2007 tại BV Đa Khoa Đồng Tháp.
Đối tượng nghiên cứu

Phân tích thống kê
Nhập số liệu và phân tích bằng phần mềm Stata 8.0. Dân số nghiên cứu được
mô tả bằng các số trung bình và độ lệch chuẩn đối với các biến định lượng
có phân phối chuẩn, bằng trung
vị nếu đó là phân phối không chuẩn. Các biến định tính được mô tả bằng các
tần số và tần suất. Để tìm mối tương quan giữa biểu hiện trên ECG với vị trí,
bản chất sang thương, cũng như kết cục ĐQ, chúng tôi thực hiện thống kê
hồi quy logistic. Với phương pháp phân tích đa biến chúng tôi sẽ loại trừ các
yếu tố gây nhiễu kinh điển như tuổi, giới và tiền sử bệnh tim mạch (P<
0.001: ý nghĩa thống kê).
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Tất cả gồm 1.297 BN, nhỏ nhất 18 tuổi và lớn nhất là 103 tuổi gồm 980 cas
NMN, 321 cas XHN với 4 cas vừa có NMN vừa có XHN. Trong đó có 28
cas (2,56%) ĐQ trong khi đang điều trị tại BV vì bệnh khác, chủ yếu bệnh
tim mạch.
Đặc điểm dân số học, yếu tố nguy cơ, lâm sàng, hình ảnh học
Bảng 1: Các yếu tố nguy cơ của BN ĐQ:
Yếu tố nguy cơ

BN (tỷ lệ%)
B
ản thân từng
ĐQ
NMN 142
(51,63)
XHN 19 (6,91)
Không rõ 114
(41,45)
275 (21,2)
Cha,m

ũ/ ECG

Rung nhĩ
Suy tim
106 (8,17)
65(5,01)
35(2,7)
50(3,86)
Tuổi trung bình của BN là 66,67± 13,09 (nam: 716 BN, tuổi trung bình là
65,16 ± 12,99 và nữ: 581 BN, tuổi trung bình 68,49 ± 12,99). BN ĐQ lần
đầu là 944 người (72,78%). Số người trước ĐQ phải sống phụ thuộc vào
người khác là 172 (13,12%). Các yếu tố nguy cơ được khảo sát trên BN: hút
thuốc lá, uống rượu, tập thể dục và bệnh nội khoa đi kèm: đái tháo đường
(ĐTĐ), suy tim, RN, NMCT, tiền sử và các dạng ĐQ có trước, tiền sử gia
đình có người bị ĐQ (bảng 1). Các trường hợp ĐTĐ không biết trước nhưng
lần nhập viện này có đường huyết tăng cao và HbA
1
C >7 g/l được tính như
ĐTĐ mới phát hiện. Tiền sử NMCT củ hầu hết được chẩn đoán dựa trên
biểu hiện của ECG thực hiện lúc nhập viện. Như vậy mẫu nghiên cứu này có
đặc điểm tương tự các nghiên cứu khảo sát mối tương quan về ĐQ với các
rối loạn nhịp, đặc biệt là rung nhĩ
(4,6,8,14)
và bệnh tim
(1,2)
. BN được lấy sinh
hiệu, đánh giá điểm Glasgow lúc nhập viện và sau 24 giờ, 48 giờ với trị số
cao nhất trong những lần theo dõi. Riêng điểm NIHSS được đánh giá lúc
nhập viện, 24 giờ sau và khi BN xuất viện cùng với điểm Rankin biến đổi.
Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính cho thấy tổn thương (TT) bán cầu trái chiếm

0,1%
NMN:979(75,48) Bán c
ầu
764(77,87); Trái (51,17) PL TOAST
Hai bên
Watershed
Hố sau
Trán
Chẩm
28 (2,85)
15 (1,53)
91(8,28); tiểu não(9,89)
28 (2,86); Trái (53,57)
56 (5,7); Trái (58,93)
NMNĐML

NMNĐMN

Huyết khối
NN khác

KPL
15,69%
60,44%
18,14%
1,73%
4%
Bảng3: Biểu hiện ECG 24 giờ đầu sau ĐQ:
ECG


gấp đôi so với nghiên cứu của chúng tôi
(3)
. Công bố của hiệp hội tim mạch
Hoa Kỳ năm 2005 thì tỷ lệ NMCT cấp trong ĐQ là 1,6% cũng gần tương
đương với nghiên cứu này
(7)
. Một nghiên cứu mới nhất cho thấy tỷ lệ người
da trắng trên 85 tuổi khi ĐQ có 32% BN có biểu hiện RN trên ECG
(13)
và tỷ
lệ này là 18% (cao hơn nghiên cứu này) với BN ĐQ trên 18 tuổi giống kiểu
mẫu nghiên cứu của chúng tôi
(8)
. BN NMN của chúng tôi có tỷ lệ RN, Block
nhánh, TMCT và NTT cao hơn BN XHN còn nghiên cứu về thay đổi QTc
kéo dài của BS Phượng thì gặp trong XH nhiều hơn NM
(5)
. Thời gian điều trị
trung bình của BN chúng tôi là 13 ngày với 31,77% BN xuất viện sống
không cần trợ giúp và 10,72% BN sống hoàn toàn phụ thuộc. BN tử vong
(TV) là 18,12% (tính cả 6 cas chuyển viện), trong đó 14 BN chết vì bệnh lý
tim mạch chiếm 1,08% BN ĐQ và 6,03% tổng số BN ĐQ đã chết. Kết quả
điều trị này cũng không khác các báo cáo gần đây nhưng so với các đơn vị
đột quỵ thì tỷ lệ TV còn cao.
Mối liên quan giữa biểu hiện ECG với phân loại, vị trí sang thương và
kết cục ĐQ
Mối liên quan giữa biểu hiện ECG với phân loại ĐQ
Bảng 4: Mối tương quan giữa PL Bamford và biểu hiện ECG 24 giờ đầu NV
ECG Bất thường*


