1
bộ giáo dục v đo tạo bộ quốc phòng
HọC VIệN QUÂN Y
[\
Mai văn tuyên So sánh tác dụng gây tê tuỷ sống bằng bupivacain
kết hợp clonidin với bupivacain đơn thuần
trong phẫu thuật lấy thai
Luận văn thạc sỹ y khoa
điều kiện thuận lợi nhất trong quá trình tiến hành thực hiện luận văn.
3
Tôi xin chân thành cảm ơn tất cả các anh chị em, bạn bè, đồng nghiệp và
người thân đã giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện
luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Cha Mẹ, Anh chị em trong gia đình, Vợ và
các Con yêu quý đã hết sức động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi
yên tâm học tập và hoàn thành tốt luận văn.
Hà nội, tháng 10 năm 2008
Mai Văn Tuyên
4
Danh mục các chữ viết tắt
ASA : American society of Anesthesiologists
SpO
2
: Saturation pulse Oxygen
GTTS : Gây tê tuỷ sống
HATT : Huyết áp tâm thu
HATB : Huyết áp trung bình
HATTr : Huyết áp tâm trơng
Max : Tối đa
1.4. Sinh lý đau............................................................................... ........... ....16
1.4.1. Định nghĩa đau............................................................ ............ ...16
1.4.2.Đau và phẫu thuật...................................................... ............ ......16
1.4.3. Đờng dẫn truyền cảm giác đau .............................. ......... .........17
1.4.4. Tác dụng của cảm giác đau.............................................. ...........18
1.4.5. Ngỡng đau :.................................................... .............. ............18
1.4.6. ảnh hởng có hại của đau sau mổ ................................. ............18
1.5. Tóm tắt dợc lý các thuốc sử dụng ........................................... .......... 18
1.5.1. Dợc lý học của bupivacain ............................................. ....... ..18
1.5.2. Dợc lý học của clonidin .............. ..................................... ........23
Chơng 2. Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu............... 26
2.1. Đối tợng nghiên cứu........................................................................ .....26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn............................................................ ........26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. ..................................................................... 26
2.1.3. Chia nhóm đối tợng nghiên cứu............................................. ...26
6
2.2. Phơng pháp nghiên cứu.............................................................. .........27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................... ............ ..............27
2.2.2. Phơng tiện nghiên cứu...................................... .............. ..........27
2.2.3. Phơng pháp tiến hành .................................... ........... .........27
2.3. Các phơng pháp thu thập số liệu nghiên cứu của ngời mẹ...... .. ....29
2.3.1. Các phơng pháp thu thập số liệu........................................ .......29
2.3.2. Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau................... ........... .......29
2.3.3. Đánh giá tác dụng ức chế vận động :.................................. ........30
2.3.4. Đánh giá tác dụng phụ lên tuần hoàn, hô hấp............................. 31
2.3.5. Các tác dụng phụ khác trong và sau mổ ..................................... 31
2.3.6. Các tiêu chuẩn đánh giá:............................................................ .31
2.3.7. Các tiêu chuẩn đánh giá..............................................................32
2.4. Phơng pháp thu thập số liệu nghiên cứu của sơ sinh..................... ...33
4.4.2. Huyết áp tâm thu(HATT).....................................................................61
4.4.3. Huyết áp trung bình ( HATB)..............................................................62
4.4.4. Huyết áp tâm trơng (HATTr).............................................................63
4.4.5. Lợng ephedrin cần dùng trong mổ.....................................................64
4.4.6. Lợng dịch truyền trớc và trong mổ..................................................65
4.5. Tác dụng lên hô hấp ........................................................................................66
