Bộ giáo dục và đào tạo

Bộ QUốC PHòNG

HọC VIệN QUÂN Y

-----------------------------

NGUYễN Đức long

NGHIấN CU RI LON NHP TIM V BIN THIấN
NHP TIM BNH NHN T QU NO
BNG HOLTER IN TM

Chuyên ngành : Nội Tim mạch
Mó s

: 62.72.01.41

tóm tắt luận án tiến sỹ y học


Hµ Néi - 2015


Công trình đợc hoàn thành tại
Học viện Quân Y
Ngời hớng dẫn khoa học:
1. GS. TS. Nguyễn Đức Công
2. Gs.ts. Nguyễn Văn Thông


Rối loạn nhịp tim là hiện tượng thường gặp và có vai trò quan trọng
trong bệnh lý đột quỵ não. Rối loạn nhịp tim vừa là nguyên nhân, vừa
là hậu quả của đột quỵ não. Các rối loạn nhịp tim có ảnh hưởng trực
tiếp đến quá trình điều trị và tiên lượng đột quỵ não. Rung nhĩ và các
loạn nhịp tim khác là yếu tố nguy cơ quan trọng trong đột quỵ vì nó
liên quan đến sự hình thành huyết khối trong buồng tim. Nhiều rối
loạn nhịp nghiêm trọng như nhịp nhanh thất, rung thất, xoắn đỉnh ảnh
hưởng trực tiếp đến tính mạng của bệnh nhân. Việc xác định chính
xác nguyên nhân gây đột quỵ, trong đó có nguyên nhân do rối loạn
nhịp tim là điều rất cần thiết vì có liên quan chặt chẽ với quá trình
điều trị trong đợt cấp tính cũng như dự phòng tái phát.
Đột quỵ ở cả hai bên bán cầu não đều gây biến đổi nghiêm trọng
thăng bằng hệ thần kinh tự động, từ đó gây ra các rối loạn nhịp tim
nghiêm trọng, và có thể gây đột tử. Sự giảm hoạt tính thần kinh phó
giao cảm có thể dẫn tới sự gia tăng thứ phát hoạt động thần kinh giao
cảm. Hiện tượng mất thăng bằng hệ thần kinh tự chủ có thể đánh giá
qua sự thay đổi các chỉ số biến thiên nhịp tim.
Holter điện tim 24 giờ là một kỹ thuật không xâm lấn theo dõi
điện tim liên tục cho bệnh nhân nhằm phát hiện các bất thường về rối
loạn nhịp, về bệnh mạch vành, biến thiến thiên nhịp tim…Hiện nay,
Holter điện tim đã được ứng dụng vào các nghiên cứu rối loạn nhịp,
biến thiên nhịp tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, thay đổi của khoảng


2
QT ở các bệnh nhân tim mạch và nhiều chuyên khoa khác như nội
tiết, thận học, dược học lâm sàng… Trong lĩnh vực đột quỵ não, đã
có một số nghiên cứu về rối loạn nhịp tim và biến thiên nhịp tim, tuy
nhiên chưa có nhiều nghiên cứu như trong các lĩnh vực khác, đặc biệt
là các nghiên cứu về biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân đột quỵ não. Do

TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ ĐỘT QUỴ
1.1.1. Khái niệm đột quỵ não
Theo Tổ chức Y tế thế giới năm 1989, đột quỵ não là sự xảy ra
đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh, thường là khu trú hơn là
lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc gây tử vong trong vòng 24 giờ. Các
khám xét loại trừ nguyên nhân do chấn thương sọ não.
Khái niệm đột quỵ này loại trừ xuất huyết não, nhồi máu não do
nhiễm khuẩn, u não, ung thư não...
1.1.2. Phân loại đột quỵ não
1.1.2.1. Nhồi máu não
- Huyết khối động mạch não.
- Tắc mạch não.
- Nhồi máu não ổ khuyết.
1.1.2.2. Xuất huyết não
- Chảy máu trong nhu mô não.
- Chảy máu não – tràn máu não thất thứ phát.
- Chảy máu não thất nguyên phát.
- Chảy máu dưới nhện.
- Chảy máu sau nhồi máu.
1.2. RỐI LOẠN NHỊP TIM Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NÃO
1.2.1. Cơ sở giải phẫu, sinh lý, điện học hệ thống dẫn truyền tim
1.2.1.1. Giải phẫu hệ thống dẫn truyền tim
Hệ thống dẫn truyền trong tim gồm nút xoang, đường liên nút, nút
nhĩ thất và mạng Purkinje.
1.2.1.2. Sinh lý học tế bào cơ tim
Sợi cơ tim có 3 đặc tính: tính tự động, tính dẫn truyền, tính trơ và
tính chịu kích thích.
1.2.1.3. Cơ chế rối loạn nhịp tim
Gồm 3 nhóm cơ chế: những rối loạn hình thành xung động, những