62 (21,53)
(0,33)
34 (25,19)
15 (26,78)
(0,34)
26 (6,53)
25 (8,68)
(0,07)
18 (4,52)
14 (4,86)
(0,05)
26 (6,53)
20 (6,94)
(0,06)
LACS
243 (61,06)
178 (61,8)
(1,56)
76 (22,16)
62 (21,52)
(0,28)
84 (24,49)
71 (23,83)
(0,32)
8 (2,33)
8 (2,68)
(0,02)
8 (2,33)
8 (2,68)
(0.02)

1,07
20,91
28,43
0,12
0,87
0,53
0,04
P ĐQ
0,002 0.016 0,247 O,003 0,72 0,46
ECG Bất thường*

DTT* TMCT RN NTT BLN
NMN
0,002 0.072 0,3 <0.001 0,35 0,85
*: có những giá trị biệt lệ chúng tôi không đưa vào phân tích: 1 cas NTT và
1 cas ECG bình thường nằm trong nhóm KPL.
Chúng tôi thực hiện kiểm định tính khuynh hướng ảnh hưởng của HC ĐQ
với biểu hiện ECG trong 24 giờ đầu nhập viện ở BN ĐQ nói chung và NMN
nói riêng và OR của mỗi biểu hiện ECG bất thường với kết quả thu được
trong bảng 4. Xem xét giá trị chi bình phương và P của kiểm định chung,
chúng tôi nhận thấy ECG bất thường và RN trong 24 giờ đầu nhập viện có
mối tương quan có ý nghĩa với phân loại của Bamford. Từ kết quả này,
chúng tôi tính OR cho từng nhóm PL ĐQ bằng cách tính tỷ số giữa 2 số
chênh. Mối tương quan giữa bất thường ECG và phân loại Bamford thể hiện
trong bảng 5.
Bảng 5: Nguy cơ ECG bất thường với PL Bamford
ECG OR c
ủa
TACS
OR c

tử không do ĐQ.
Mối liên quan giữa biểu hiện ECG với vị trí sang thương
Nhồi máu não
Chúng tôi cũng tính được chỉ số chi bình phương và mức giá trị của p đều
không có ý nghĩa giữa biểu hiện ECG bất thường với vị trí ổ NMN (bảng 6).
Bảng 6: Số chênh (Odds) giữa biểu hiện ECG bất thường và vị trí san
thương.
Vị
trí/ECG
Bất
thường

DTTTMCTRN

NTTBLN
MCA T 1,47 0,27

0,45 0,1 0,05

0,07

MCA P 1,42 0,3 0,38 0,070,04

0.08

Hai bên 2,05 0,33

0,33 0,080,04

0,17

0,17 * * *
Trán P 1,1 0,18

0,29 * 0,08

*
Chẩm T 2 0,27

0,32 0,06* 0,1
Chẩm P 1,1 0,35

0,18 0,15* 0,09

MCA: động mạch não giữa. *: giá trị biệt lệ. RN không có trong NMN
watershed, tiểu não và vùng trán. NTT không có trong NMN trán T và chẩm.
Block nhánh không có trong NMN watershed và vùng trán.
Từ đây chúng tôi tính được nguy cơ (OR):
1. Nguy cơ ECG bất thường của NMN vùng MCA P cao hơn thân não là 2;
NMN hai bên thì cao hơn NMN Watershed là 2,59; NMN tiểu não lần lượt
với trán P và chẩm P; trán T; chẩm T là 5,45; 4; 3.
2. Nguy cơ DTT của NMN hai bên; trán T; chẩm P cao hơn NMN thân não
lần lượt là 2,2; 2,4 và 2,3.
3. Nguy cơ TMCT của NMN vùng MCA T cao hơn thân não; tiểu não và
trán T; chẩm T lần lượt là 2,14; 2,65; 2,5; của NMN vùng MCA P cao hơn
NMN tiểu não và trán T; chẩm P lần lượt là 2,23; 2,1.
4. Nguy cơ RN của NMN thân não cao hơn NMN vùng MCA P, NMN hai
bên và chẩm T lần lượt là 2,43; 2,13; 2,83.
5. Nguy cơ NTT của NMN tiểu não so với NMN vùng MCA T; MCA P;
trán P; thân não và hai bên lần lượt là 3,4; 4,25;2,13;2,8 và 4,25.
6. Nguy cơ Block nhánh của NMN MCA P gấp 2 lần NMN tiểu não; NMN


