1
Đặt vấn đề

Trong phẫu thuật chi dưới, người ta có thể tiến hành các phương pháp vô
cảm như gây mê nội khí quản, gây mê tĩnh mạch, gây tê ngoài màng cứng, gây tê
thân thần kinh nhưng GTTS thường được các bác sỹ gây mê hồi sức lựa chọn.
GTTS là phương pháp gây tê vùng được thực hiện bằng cách đưa thuốc
tê vào khoang dưới màng nhện. Tại đây thuốc tê được hòa lẫn vào dịch não
tủy, ngấm trực tiếp vào các rễ thần kinh, cắt đứt tạm thời đường dẫn truyền
vận động, cảm giác, thần kinh thực vật ngang mức đốt sống tuỷ chi phối và
có thể tác động đến trung tâm cao hơn [19], [50].
GTTS là phương pháp vô cảm đã được nghiên cứu áp dụng từ cuối thế
kỷ XIX. Phương pháp này ngày càng được hoàn thiện và áp dụng một cách
có hiệu quả nhằm mục đích giảm đau trong và sau khi mổ.
Bên cạnh những ưu điểm như kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, tác dụng
giảm đau tốt, hậu phẫu nhẹ nhàng cho bệnh nhân, GTTS cũng có các nhược
điểm như tụt huyết áp, mạch chậm do ức chế chuỗi hạch giao cảm cạnh cột
sống [19].
GTTS một bên, về lý thuyết, chỉ ức chế chuỗi hạch giao cảm một bên
(bên phẫu thuật) đã phần nào khắc phục được nhược điểm này [31], [32],
[38], [60], [79]. Mặt khác, vì GTTS một bên chỉ có tác dụng tê ở bên chân
cần mổ nên phù hợp với hoàn cảnh phẫu thuật chấn thương chỉnh hình
thường chỉ mổ một bên chân [35], [75].
GTTS một bên trong phẫu thuật chi dưới không những hội tụ được các
ưu điểm của GTTS mà còn giảm tối thiểu các biến chứng và tác dụng phụ
khác trong đó tụt huyết áp là biến chứng hay gặp nhất [76].

2
Kỹ thuật tiêm chậm liều thấp thuốc tê có tỷ trọng cao hơn tỷ trọng của
dịch não tủy kết hợp với tư thế nằm nghiêng bên mổ giúp cho thuốc tê phân

của thuốc này.
Năm 1900, Alfred Backer ở London đã nhận thấy trọng lượng của
thuốc tê và chiều cong của cột sống ảnh hưởng đến kết quả của GTTS. Đồng
thời ông cũng nêu lên mối liên hệ giữa liều lượng thuốc tê và mức tê [50].
Năm 1906, Morton D ở San Francsisco đã tiến hành ca mổ đầu tiên với
GTTS tại bệnh viện new Pauahi Wing.
Năm 1938, Luis Maxon xuất bản cuốn sách giáo khoa đầu tiên về GTTS.
GTTS đã có lúc bị lãng quên do tỷ lệ biến chứng cao. Để hạn chế các
tác dụng phụ, người ta đã tiến hành nghiên cứu GTTS liên tục. Tuy nhiên
việc đặt catheter vào khoang dưới màng nhện cũng gây nên tác dụng phụ như
hội chứng đuôi ngựa, hội chứng nhiễm độc thần kinh thoáng qua (transient
neurologic syndrome) và đau đầu sau gây tê [19], [34].

4
Năm 1970 – 1980, với sự phát hiện ra các ổ cảm thụ morphin ở sừng
sau tủy sống, việc phối hợp thuốc tê và các thuốc dòng họ morphin trong
GTTS đã được nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu áp dụng [26], [48], [53].
Sù ra đời của các thuốc tê mới tinh khiết hơn, Ýt độc hơn cùng với việc
ra đời của kim GTTS có kích thước nhỏ (25 G – 29 G) đã hạn chế một cách
đáng kể các biến chứng cũng như tác dụng phụ cho bệnh nhân.
Năm 1957, bupivacain được sản xuất và đến năm 1966, Wildman và
Ekborn mới đưa vào sử dụng để GTTS và thấy tác dụng tốt. Hiện nay
bupivacain là thuốc tê được dùng nhiều trên thế giới [17].
Những năm gần đây, nhờ hiểu biết sâu về sinh lý GTTS cùng với sự
hoàn thiện của kỹ thuật gây tê và sự ra đời của các thuốc tê có tỷ trọng cao, tỷ
trọng thấp, nhiều tác giả đã nghiên cứu GTTS một bên và nhận thấy
phương pháp này có nhiều ưu điểm. Đó là GTTS một bên có tác dụng vô cảm
tốt, Ýt ảnh hưởng đến huyết động, hạn chế các tác dụng phụ và cho phép
giảm được liều lượng thuốc tê.
Năm 1947, Lund PC đã mô tả việc sử dụng thuốc tê tỷ trọng cao kết