Đột quỵ nhồi máu não và rung nhĩ có liên quan mật thiết với nhau.
Biến chứng hay gặp nhất của rung nhĩ là đột quỵ. Tỷ lệ đột quỵ
không rõ nguyên nhân hiện còn rất cao (60-70%), đòi hỏi phải tích
cực hơn trong việc phát hiện và điều trị rung nhĩ để giảm tỷ lệ đột
quỵ không rõ nguyên nhân.
Một vấn đề quan trọng đối với điều trị và dự phòng đột quỵ não
là việc phát hiện rung nhĩ cơn. Tỷ lệ rung nhĩ cơn trong các nghiên


5
cứu trên thế giới từ 5 - 20%. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh: tỷ
lệ tái phát đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ cơn cao tương đương với
bệnh nhân rung nhĩ liên tục. Các tác giả đã nêu bật vai trò của
Holter điện tim 24 giờ trong phát hiện rung nhĩ cơn.
1.3. BIẾN THIÊN NHỊP TIM Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NÃO
1.3.1. Vai trò hệ thần kinh tự chủ trong điều hòa tim mạch
1.3.1.1. Khái niệm và cơ chế hoạt động của hệ thần kinh tự chủ
Hệ thần kinh tự chủ (TKTC) là hệ thần kinh trung ương kiểm soát
chức năng của các tạng. Hệ TKTC tham gia điều chỉnh các cơ quan
tuần hoàn, hô hấp, tiêu hoá, tiết niệu.. làm thay đổi nhịp tim, huyết áp
động mạch, sự co thắt và bài tiết của ống tiêu hoá, sự co cơ bàng
quang, tiết mồ hôi và nhiều hoạt động khác. Đặc điểm nổi bật nhất
của hệ TKTC là có khả năng làm thay đổi hoạt động của các tạng một
cách nhanh chóng và mạnh mẽ.
1.3.2. Thần kinh tự chủ ở bệnh nhân đột quỵ não
Bệnh TKTC ở bệnh nhân đột quỵ não có liên quan mật thiết với
yếu tố nguy cơ gây đột quỵ, nguyên nhân gây đột quỵ, mức độ trầm
trọng của bệnh, hiệu quả điều trị, các biến chứng và di chứng của đột
quỵ. Ở bệnh nhân đột quỵ não có sự mất thăng bằng nghiêm trọng
hoạt tính giao cảm và phó giao cảm, cụ thể là tăng hoạt tính giao

2.1.1. Nhóm bệnh nhân đột quỵ não
2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
* Bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ não theo tiêu chuẩn của
WHO
Theo Tổ chức Y tế thế giới năm 1989, đột quỵ não là sự xảy ra
đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh, thường là khu trú hơn là
lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc gây tử vong trong vòng 24 giờ. Các
khám xét loại trừ nguyên nhân do chấn thương sọ não.
2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Không tự nguyện và hợp tác đầy đủ trong nghiên cứu.
- Trong tình trạng có sốt cao, rối loạn thân nhiệt.
- Đang dùng các thuốc ảnh hưởng đến biến thiên nhịp tim, thay đổi
khoảng QT như: digitalis, các thuốc chống loạn nhịp ...
- Bệnh nhân có kết quả Holter điện tim có nhiều nhiễu (artifact).
- Được chẩn đoán có rung nhĩ trên lâm sàng và điện tim thường quy.
* Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm phân tích BTNT:
- Suy nút xoang; rung nhĩ.
2.1.2. Nhóm chứng
2.1.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Các đối tượng hoàn toàn tự nguyện tham gia nghiên cứu.