4.5.1.Tần số thở ...............................................................................................66
4.5.2.Độ bão hoà ôxy ( SpO
2
).........................................................................66
4.6. Các tác dụng không mong muốn....................................................................68
4.6.1. Buồn nôn và nôn ...................................................................................68
4.6.2. Run ........................................................................................................69
4.6.3. Đau đầu và các tác dụng không mong muốn khác.............................69
4.7. Tác dụng không mong muốn lên con thông qua chỉ apgar........................70
Kết luận ................................................................................................... 71
Kiến nghị................................................................................................... 72
Ti liệu tham khảo ........................................................................... 73
Mẫu bệnh án nghiên cứu................................................................. 82
Danh sách bệnh nhân
1
Đặt vấn đề Có nhiều phơng pháp vô cảm có thể chỉ định trong phẫu thuật lấy thai,
mỗi phơng pháp có những u, nhợc điểm riêng. Để đảm bảo an toàn cho mẹ
Trên thế giới, những năm gần đây nhiều tác giả đã nghiên cứu phối hợp thuốc
tê bupivacain với fentanyl hoặc morphin để vô cảm cho mổ và kéo dài thời
gian giảm đau sau mổ, vừa tránh nguy cơ gây hạ huyết áp, phục hồi vận động
sớm đã mang lại kết quả tốt. ở Việt Nam, việc gây tê vùng cho mổ lấy thai
ngày càng đựơc phát triển theo xu hớng chung của thế giới. Trong những
năm gần đây, có nhiều nghiên cứu phối hợp thuốc tê bupivacain với: fentanyl,
morphin, clonidin trong gây tê tuỷ sống mổ lấy thai đã đem lại kết quả vô
cảm tốt cũng nh kéo dài thời gian giảm đau sau mổ. Tuy nhiên, tác dụng của
hỗn hợp bupivacain và clonidin trong gây tê tuỷ sống mổ lấy thai còn có
những vấn đề cần tìm hiểu. Vì vậy chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu : "So sánh
tác dụng gây tê tuỷ sống bằng bupivacain kết hợp clonidin với bupivacain
đơn thuần trong phẫu thuật lấy thai" với 2 mục tiêu :
1. So sánh hiệu quả của gây tê tuỷ sống bằng bupivacain kết hợp
clonidin với bupivacain đơn thuần trong phẫu thuât lấy thai.
2. Đánh giá tác dụng trên tuần hoàn, hô hấp và một số tác dụng
không mong muốn khác của 2 kỹ thuật này lên sản phụ và thai nhi.
3
Chơng 1
Tổng quan ti liệu
1.1. Lịch sử gây tê tuỷ sống
Lần đầu tiên gây tê tuỷ sống đợc phát hiện vào năm 1885, khi nhà
thần kinh học ngời Mỹ có tên J. Leonard Corning làm thực nghiệm đã
tiêm nhầm cocaine vào khoang DMN của chó. Sau khi tiêm ông nhận thấy
chó bị liệt và mất cảm giác ở hai chân sau trong khi hai chân trớc và não
bộ vẫn bình thờng. Năm 1898, August Bier - nhà phẫu thuật ngời Đức đã
dùng cocain để GTTS trong phẫu thuật chi dới. Ông đã dùng cocaine
Năm 1935, Sise đa kỹ thuật chọc tuỷ sống có kim dẫn đờng, nhờ đó kỹ
thuật chọc tuỷ sống với kích thớc nhỏ dễ dàng hơn. Việc sử dụng kim gây tê
có kích thớc nhỏ và điều chỉnh mặt cắt của kim song song với cột sống làm
giảm thiểu tổn thơng màng cứng nên hạn chế đợc biến chứng đau đầu sau
gây tê tuỷ sống
Năm 1970, các thụ cảm thể của opioid ở tuỷ sống đợc phát hiện khi
tiêm thuốc nhóm này vào khoang DMN đã tạo ra tác dụng ức chế cảm giác
theo khoanh tuỷ chi phối.
Năm 1977, Yaksh (Công Quyết Thắng dẫn, 2002) [20]
báo cáo về tác
dụng giảm đau bằng morphin khi dùng GTTS cho chuột. Từ đó việc sử dụng
morphin hoặc kết hợp morphin với thuốc tê để GTTS đợc áp dụng nhiều
trong lâm sàng.
Năm 1991, ringler dựa trên ý tởng của Dean (năm 1907) đã sử dụng các
microcathethers để gây tê tuỷ sống liên tục (continuous spinal anesthesia) là
một kỹ thuật có nhiều u điểm với chất lợng tốt về gây tê và giảm đau sau
mổ cũng nh giảm thiểu đợc các biến chứng do giảm đợc liều thuốc tê
(Nguyễn Văn Chừng dẫn,2005)[1].
Một số tai biến do GTTS đã đợc tổng kết và đa ra biện pháp phòng ngừa
nh tai biến tụt huyết áp nên truyền 500ml ringerlatate trớc GTTS để hạn chế
biến chứng này. Sau đó truyền dịch tinh thể hoặc dịch keo hoặc kết hợp với
thuốc co mạch nh ephedrin để nâng huyết áp, mạch chậm sử dụng atropin để
nâng mạch. Giảm đau đầu dùng kim nhỏ ( 25G-29G) [3], [15], [23].