2,5 g sufentanil GTTS một bên trong mổ ngoại trú cũng cho kết quả giảm
đau tốt [62].
1.1.2. Việt Nam
GTTS được áp dụng từ năm 50 của thế kỷ XX.
Năm 1982, Gs Tôn Đức Lang đã tiến hành GTTS bằng pethidin [11].
Năm 1984, Công Quyết Thắng đã báo cáo 313 trường hợp GTTS bằng
pethidin để mổ bụng dưới và chi dưới [18].

6
Năm 1986, Bùi Ých Kim đã báo cáo 46 trường hợp GTTS bằng
bupivacain thấy thời gian tác dụng giảm đau kéo dài [7]. Từ năm 1994,
bupivacain mới được đưa vào sử dụng rộng rãi ở Việt nam.
Năm 1988, hội nghị chuyên đề toàn quốc thảo luận về cách sử dụng
pethidin trong GTTS . Sau đó GTTS bằng pethidin được áp dụng rộng rãi để
mổ vùng đáy chậu và chi dưới trong những năm 90 của thế kỷ XX [6].
Phối hợp các thuốc dòng họ morphin và thuốc tê trong GTTS đã được
nhiều tác giả nghiên cứu.
Năm 2001, Hoàng Văn Bách đã kết hợp 5 mg bupivacain tỷ trọng cao
với 25 g fentanyl để GTTS trong mổ nội soi u xơ tiền liệt tuyến cho kết quả
giảm đau tốt 95% [1].
Năm 2001 Nguyễn Trọng Kính sử dụng 5 mg bupivacain đồng tỷ trọng
kết hợp 50 g fentanyl để GTTS mổ vùng bụng dưới và chi dưới ở người cao
tuổi cho kết quả giảm đau tốt, thời gian tiềm tàng ngắn, Ýt ảnh hưởng đến
huyết động, hô hấp và Ýt tác dụng phô [9].
Năm 2003, Bùi Quốc Công sử dụng liều 7,5 mg bupivacain tỷ trọng
cao kết hợp 50 g fentanyl GTTS để mổ lấy thai còng cho kết quả tốt [2].
Năm 2005, Hoàng Mạnh Hồng đã nghiên cứu kết hợp bupivacain với
fentanyl theo tư thế trong mổ sỏi thận đạt kết quả tốt 97% [5].
Năm 2006, Cao Thị Bích Hạnh đã nghiên cứu ảnh hưởng của vị trí
chọc kim và tư thế bệnh nhân trong GTTS và đưa ra nhận xét rằng GTTS


Hình 1.1: Ảnh hưởng của tư thế đến sự phân bố thuốc tê tỷ trọng cao
trong khoang dưới màng nhện [81]
(1. Tư thế nằm ngang; 2. Tư thế đầu cao; 3. Tư thế đầu thấp)
Khe liên đốt là khoảng giữa hai gai sau của hai đốt sống nằm kề nhau.
Đoạn thắt lưng các gai sau gần như nằm ngang nên các khe liên đốt rộng, dễ
xác định và dễ đưa kim vào khoang dưới màng nhện.
1.2.2. Các dây chằng và màng [15] , [19], [81]
Từ ngoài da vào đến khoang dưới màng nhện có các thành phần sau:
- Da, tổ chức dưới da.
- Dây chằng trên gai: Là dây chằng bám vào tất cả các gai sau. Việc
chọc qua dây chằng này thường dễ dàng và Ýt có sức cản.
- Dây chằng liên gai: Là dây chằng mỏng liên kết tất cả các gai sau của
đốt sống trên và dưới, phía trước nối liền với dây chằng vàng, phía sau liền
với dây chằng trên gai.
- Dây chằng vàng: Nằm ngay trong dây chằng liên gai, là dây chằng
vững chắc nhất, có sức cản lớn nhất.
- Màng cứng: Là màng mỏng chạy từ lỗ chẩm đến xương cùng 2, màng
cứng che phủ toàn bộ ống tủy và phủ dài theo các rễ thần kinh tới tận các lỗ
chia.