7
- Không có tiền sử bệnh lý tim mạch, tăng huyết áp, đột quỵ,
đái đường, loét.
- Khám lâm sàng không phát hiện các bệnh lý tim mạch như đột
quỵ não, tăng huyết áp, bệnh mạch vành, suy tim, bệnh lý van tim, đái
tháo đường, loét.
- Kết quả cận lâm sàng: công thức máu, sinh hóa máu, điện
tim đồ thường quy, siêu âm tim không phát hiện các bệnh lý tim

sàng của đột quỵ não và bệnh lý tim mạch.
2.2.1.2. Các chỉ tiêu xét nghiệm
- Huyết học: Công thức máu, máu lắng.
- Sinh hoá: Ure, glucose, creatinin, A. Uric, điện giải đồ,
cholesterol toàn phần, triglycerit, HDL- C, LDL- C.
- Xét nghiệm nước tiểu 10 thông số.
- Điện tâm đồ 12 chuyển đạo.
- Xquang tim phổi thẳng.
- Chụp CT scanner sọ não; chụp cộng hưởng từ não - mạch não.
- Siêu âm tim.
2.2.1.3. Ghi Holter điện tim 24 giờ
Được thực hiện trên tất cả 212 đối tượng nghiên cứu. Nhóm bệnh
được ghi 1 lần trong vòng 7 ngày đầu.
* Phương tiện nghiên cứu
Hệ thống máy ghi và phân tích kết quả ký hiệu Chroma của tập
đoàn ScottCare - Hoa Kỳ.

Ảnh 2.1. Hệ thống ghi và phân tích kết quả Holter hiệu Chroma
của tập đoàn ScottCare - Hoa Kỳ
* Cách nhận định kết quả: do Bác sỹ chuyên khoa Tim mạch thực hiện


9
- Dữ liệu trong card ghi sau khi kết nối vào máy tính và qua hệ
thống phần mềm sẽ được thu nhập vào máy tính.
- Phân tích dữ liệu ghi trên card dựa trên chương trình phân tích tự
động đã cài sẵn trong máy vi tính.
- Chuẩn hoá các dữ liệu về rối loạn nhịp và loại bỏ các yếu tố nhiễu.
- Phần mềm sẽ tự động phân tích lại dữ liệu sau khi đã khử nhiễu.
* Các thông số trên Holter điện tim

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
3.1.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1. Một số đặc điểm của nhóm bệnh và nhóm chứng
Nhóm
Nhóm
ĐQN
Thông số
chứng
P
(n = 162)
(n = 50)
Tuổi (năm)
63,7 ± 12,0
61,1 ± 11,5
> 0,05
Nam
119 (73,5)
35 (70)
Giới (n,%)
> 0,05
Nữ
43 (26,5)
15 (30)
Nhịp tim (lần/phút)
82,3 ± 14,8
75,3 ± 9,0
< 0,001
HATT (mmHg)
147,8 ± 25,3 126,7 ± 10,8 < 0,001

4,1 15 13,3 > 0,05
Thân não
4
8,2
6
5,3 > 0,05
Các vị trí khác
9 18,4 25 22,1 > 0,05
Nhận xét: vị trí tổn thương gặp nhiều nhất trên phim chụp CT –
MRI ở nhóm XHN là vùng đồi thị (32,7%), ở nhóm NMN là vùng
bao trong, nhân xám trung ương (41,6%).