5
1.2. Tình hình sử dụng bupivacain v clonidin trong gtts.
Năm 1966, Wildmain và Ekborn lần đầu tiên sử dụng bupivacain để gây
tê tuỷ sống. Hai ông nhận thấy thời gian vô cảm kéo dài.
Năm 1977, Nott- tác giả ngời Đức đã báo cáo 5000 trờng hợp GTTS
Năm 1995, Nguyễn Tiến Dũng nghiên cứu tác dụng vô cảm bằng
bupivacain 0,5% trong GTTS cho phẫu thuật chi dới. Cùng năm đó, Nguyễn
Anh Tuấn nghiên cứu so sánh tác dụng của bupivacain và pethidin trong
GTTS thấy thời gian ức chế cảm giác đau và vận động của bupivacain kéo dài
hơn pethidin .
Hoàng Văn Bách (2001) kết hợp 5mg bupivacain tỷ trọng cao với 25g
fentanyl trong GTTS để mổ u lành tính tuyến tiền liệt, thấy hiệu quả vô cảm
tơng đơng với nhóm dùng 10mg bupivacain đơn thuần, Phạm Hồng Phong
dẫn(2006) [15].
Nguyễn Quốc Khánh(2003) nghiên cứu tác dụng của bupivacain 0,5% tỷ
trọng cao với fentanyl gây tê DMN thấy ức chế cảm giác đau kéo dài
Những năm gần đây, việc kết hợp bupivacain với fentanyl GTTS đợc
nhiều tác giả trong nớc công bố với nhiều u điểm nh: rút ngắn thời gian
tiềm tàng, kéo dài thời gian tác dụng và tăng hiệu lực vô cảm, hạn chế đợc
tác dụng không mong muốn [3],[ 5].
Năm 2004, Tạ Duy Hiền [7] nghiên cứu GTTS trong phẫu thuật chi dới
nhận thấy thời gian giảm đau hoàn toàn và thời gian ức chế vận động mức 1
khi dùng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao kết hợp với clonidin dài hơn khi dùng
bupivacain đơn thuần.
Nguyễn Ngọc Tờng [17] nghiên cứu đánh giá tác dụng GTTS bằng
bupivacain phối hợp với clonidin trong mổ lấy thai và Lại Xuân Vinh [23]
nghiên cứu so sánh tác dụng bupivacain phối hợp với clonidin và bupivacain
đơn thuần trong mổ vùng bụng dới và hai chi dới cho kết quả tơng tự. 7
1.3. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai
liên quan đến gây mê hồi sức.
Thai nghén làm cơ thể ngời mẹ có những thay đổi quan trọng nhằm
thích ứng với điều kiện sinh lý mới để đảm bảo tốt cho cả mẹ và thai .
ảo giới hạn phía sau là dây chằng vàng, phía trớc là màng cứng. Trong
khoang NMC chứa mô liên kết, mạch máu và mỡ. Khoang NMC có áp suất
âm, khi màng cứng bị thủng dịch não tủy tràn vào khoang NMC gây đau đầu.
Khoang dới nhện (subarachnoid space) có áp suất dơng vì vậy nếu dùng
kim to chọc thủng màng cứng, dịch não tủy sẽ thoát ra ngoài [14],[19]. Nằm
trong khoang dới nhện là dịch não tủy và tủy sống.
- Dịch não tủy: đợc sản xuất từ đám rối tĩnh mạch mạc não thất (thông
với khoang dới nhện qua lỗ magendie và lỗ luschka), một phần nhỏ DNT
đợc tạo ra từ tủy sống. DNT dợc hấp thu vào máu bởi các búi mao mạch
nhỏ nằm ở xoang tĩnh mạch dọc (hạt pachioni). Tuần hoàn DNT rất chậm, vì
vậy khi đa thuốc vào khoang dới nhện, thuốc sẽ khuếch tán trong DNT là
chính [14],[19].
8
+ Số lợng khoảng 120-140 ml tức khoảng 2 ml/kg, ở trẻ sơ sinh DNT
bằng 4 ml/kg, trong đó các não thất chứa khoảng 25 ml.