9
- Màng nhện: Là màng rất mỏng, áp sát phía trong màng cứng. Giữa
màng cứng và màng nhện có khoang ảo liên kết với nhau bằng các vách tua
máng.
- Màng nuôi: Là màng trong cùng, nằm sát với tổ chức thần kinh, bao
bọc các rễ thần kinh khi chúng từ tủy sống chạy ra ngoài.
1.2.3. Các khoang [19]
- Khoang ngoài màng cứng: Là khoang ảo được giới hạn phía sau là
dây chằng vàng, phía trước là màng cứng, phía trên là lỗ chẩm. Ở người

Dây chằng
liên đốt
Khoang ngoài
màng cứng
Dây chằng
vàng
Mỏm ngang

11
1.2.4. Tuỷ sống [19]
- Tủy sống liên tục từ não xuống qua lỗ chẩm kết thúc L
2
ở người trưởng
thành. Khi GTTS thường chọc mức dưới L
2
để tránh làm tổn thương tủy sống.
- Rễ trứơc là rễ vận động, rễ sau là rễ cảm giác. Hai rễ hợp lại với nhau
thành dây thần kinh tủy sống trước khi chui qua lỗ tiếp hợp ra ngoài.
- Các rễ thần kinh thắt lưng, cùng cụt tạo thành đuôi ngựa lơ lửng trong
dịch não tủy nên Ýt bị tổn thương khi GTTS.
1.2.5. Dịch não tủy [19]
- Dịch não tủy là dịch trong suốt, không màu, được tạo bởi quá trình siêu
lọc của đám rối màng mạch ở não thất 4, một phần nhỏ được tạo ra từ tủy sống.
- Tuần hoàn dịch não tủy rất chậm (khoảng 30 ml/h). Vì không có tuần
hoàn tích cực do đó sự phân phối thuốc tê trong dịch não tủy chủ yếu theo cơ
chế khuyếch tán.
- Sự hấp thu thuốc từ dịch não tủy trở lại lòng mạch là nhờ quá trình
lọc và thẩm thấu bởi các thụ thể pacchioni. Các chất có khả năng thấm qua
hàng rào máu não đều bị đào thải nhanh chóng. Điều này giải thích tại sao
fentanyl có độ hoà tan trong mì cao, có tác dụng ngắn còn morphin Ýt tan

Tư thế nằm: 7 – 12 cm H
2
0.
1.2.6. Phân bố tiết đoạn thần kinh [15]
- Mỗi khoanh tủy sẽ đảm nhận chi phối cảm giác, vận động và thần kinh
thực vật cho mét khoanh vùng nhất định của cơ thể. Dựa vào sơ đồ khoanh tủy,
người ta có thể đánh giá được mức độ tê và các biến chứng có thể xảy ra.
- Thường có sự khác nhau giữa khoanh tủy chi phối và điểm chọc kim.
Vì vậy người gây mê phải biết kết hợp tư thế bệnh nhân, tỷ trọng của thuốc
tê, tốc độ tiêm thuốc và liều lượng thuốc tê để đảm bảo mức tê phù hợp với
vùng phẫu thuật.
1.2.7. Hệ thần kinh thực vật [15]
- Hệ thần kinh giao cảm: Sợi tiền hạch bắt nguồn từ tế bào ở sừng bên
tuỷ sống từ T
1
đến L
2
theo đường đi của rễ sau tíi chuỗi hạch giao cảm cạnh
sống để tiếp xúc với các sợi hậu hạch. Hệ thần kinh giao cảm chi phối nhiều
cơ quan nội tạng quan trọng nên khi bị ức chế sẽ có nhiều biến loạn xảy ra.
- Hệ thần kinh phó giao cảm: Các sợi tiền hạch từ nhân dây X (phía
trên) hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên tuỷ sống từ S
2
– S
4
(phía dưới) theo rễ
trước đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó giao cảm nằm sát các
cơ quan được chi phối.
1.2.8. Mạch máu của tủy sống [19]
- Tủy sống được tưới máu bởi các động mạch trong tủy, sinh ra từ lưới