& p

Bất
thường

1,73

1,39

4 0,75 2,38 4,5
0,02;
0,88

DTT 0,61

0,42

0,41 0,02 0,15 0,17

2,27;
0,13

TMCT

0,38

0,42

0,88 0,17 0,5 0,57

không có RN, BLN. XHN rải rác không có ECG bất thường.
Từ cơ sở này chúng tôi có được nguy cơ OR:
1. XHN thùy T: ECG bất thường so với hạch nền T (HNT), hạch nền P
(HNP), thùy P lần lượt là 2,31; 2,88 và 5,33. TMCT 2,32; 2,1 và 5,18 lần so
với XHN HNT, HNP P và thùy P. XHN thùy P: có NTT cao gấp 4,25 lần so
với XHN HNT và thân não; 8,5 lần so với XHN HN P.
2. Hạch nền T: có DTTso với thùy P, thân não và tiểu não là 30,5; 4,07 và
3,59 lần. NTT 2 lần so với HNP. HN P: có DTT so với thùy P, thân não, tiểu
não là 21; 2,8 và 2,47.
3. Tiểu não: ECG bất thường 2,6; 3,24 và 6 lần so với XHN HN T, HN P,
thùy P. NTT 2,5; 5 và 2,5 lần so với HN T, HN P và thân não.
4. Thân não: TMCT gấp 2,94 lần XHN thùy P.
Điều này khẳng định rằng XHN hạch nền chủ yếu do THA lâu ngày có biểu
hiện DTT trên ECG. TMCT chủ yếu có XHN thùy T và NTT trong XHN
thùy P và tiểu não.
Tóm lại: Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy đối với mỗi loại ĐQ:
NMN hay XHN sẽ có biểu hiện ECG: bất thường, DTT, TMCT, NTT, RN,
BLN khác nhau. Trong khi đó, nếu chỉ xem xét QTc trong nghiên cứu của
Huỳnh Kim Phượng thì giữa 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê
(3)
.
Mối liên quan giữa NMCT cấp với loại ĐQ
Trong nghiên cứu này có 3 cas XHN và 12 cas NMN có NMCT cấp. Tỷ lệ
NMCT cấp ở bệnh nhân NMN so với XHN là gấp 4 lần.
Mối liên quan giữa biểu hiện ECG với tiên lượng tử vong của đột quỵ:
Bảng 8: Mối tương quan giữa nguy cơ tử vong và ECG bất thường.
ECG

Bất
thường


3,79
,57-
2,53

,5-
1,74

Chúng tôi thực hiện phương pháp hồi quy logistic để xác định OR giữa nguy
cơ tử vong ở bệnh nhân ĐQ với biểu hiện ECG bất thường trong bảng 8.
Theo phân tích trên thì BN có ECG bất thường và RN thì nguy cơ tử vong sẽ
cao hơn. Điều này cũng tìm thấy trong báo cáo của D’ Olhaberriague L,
Kimura K và Lamassa M
(4,6,8)
với mẫu nghiên cứu nhiều hơn 10 lần và khảo
sát tại nhiều quốc gia ở Châu Au và xem xét đến điều trị kháng đông (8,4%)
mà ở BN chúng tôi hầu hết chưa được điều trị dù có được chẩn đoán RN từ
trước. Tiếp theo, bằng cách khử các yếu tố gây nhiễu kinh điển về tiên lượng
tử vong ở BN ĐQ như giới, tiền sử suy tim, RN và NMCT củ chúng tôi nhận
thấy cũng chỉ có ECG bất thường và RN là có ý nghĩa thống kê (bảng 9).
Bảng 9: Mối tương quan ECG bất thường với tiên lượng TV sau khi hiệu
chỉnh các YTNC kinh điển
Hi
ệu chỉnh
theo
ECG b
ất
thường
RN
Giới

tương quan giữa biểu hiện ECG với TV theo từng nhóm tuổi thể hiện trong
tỷ số số chênh của bảng 10:
Bảng 10: Nguy cơ TV (OR) của biểu hiện ECG bất thường theo nhóm tuổi
ECG Bất
thường

DTT

RN NTT BLN

< 41
tuổi
2,16
51-
60
t
2,32 2,25 3,38
61-
70
3,74 2,25 3,42
t
71-
80
t
2,39
Như vậy cần lưu ý theo dõi BN ĐQ lứa tuổi từ 51 đến 70 tuổi có biểu hiện
ECG: bất thường, DTT, RN và ở BN ĐQ tuổi từ 61- 70 có biểu hiện NTT.
Trong nghiên cứu báo cáo gần đây nhất của Siu CW (năm 2007) thì cần lưu
ý BN trên 65 tuổi và có RN thoáng qua khi NMCT cấp thì khả năng ĐQ TM
và tử vong trong tương lai là rất cao (10,2% so với 1,8%) sau khi hồi cứu