+DNT đợc trao đổi rất nhanh khoảng 0,5 ml/1phút tức khoảng
30ml/1giờ.
+Tỷ trọng thay đổi từ 1003-1010.
+Thành phần của DNT:
. Glucose 50-80 mg%,
. Cl
-
120- 130 mEq/l,
. Na
+
140-150mEq/l,
. Bicarbonat 25-150mEq/l,
. Nitơ không phải protein 20-30%,
. Mg và protein rất ít.
và đáy chậu đi kèm các sợi cảm giác bản thể qua thần kinh thẹn đến S
2-3-4
[20]
(hình 3, hình 4). Vì thế gây tê tủy sống để mổ lấy thai cần đạt độ cao của tê tối
thiểu tới T
10
. Trong thực tế do sự phát triển của tử cung cao lên gây ảnh hởng
tới các tạng trong ổ bụng, vì vậy muốn đảm bảo thuận lợi cho mổ xẻ thì phải
tê cao hơn nhng tê cao sẽ ảnh hởng tới tuần hoàn, hô hấp hơn. Tủy sống là
một phần của hệ thần kinh trung ơng, có chức năng dẫn truyền cảm giác và
vận động, chất dẫn truyền thần kinh là chất P. Khi đa thuốc tê vào tủy sống,
thuốc tê sẽ ức chế tạm thời cả cảm giác và vận động do đó có tác dụng giảm
đau và mềm cơ tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật [18].
- Hệ thần kinh thực vật [16]:
+ Hệ thần kinh giao cảm: sợi tiền hạch bắt nguồn từ tế bào sừng bên tủy
sống từ T
1
L
2
theo đờng đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống
để tiếp xúc với các sợi hậu hạch. Hệ thần kinh giao cảm chi phối rất nhiều cơ
quan quan trọng nên khi hệ này bị ức chế, các biến loạn về hô hấp, huyết động
sẽ xảy ra.
+ Hệ thần kinh phó giao cảm: các sợi tiền hạch từ nhân dây mời (phía
trên) hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên tủy sống từ cùng 2 đến cùng 4 của tủy
sống (phía dới) theo rễ trớc đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó
giao cảm nằm sát các cơ quan mà nó chi phối10
50% làm hematocrit giảm, hemoglobin giảm, gây thiếu máu do pha loãng.
- Mất máu sinh lý đẻ đờng dới từ 300ml ữ 500ml, mất máu do mổ lấy
thai 500ml ữ 700ml. Nếu mất trên 1000ml máu sẽ có triệu chứng giảm thể
tích tuần hoàn cần phải xử trí [21].
- Thay đổi về huyết động: HA tối đa giảm ngay tuần thứ 7 rồi tăng dần
đến đủ tháng. Sức cản mạch máu ngoại biên giảm 20% và tăng cuối thời kỳ
thai nghén. Lu lợng tim tăng dần , tăng 30% ữ 40% tuần thứ 8 đến cuối 3
tháng đầu, tăng nhẹ 3 tháng cuối đến đủ tháng [2]. Lu lợng máu tử cung từ
50ml/phút đầu thai nghén tăng tới 500ml/phút lúc đủ tháng. Cơ tử cung nhận
20%, rau nhận 80% lu lợng máu tử cung rau. Tuần hoàn tử cung rau có sức
cản mạch máu thấp.
- Thay đổi huyết động do t thế: cuối thời kỳ thai nghén, sản phụ nằm ngửa
duỗi chân lu lợng tim giảm 15% so với nằm nghiêng, HA giảm trên 10%.
Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dới làm giảm máu tĩnh mạch trở về
tim, làm giảm lu lợng tim, hạ HA làm giảm lu lựơng máu tử cung rau
gây suy thai. Dự phòng hội chứng này bằng cách đẩy tử cung sang trái (nằm
nghiêng trái hoặc kê gối dới hông phải), truyền dịch trớc gây tê 300-500 ml
dịch trong thời gian 10 15 phút. Chèn ép tĩnh mạch chủ dới làm giãn tĩnh
mạch khoang NMC gây giảm 40% dung tích khoang NMC do đó cần giảm
liều thuốc tê và chọc kim gây tê ngoài cơn co để tránh thủng tĩnh mạch [21].