17
1.3. Tóm tắt dược lý học của bupivacain (Marcain)
1.3.1. Tính chất lý hoá [17], [21]
Tên hoá học là: 1 butyl – 2,6 pipecoloxylidine.
- Marcain là biệt dược của bupivacain, là thuốc tê tại chỗ nhóm amino
amid, được tổng hợp năm 1957 do thay nhánh butyl vào nhóm metyl trên
nhân piperidin.
- Trọng lượng phân tử : 288.
- Độ tan trong mì : 28.
- pKa : 8,1.
- pH : 4,6 – 6.
- Hệ số heptan/nước : 3.
- Tỷ trọng: Bupivacain có 3 loại:
+ Bupivacain tỷ trọng cao: Bupivacain 0,5% có pha 80 mg
glucose/ml có tỷ trọng 1,026 [21].
+ Bupivacain đồng tỷ trọng: Bupivacain 0,5% không pha glucose
có tỷ trọng 0,9993 [21].
+ Bupivacain tỷ trọng thấp: Bupivacain 0,5% có pha nước cất có
tỷ trọng 0,997 [59].
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng bupivacain tỷ trọng cao.
CH
3
CH
3
N
C
N
O
H

nồng độ và hấp thu vào khoảng kẽ quanh các mạch máu.
So với các thành phần khác thì rễ thần kinh tủy sống có diện tiếp xúc
với thuốc tê tương đối lớn, ngâm trong dịch não tủy với chiều dài đáng kể. Rễ
sau (rễ cảm giác) ngấm thuốc nhiều hơn rễ trước (rễ vận động), vì vậy tác
dụng ức chế cảm giác luôn mạnh hơn ức chế vận động.
Sù lan tỏa của thuốc tê trong khoang dưới màng nhện phụ thuộc vào
các yếu tố sau:

19
+ Tỷ trọng của thuốc tê: Thuốc tê tỷ trọng cao có xu hướng lan xuống
vùng thấp, thuốc tê tỷ trọng thấp sẽ lan lên vùng cao. Khi GTTS ở tư thế nằm
nghiêng, nếu dùng cùng liều, cùng thể tích thì thuốc tê tỷ trọng cao lan lên
cao hơn vài khoanh tuỷ so với thuốc tê đồng tỷ trọng [53], [55], [58].
+ Nồng độ, thể tích và khối lượng thuốc tê: Liều lượng thuốc tê càng
lớn, phân bố thuốc tê càng nhanh, thời gian tác dụng càng kéo dài. Vì vậy khi
sử dụng thuốc tê liều cao, nồng độ cao thì mức tê cao và thời gian tác dụng
kéo dài hơn so với sử dụng liều thấp, nồng độ thấp [29].
+ Tư thế bệnh nhân và chiều cong cột sống:
 Khi GTTS ở tư thế ngồi: Thuốc tê tỷ trọng cao lan xuống dưới
chân, thuốc tê tỷ trọng thấp lan lên phía đầu [22].
 Khi GTTS ở tư thế nằm nghiêng: Thuốc tê tỷ trọng cao lắng
xuống vùng thấp (bên nằm nghiêng), thuốc tê tỷ trọng thấp lan sang bên đối
diện. Vì vậy để tạo nên tê tuỷ sống một bên, đặt bệnh nhân nằm nghiêng về
bên mổ đối với thuốc tê tỷ trọng cao và đặt bệnh nhân nằm nghiêng về bên
đối diện đối với thuốc tê có tỷ trọng thấp [24], [47].
+ Tốc độ tiêm thuốc: Khi tiêm thuốc tê với tốc độ nhanh sẽ tạo thành
dòng xoáy, thuốc sẽ lan rộng ra xa và sang hai bên, tạo nên tê tuỷ sống hai
bên. Nếu tiêm với tốc độ quá chậm thuốc tê sẽ bị hoà tan nhanh vào dịch não
tuỷ, mất tác dụng tỷ trọng của thuốc tê. Vì vậy để đạt được tê tuỷ sống một
bên cần tiêm thuốc với tốc độ chậm và đều đặn (khoảng 0,05 ml/s) [40], [58].

- Bupivacain có tác dụng ức chế không đồng đều: Ức chế dây thần kinh
giao cảm > dây thần kinh cảm giác > dây thần kinh vận động [40]. Vì dây

