Bộ giáo dục và đào tạo - bộ quốc phòng
Học viện quân y
------------------- đỗ văn dũng So sánh tác dụng gây tê khoang cùng bằng
Lidocain kết hợp ketamin với Lidocain đơn thuần
trong phẫu thuật vùng đáy chậu

Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Luận văn thạc sỹ y học Hớng dẫn khoa học: PGS
. Đon bá thả

1
Chơng 1: Tổng quan
3
1.1 Lịch sử gây tê khoang cùng 3
1.1.1 Thế giới 3
1.1.2 Việt Nam 4
1.2 Giải phẫu cột sống và xơng cùng 6
1.2.1 Giải phẫu cột sống 6
1.2.2 Giải phẫu xơng cùng 6
1.2.3 Giải phẫu khe cùng 8
1.2.4 Giải phẫu khoang cùng 8
1.3 Giải phẫu và bệnh lý vùng đáy chậu 9
1.3.1 Sơ lợc giải phẫu đáy chậu 9
1.3.2 Các bệnh thờng gặp vùng đáy chậu 10
1.4 Mức chi phối thần kinh theo khoanh tuỷ 10
1.5 Cơ chế tác dụng của gây tê NMC 11
1.5.1 Cơ chế tác dụng của thuốc tê 11
1.5.2 Các yếu tố ảnh hởng tới sự phân bố thuốc trong KC 12
1.6 Thuốc lidocain và ketamin 13
1.6.1 Lidocain 13
1.6.2 Ketamin 16
1.6.3 Tác dụng của hỗn hợp lidocain và ketamin 20
1.7 Một số nghiên cứu về ketamin trong GTKC trên thế giới 21
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
23
2.1 Đối tợng và tiêu chuẩn chọn bênh nhân 23
2.1.1 Đối tợng 23
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 23
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 23

3.4.4 Độ bão hào oxy máu mao mạch trớc và sau gây tê 44
3.4.5 Độ an thần sau gây tê 45
3.5
Các tác dụng không mong mun và biến chứng trong GT
46
Chơng 4: Bàn luận
47
4.1 Những đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 47
4.1.1 Tuổi, chiều cao và cân nặng 47

3
4.1.2 Giới tính 47
4.1.3 Phân loại phẫu thuật 48
4.1.4 Thời gian phẫu thuật 48
4.2 Gây tê khoang cùng 49
4.2.1 Đặc điểm 49
4.2.2 Chỉ định 49
4.2.3 T thế bệnh nhân khi gây tê 49
4.2.4 Kim gây tê và dấu hiệu kim đã nằm trong khoang cùng 50
4.3 Thuốc gây tê 51
4.4 Bàn luận về hiệu quả gây tê khoang cùng 51
4.4.1 Thời gian tiềm tàng 51
4.4.2 Mức tê 52
4.4.3 chất lợng tê 53
4.4.4 Thời gian tác dụng 54
4.4.5 Mức độ liệt 54
4.5 Bàn luận về sự thay đổi các thông số sinh tồn 55
4.5.1 Sự thay đổi tần số tim trớc và sau gây tê 55
4.5.2 Huyết áp trung bình trớc và sau gây tê 56
4.5.3 Tần số thở trớc và sau gây tê 57

NKQ Nội khí quản
NMTT Niêm mạc trực tràng
RHM Rò hậu môn
SpO
2
Bão hoà oxy máu mao mạch
TM TN Tĩnh mạch trĩ ngoại
5
Đặt vấn đề

Vô cảm tốt là yếu tố quan trọng giúp cho cuộc phẫu thuật thành công, lựa chọn phơng
pháp vô cảm thích hợp, hiệu quả và an toàn cho ngời bệnh thể hiện sự hiểu biết và trình
độ của ngời làm công tác gây mê hồi sức. Đặc biệt với các phẫu thuật vùng đáy chậu -
Bệnh trĩ, rò hậu môn, các khối u vùng đáy chậu... Đây là vùng có tỷ lệ bệnh khá cao và cũng là
vùng phản xạ thần kinh thực vật; giao cảm và phó giao cảm vì vậy phải vô cảm thật tốt trớc