11
3.2. RỐI LOẠN NHỊP TIM VÀ BIẾN THIÊN NHỊP TIM Ở
BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NÃO
3.2.1. Rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân đột quỵ não
3.2.1.1. Một số thông số về rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân đột quỵ não
Bảng 3.10. Một số thông số về rối loạn nhịp tim ở nhóm đột quỵ não
và nhóm chứng
Nhóm
ĐQN
Nhóm chứng
P
Thông số
(n=162)
(n=50)
Có rối loạn nhịp tim (n,%) 143 (88,3)
33 (66,0)
< 0,01

P
Thông số
(n=66)
(n=85)
Có rối loạn nhịp tim (n,%)
63 (95,5)
69 (81,2)

9 (90,0)
125(87,4)
>0,05
Lown độ 3-5
8 (80,0)
63 (44,1)


Có ĐTĐ
Không có ĐTĐ
P
Thông số
(n=16)
(n=118)
Giảm Ln SDNN (n,%)
10 (62,5)
59 (50,0)
>0,05
Giảm Ln SDANN (n,%)
6 (37,5)
43 (36,4)
>0,05
Giảm Ln SDNNi (n,%)
11 (68,8)
46 (39,0)
0,05
Giảm Ln VLF (n,%)
1 (6,2)
11 (9,3)
>0,05
Tăng Ln LF (n,%)
6 (37,5)
26 (22,0)

22,2 ± 2,0
22,7 ± 2,2
>0,05
THA (n,%)
98 (71,5)
14 (56,0)
>0,05
Rối loạn ý thức (n,%)
63 (46,0)
8 (32,0)
>0,05
Liệt nửa người (n,%)
119 (86,9)
24 (96,0)
>0,05
Điểm NIHHS
8,0 ± 6,1
4,4 ± 3,9
0,05
Nhận xét: Ở nhóm bệnh nhân có RLN trên thất, tuổi trung bình,
điểm NIHSS cao hơn nhóm bệnh nhân không RLN trên thất
(p
7,4 ± 6,1
>0,05
Glucose máu (mmol/l)
7,7 ± 3,1
6,7 ± 2,6
>0,05
Cholesterol máu (mmol/l)
5,4 ± 1,0
5,2 ± 1,1
>0,05
PĐTT (n,%)
11 (44,0)
54 (47,4)
>0,05
Nhận xét: Ở nhóm bệnh nhân có rung nhĩ, tuổi trung bình và tỷ
lệ liệt nửa người cao hơn so với nhóm bệnh nhân không có rung
nhĩ (p < 0,05).
3.3.2. Đánh giá nguy cơ rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân đột quỵ não
3.3.2.1. Nguy cơ rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân so với nhóm chứng
Bảng 3.38. Nguy cơ rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân so với nhóm chứng
Nhóm nghiên cứu Nhóm
Nhóm
bệnh
chứng
OR 95%
p
n
%
n
%

61 92,4 66 77,6 3,51 1,24 –
viện ở bệnh nhân XHN là 147,8 ± 25,3 và 85,4 ± 13,0, cao hơn bệnh
nhân NMN (p < 0,001).
Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ và một số đặc điểm của bệnh nhân
đột quỵ nhận thấy 112 bệnh nhân (69,1%) có THA, 34 (21,0%) bệnh
nhân có tiền sử đột quỵ và TIA. Tỷ lệ bệnh nhân có ĐTĐ là 13,0%.
Trong nghiên cứu của Dangayach N.S. (2011), 54,1% bệnh nhân có
THA, 12,5% bệnh nhân có tiền sử đột quỵ và TIA.
Các triệu chứng lâm sàng hay gặp là liệt nửa người (88,3%), liệt thần
kinh sọ não (61,1%), đau đầu (74,1%), chóng mặt (47,5%). Rối loạn ý
thức gặp ở 43,8% bệnh nhân. Điểm NIHSS trong nghiên cứu của
chúng tôi là 7,4 ± 5,9. Điểm NIHSS trong nghiên cứu của chúng tôi
cao hơn trong nghiên cứu của Kallmunzer B. (2012) với điểm NIHSS
trung bình là 3,0.
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Kết quả chụp phim CT – MRI cho thấy vị trí tổn thương gặp
nhiều nhất trên phim chụp CT – MRI ở nhóm XHN là vùng đồi thị
(33,3%), ở nhóm NMN là vùng bao trong, nhân xám trung ương
(44,8%). Có 10 bệnh nhân (6,17%) tổn thương vùng thân não. Furio