15
1.3.4. Thay đổi về hệ tiêu hóa.
áp lực dạ dày tăng do tăng áp lực ổ bụng, trơng lực cơ thắt tâm vị giảm,
t thế dạ dày nằm ngang làm mở góc tâm phình vị sẽ dễ gây nguy cơ trào
ngợc. Thể tích và độ acid dạ dày tăng do Gastrin rau thai. Phòng nguy cơ trào
ngợc là vấn đề quan tâm hàng đầu của các Bác sỹ GMHS, đặc biệt hay gặp
trong gây mê, gây tê sản khoa. Do vậy, gây tê vùng ngày càng đợc lựa chọn
nhiều hơn để đề phòng nguy cơ này.
1.3.5. Tuần hoàn tử cung rau [10]
Thuốc từ cơ thể mẹ đến thai nhi đi qua rau thai, lợng thuốc qua rau thai
phụ thuộc đờng đa thuốc vào cơ thể mẹ, liều lợng thuốc và bản chất hóa
học của thuốc. Khi thuốc đi qua rau thai, 50% đi qua gan và đợc gan khử độc
một phần trớc khi đi vào cơ thể thai nhi [1].
1.4. Sinh lý đau.
1.4.1. Định nghĩa đau.
Theo hiệp hội quốc tế nghiên cứu về đau (IASP- International Association
for the Study of Pain) định nghĩa: đau là một tình trạng khó chịu về mặt cảm giác
lẫn xúc cảm do tổn thơng mô đang bị tồn tại (có thực hoặc tiềm tàng ở các mô
gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thơng ấy), Steven G [71].
1.4.2. Đau và phẫu thuật.
- Các kích thích đau đợc truyền từ ngoại vi lên hệ thần kinh trung ơng,
dựa vào đó mà ngời ta xác định thời gian và vị trí đau cũng nh các đặc tính
của đau nh đau chói hay đau âm ỉ, cấp tính hay mạn tính.
- Phần thứ hai quan trọng trong cơ chế đau là các phản ứng của hệ thần
kinh trung ơng, từ vỏ não và các cấu trúc dới vỏ với các kích thích đau.
- Ngoài ra đóng góp vào cơ chế đau còn có vai trò của tinh thần ngời nhận
đau, đó chính là các kinh nghiệm ghi nhớ về đau cũng nh tâm lý của từng cá thể.
Do vậy đánh giá về đau trong phẫu thuật đòi hỏi các kiến thức toàn diện
về sinh bệnh lý, cách thức mổ của từng loại bệnh để phân biệt loại kích thích
đau và các phản ứng chung của cơ thể. đồng thời chúng ta cần phải khai thác
kỹ trên từng ngời bệnh cụ thể về kinh nghiệm đau của họ cũng nh bản lĩnh
tinh thần của từng ng
ời, mới có thể điều trị đau thành công.
17
1.4.3. Đờng dẫn truyền cảm giác đau [5].
- Tác nhân gây đau rất đa dạng: hóa học, cơ học hoặc vật lý. Khi tổn
thơng mô, còn có các chất trung gian hóa học đợc tiết ra nh: histamin,
serotonin, bradikinin, prostaglandin...góp phần làm tăng cảm giác đau, tăng
ngỡng đau, ngỡng đau khác nhau giữa các cá thể.
1.4.6. ảnh hởng có hại của đau sau mổ [47],[71].
Đau gây ảnh hởng xấu tới tâm lý ngời bệnh mỗi khi phải chấp nhận
phẫu thuật, hơn thế đau làm hạn chế vận động của bệnh nhân sau phẫu thuật.
Đau sau mổ đẻ làm cho ngời mẹ hạn chế vận động từ đó gây ra những hạn
chế trong việc chăm sóc con sau mổ cũng nh sự bài suất sản dịch, co hồi tử
cung, hạn chế nhu động dạ dầy- ruột, bí tiểu, stress tâm lý... Vì thế kiểm soát
đau sau mổ lấy thai là một việc làm hết sức quan trọng.
1.5. Tóm tắt dợc lý các thuốc sử dụng .
1.5.1. Dợc lý học của bupivacain [ 20],[26].
1.5.1.1. Tính chất lý - hoá học.
Bupivacain là loại thuốc tê thuộc nhóm Amino- amide.
Tên hoá học: 1- Butyl-2,6pipeColoxy-lidide hydrocloride
Công thức hoá học:
CH
3
CH
3
CH
3
N
N
H
C
O
Copyright: Tài liệu đại học ©