đơn thuần trong phẫu thuật vùng đáy chậu.
2. Đánh giá tác dụng phụ của hai phơng pháp.
Chơng 1
tổng quan

7
1.1. Lịch sử của gây tê khoang cùng
Gây tê khoang cùng là một phơng pháp gây tê vùng bằng cách chọc kim qua khe
xơng cùng để đa một lợng thuốc tê nhất định và khoang ngoài màng cứng. Đây là một

Năm 1943, việc phát minh ra lidocain là một bớc tiến mới trong lĩnh vực dợc lý, với
những u điểm vợt trội so với các thuốc tê trớc nó, đã mang lại một sự an toàn cao khi gây tê
cho phẫu thuật [16]
,
[60].
Những năm 60, các trang thiết bị đợc cải tiến cùng với sự hiểu biết mới về sinh lý của
gây tê NMC [21], [57], dợc lý học của thuốc tê đã cho phép những hiểu biết, phát triển và
ngày một hoàn thiện hơn về GTKC [25].
Gần đây các nhà gây mê không ngừng nghiên cứu và phát triển, hoàn thiện kỹ thuật
GTKC mà còn đi sâu vào nghiên cứu sự phối kết hợp các thuốc tê với các thuốc: morphin,
fentanyl, clonidin, ketamin, neostigmin [32], [48], [49], [56]nh; nghiên cứu GTKC bằng
lidocain và adrenalin của Takasaki năm 1977 hay nghiên cứu kết hợp thêm morphin khi GTKC
của Jansen năm 1981 [49]

cho thấy kết quả giảm đau sau mổ tới 20 giờ. Ngoài ra các nghiên
cứu khác của Lee HM về GTKC bằng ropivacain và ketamin năm 2000, Weber và Wuf H về
sự kết hợp của bupivacain với ketamin năm 2003 [70], Nghiên cứu của Kumar P và cộng sự
năm 2005 [50] về so sánh tác dụng của GTKC bằng bupivacain khi kết hợp với midazolam,
neostigmin và ketamin và nghiên cứu của Nafiu OO năm 2007 [54] về GTKC bằng bupivacain
với ketamin đều có tác dụng vô cảm tốt, an toàn và kéo dài tác dụng giảm đau sau mổ đã
cho thấy sự phát triển và vị thế của GTKC.
1.1.2. ở Việt Nam
Từ những năm 50 trong kháng chiến chống pháp, các phẫu thuật viên đã từng GTKC cho
các phẫu thuật bụng dới bằng cách tiêm một lần khoảng 20 - 30 ml novocain 2% vào khoang
cùng để vô cảm trong sản khoa và những phẫu thuật vùng đáy chậu cho kết quả tốt. Tuy nhiên,
phơng pháp GTKC này cha đợc công bố trên các tạp chí.
Tại viện Quân y 103 vào đầu những năm 60, Trơng Công Trung lần đầu tiên áp dụng
kỹ thuật GTKC cho các phẫu thuật vùng đáy chậu và chi dới đã cho kết quả tốt, sau đó kỹ
thuật này đợc phổ biến tại viện 108, bệnh viện Việt Đức...và tác giả đã cho xuất bản sách
mô tả kỹ thuật, giải phẫu, cơ chế tác dụng của thuốc tê trong GTKC [21].

[14], [35], [37].
1.2.1. Giải phẫu cột sống
Cột sống có tác dụng nâng đỡ, tạo dáng cho cơ thể, gồm có 33 đốt: 7 đốt sống cổ, 12 đốt
sống ngực, 5 đốt sống thắt lng, 5 đốt sống cùng và 4 đốt cụt.
Cột sống có 4 chỗ cong tạo đờng cong sinh lý cho cơ thể là; Cổ và thắt lng cong ra
trớc, ngực và cùng cong ra sau. Phần cong ra trớc nhiều nhất là các đốt sống cổ 5 và thắt
lng 2, phần cong ra sau nhiều nhất là đốt sống ngực 5 và cùng 2.
1.2.2. Giải phẫu xơng cùng

10
Xơng cùng là một xơng dẹt, có hình tam giác gồm 5 đốt sống cùng và nó nằm giữa
hai xơng hông mà đáy là đờng nối hai gai chậu sau trên. Phía trên tam giác khớp với đốt
sống thắt lng 5, phía dới là xơng cụt.