17
C. (2004) nghiên cứu 103 bệnh nhân đột quỵ não thấy vị trí tổn
thương bán cầu phải là 47,6%, tổn thương bán cầu trái là 52,4%.
Tiến hành siêu âm tim ở 162 bệnh nhân và 50 người ở nhóm
chứng, kết quả cho thấy tỷ lệ phì đại thất trái ở nhóm bệnh khá cao
46,8%, cao hơn nhóm chứng (p
Oppenheimer S.M. (1992) nhận thấy, tỷ lệ rối loạn nhịp mới xuất
hiện ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp là 15 – 30%.
McDermott M.M. (1994) nghiên cứu 51 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu
thấy 35% bệnh nhân có rối loạn nhịp thất.
4.2.1.2. Đặc điểm rung nhĩ cơn ở bệnh nhân đột quỵ não
Cũng như đột quỵ não, rung nhĩ đang là vấn đề thời sự y học. Nghiên
cứu của Jared W.M. năm 2011, tất cả các bệnh nhân ở tuổi trên 40, thì tỷ
lệ mắc rung nhĩ ở nhóm tuổi trên 80 tuổi là 23-26%. Trong nghiên cứu
của chúng tôi, tỷ lệ rung nhĩ cơn là 17,3%. Tỷ lệ rung nhĩ ở bệnh
nhân đột quỵ não trong các nghiên cứu quốc tế đã công bố dao động
từ 5% đến 25%. Blangy H. (2006) nghiên cứu trên 137 bệnh nhân đột
quỵ, tuổi trung bình 61 ± 12 năm nhận thấy tỷ lệ rung nhĩ là 15%, tỷ
lệ NNKF trên thất là 14%. Một số tác giả khác nghiên cứu thấy tỷ lệ
rung nhĩ thấp hơn. Dion F. và cộng sự (2010) phát hiện tỷ lệ rung nhĩ
trên Holter là 5%. Lý giải điều này, tác giả cho rằng các bệnh nhân
trong nghiên cứu có độ tuổi trung bình thấp (40 tuổi), không có bệnh
nhân bị đái tháo đường, mà tuổi cao và đái tháo đường là hai yếu tố
nguy cơ quan trọng của rung nhĩ.
Thời gian rung nhĩ cơn ở các bệnh nhân cũng rất khác nhau. Theo
định nghĩa của Hội Tim mạch Hoa Kỳ, rung nhĩ cơn (PAF) là những
cơn có thời gian kéo dài dưới 1 tuần và tự kết thúc. Năm 2010,
Alhadramy O. và cộng sự nghiên cứu 413 bệnh nhân nhận thấy, tỷ
lệ rung nhĩ cơn là 9,2% (39 bệnh nhân), trong đó có 11 ca có cơn
rung nhĩ dài hơn 30 giây, 28 cơn rung nhĩ có thời gian dưới 30
giây. Trong nghiên cứu của chúng tôi, cơn rung nhĩ thường kéo
dài dưới 1 phút. Cơn rung nhĩ dài nhất kéo dài 21 giờ.
4.2.1.3. Rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân đột quỵ não có tăng huyết áp
Ở bệnh nhân THA, các thông số: tỷ lệ RLNT, tỷ lệ RLN thất đều
cao hơn so với nhóm không THA. Tỷ lệ có RLNT, và RLN thất ở
nhóm có THA cao hơn so với nhóm không có THA lần lượt là 92,0%

Ở bệnh nhân đột quỵ não có thang điểm NIHSS ≥ 7, tỷ lệ RLNT,
RLN trên thất, RLN thất đều cao hơn nhóm bệnh nhân đột quỵ não
có thang điểm NIHSS
nhân đột quỵ não
Một số vị trí đặc biệt của bán cầu đại não như thùy đảo, hạch hạnh
nhân, vùng dưới đồi bên có ảnh hưởng đặc biệt hoạt động điều hòa
thần kinh tự động của tim. Furio C. (2004) nghiên cứu 103 bệnh nhân
nhồi máu não cấp, trong đó có 33 bệnh nhân (67,3%) có tổn thương
thùy đảo. Phân tích các bệnh nhân này, tác giả nhận thấy, các chỉ số
BTNT theo thời gian như SDNN, rMSSD giảm, tỷ số LF/HF tăng ở
nhóm bệnh nhân tổn thuơng thùy đảo bên phải (p