21
thần kinh vận động lớn hơn, được bọc bởi lớp myeline (sợi A, A), còn dây
thần kinh cảm giác và thần kinh thực vật Ýt hoặc không có myeline lại bé
hơn (sợi A , sợi B và sợi C) [40].
Sự ức chế thần kinh không đồng đều đặc trưng bằng ức chế cảm giác
có thể phối hợp hoặc không phối hợp với ức chế vận động.
Sự ức chế không đồng đều còn biểu hiện ở mức ức chế cảm giác thấp
hơn mức ức chế giao cảm và cao hơn mức ức chế vận động 1 – 2 khoanh tủy.
Sự phục hồi diễn biến theo thứ tự ngược lại: Hồi phục vận động trước sau đến
hồi phục cảm giác rồi đến hồi phục thần kinh giao cảm.
- Dược lực học của bupivacain còn phụ thuộc vào nồng độ sử dụng:
Nồng độ 0,25% gây ức chế vận động rất Ýt, nồng độ 0,5% gây ức chế vận
động trung bình và ở nồng độ 0,75% ức chế vận động nhiều hơn.
1.3.4. Độc tính [17]
- Độc tính toàn thân của bupivacain không chỉ phụ thuộc vào đậm độ của
thuốc trong huyết tương mà còn phụ thuộc vào thời gian để đạt tới đậm độ đó.
- Cũng giống như các thuốc tê khác, ngưỡng độc của bupivacain cũng
bị hạ thấp đi khi có toan chuyển hoá và hô hấp. Vì toan máu làm giảm tỷ lệ
gắn với protein của thuốc, làm tăng tỷ lệ các phân tử thuốc tự do là dạng duy
nhất có thể ngấm vào nhu mô của hệ thần kinh trung ương. Tăng kali, hạ natri
và tụt nhiệt độ cũng làm tăng tác dụng độc với tim của bupivacain. Đại đa số
các trường hợp có tai biến về tim đều xảy ra trong sản khoa. Tính tăng nhậy
cảm của cơ tim có thể là do progesteron khi có thai gây ra.
- Độc tính trên thần kinh trung ương: Ngưỡng độc trên hệ thần kinh
trung ương của bupivacain là rất thấp. Khi nồng độ trong huyết tương là 1,6
g/ml thấy xuất hiện ù tai, chóng mặt, nhìn mờ,…Khi nồng độ 4 g/ml xuất
hiện co giật do phong bế các đường dẫn truyền ức chế ở vỏ não, làm các tế
H
CH
2
– CH
2
– CO –
N
N
CH
2

CH
223
Tên hoá học : N-phenyl-N-(1-2phenylethyl-4-piperidyl)
- pKa : 8,4.
- TLPT : 336.
1.4.2. Dược động học [12], [19]
- Fentanyl rất dễ tan trong mỡ. Sự phân bố thuốc qua màng tế bào xảy
ra nhanh và nhanh chóng đạt đến mức cân bằng giữa đậm độ thuốc ở trong
huyết tương và hệ thần kinh trung ương. Theo mô hình 3 khoang,
fentanyl có nửa thời gian phân bố (T/2 ) là 1,7 phút, nửa thời gian vận
chuyển (T/2) là 13 phút, thời gian bán hủy (T/2) là 3,7 giờ, kéo dài ở
người già. Do vậy có sự đối nghịch giữa thời gian tác dụng nhanh - ngắn
và thời gian thải trừ thuốc chậm.
Đậm độ fentanyl ở trong hệ thần kinh trung ương là giống như ở huyết

thuốc mê khác. Khi tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây,
tác dụng tối đa sau 3 phót. Khi tiêm vào tuỷ sống thuốc có tác dụng tối đa sau
5 phót.
- Trên tim mạch: Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay
cả khi dùng liều cao (50 g/kg), điều này cho phép dùng fentanyl thay cho
morphin liều cao trong mổ tim. Sự ổn định này được giải thích do fentanyl
không gây tiết histamin, dù dùng ở liều lượng nào. Tuy nhiên fentanyl gây ức
chế thần kinh giao cảm trung ương gây tụt huyết áp ở người thiếu khối lượng
tuần hoàn. Fentanyl thường gây nhịp chậm xoang, nhịp chậm xoang càng
nặng nếu phối hợp với thuốc ức chế – adrenergic nhưng Ýt gặp hơn khi
dùng với atropin hoặc các thuốc dãn cơ có tác dụng ức chế hệ phó giao cảm.

25
- Trên hô hấp : Fentanyl ức chế hô hấp mạnh gây nên giảm thở rồi
ngừng thở. Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm compliance phổi nhất là khi
dùng liều cao. Tác dụng ức chế hô hấp thứ phát sau 4 giê khi dùng liều điều
trị thông thường.
- Tác dụng phụ : Nôn, buồn nôn, tăng trương lực phế quản, tăng áp lực
đường mật, bí đái,

Trích đoạn Chiều cao Thay đổi tần số tim

---