1.2.3. Giải phẫu khe cùng
Khe cùng nằm ở nơi nối giữa xơng cùng và xơng cụt, tạo nên bở sự không hợp nhất
của vòm xơng cùng 5. Giới hạn hai bên bởi mỏm xơng cùng và phía trên giới hạn bởi mỏm
gai xơng cùng 4 hình thành một tam giác đều.
Bờ trên của khe cùng hợp thành bởi các lá hợp nhất của đốt sống cùng 4 bình thờng
mỏm gai của đốt sống cùng 5 không dính liền mà để hở một khe ở giữa hai sừng cùng tạo nên
một khe gọi là khe cùng.
Đờng ngang của khe cùng khoảng 5 mm, chiều cao khoảng 20 mm, chiều sâu khoảng
46 - 50 mm.
12
Mặt lng
Hình2: Xơng cùng mặt chậu hông
Mỏm khớp trên

Hình 1: Xơng cùng mặt lng
13
của các thuốc tê sẽ cân bằng hơn và ít gây tụt huyết áp nh gây tê tuỷ sống, gây tê ngoài màng
cứng.
1.3. giải phẫu v bệnh lý vùng đáy chậu
[14].
1.3.1. Sơ lợc giải phẫu đáy chậu
Đáy chậu là thành dới ổ bụng, giới hạn ở trên là hoành chậu hông gồm có: cơ nâng hậu
môn và cơ ngồi cụt, phía trớc là xơng mu, phía sau là xơng cụt, hai bên là ụ ngồi, ngành
dới là xơng mu và dây chằng cùng - ụ ngồi.
Đáy chậu đợc chia làm hai phần bởi một đờng ngang đi qua ngang phía trớc hai
ụ ngồi. Phần trớc gọi là đáy chậu trớc, phần sau gọi là đáy chậu sau. Các cấu trúc của
vùng đáy chậu của nam và nữ khác nhau chủ yếu ở đáy chậu trớc.
1.3.1.1. Đáy chậu trớc
- Nam: đáy chậu trớc còn gọi là vùng niệu sinh dục. ở nam có niệu đạo xuyên qua, từ
nông vào sâu gồm các lớp: da, niêm mạc đáy chậu nông, khoang đáy chậu nông, mạc hoành
niệu sinh dục. Dới khoang đáy chậu sâu là mạc hoành niệu sinh dục trên và hoành chậu
nông.
+ Thần kinh chi phối: thần kinh thẹn, thần kinh mu sinh dục, thần kinh lng dơng vật.
+ Mạch máu nuôi dỡng: động mạch đáy chậu.
- Nữ: đáy chậu trớc ở nữ từ nông vào sâu cũng gồm các lớp tơng tự nh ở nam. Tuy
nhiên vì còn chứa phần dới âm đạo và cơ quan sinh dục ngoài nên một số cấu trúc có khác với
nam đặc biệt là các cơ, còn mạch máu và thần kinh tơng tự nh ở nam giới.
1.3.1.2. Đáy chậu sau.
Đáy chậu sau hay vùng hậu môn gồm: phần cuối trực tràng, ống hậu môn, cơ thắt
ngoài hậu môn, cơ nâng hậu môn, cơ ngồi cụt và khối mỡ nằm trong hố ngồi - trực tràng.
1.3.1.3. Hoành chậu hông.
Gồm các cơ nâng hậu môn và cơ cụt cùng hai lá mạc bao phủ ở hai mặt trên và dới của
cơ. Hoành chậu hông là giới hạn trên của vùng đáy chậu (cả đáy chậu trớc và đáy chậu sau).
Thần kinh vận động cho cả hai cơ trên là nhánh trớc của các thần kinh đốt sống cùng 3
và cùng 4 (S

khoang này và bao phủ toàn bộ các rễ thần kinh ở trong đó và qua các lỗ liên hợp để ngấm
vào các hạch giao cảm cạnh cột sống. Ngoài ra một phần thuốc tê ngấm qua màng cứng vào
dịch não tủy nhng theo Foldes đậm độ thuốc tê ngấm vào dịch não tủy không đủ đậm độ gây
tê tủy sống.

16
Mỗi khoanh tuỷ đảm nhiệm chi phối vận động, cảm giác và thực vật cho một vùng
nhất định của cơ thể. Dựa vào đó ta có thế đánh giá mức độ tê và tiên lợng các biến chứng
có thể xảy ra do sự lan rộng quá mức của thuốc tê.
1.5.2. Các yếu tố ảnh hởng tới phân bố thuốc trong khoang cùng.
1.5.2.1. Yếu tố kỹ thuật tiêm [12], [33].
T thế bệnh nhân khi tiêm thuốc tê hầu nh không tác động đến sự phân bố thuốc trong
khoang NMC. Nhng một số tác giả vẫn khuyên và qua thực tế nên chọn t thế thuận lợi cho
thuốc tê hớng tới vùng định can thiệp.
Tốc độ tiêm cũng có liên quan đến mức độ tê. Khi tiêm với tốc độ chậm có thể tránh
đợc những vùng tê không cần thiết, song khi tiêm với tốc độ nhanh mức tê sẽ lên cao.
Ngoài ra vị trí tiêm và kích thớc của kim chọc cũng ảnh hởng tới sự phân bố thuốc tê.
1.5.2.2. Yếu tố thuốc tê [42], [63], [67].
+ Năm 1962, Spiegel [57] là ngời đầu tiên tìm thấy mối quan hệ giữa thể tích thuốc tê
với chiều cao của trẻ khi áp dụng GTKC 124 trẻ dới 14 tuổi, từ kết quả thu đợc ông đã đa
ra công thức nh sau:
D-15
V = 4+
2
Trong đó:
- V là thể tích thuốc tê
- D là khoảng cách từ D7 tới khe cùng (tính bằng cm).
Thể tích thuốc tê là yếu tố quan trọng nhất xác định số phân đốt bị tê: + Năm 1977,
Takasaki M [67] và cộng sự dùng lidocain 1% có adrenalin 1/200.000 để GTKC đã đa ra
kết luận. Thể tích thuốc tê cần vô cảm 1 đốt thần kinh là: Vml = 0,056 x số đốt thần kinh

Lidocain là một anilide kiềm, thuộc nhóm thuốc tê amid có tên hóa học là: Diethyl
amino 2 - 6 dimethyl acetanilide có công thức hóa học là:

18

CH
3
C
2
H
5

NHCOCHN

C
2
H
5
C
3
H
7
Công thức hoá học của LidocainBình thờng lidocain ở dạng bột trắng hoặc tinh thể tan trong nớc và cồn, ít tan trong
mỡ. Trọng lợng phân tử: 234, hệ số phân ly: 2,9, Pka (ở 25
o
C): 7,9, pH: 3,3 - 5,5, tỷ lệ gắn
vào protein là 75%.

nh - khí quản hay đờng tĩnh mạch thuốc có tác dụng gây giãn cơ trơn
uản, tăng nhẹ tần số thở.
ơng:
ơng có liên quan chặt chẽ với nồng độ của thuốc ở trong
phụ thuộc vào mục đích điều trị
.
độ 1% ức chế cảm giác là
Thời gian gây tê kéo dài từ 75 - 90 phút khi không có adrenalin và 90 - 120 phút khi có
adrenalin.
- Tác dụng
+ Thuốc có tác dụng chống
tính dẫn truyền và tính tự động của nó.
+ Thuốc không tác động lên nút xoang
ion kali, giảm ngỡng chịu kích thích của cơ tim.
+ Liều thấp: co mạch nhẹ, huyết áp và cung lợng
tâm thất.
+ Liều ca
tim, rối loạn dẫn truyền gây loạn nhịp, ngoại tâm thu, rung thất.
+ Co bóp cơ tim tuỳ thuộc vào nồng độ lidocain trong máu; nồng
co bóp cơ tim nhng khi nồng độ cao sẽ gây ức chế co bóp cơ tim.
+ Tính chống loạn nhịp đạt đợc khi nồng độ Lidocain từ 2 - 5 mcg
+ Khi mức tê quá D5 sẽ giảm huyết áp và cung lợng tim do phong bế gi
- Tác động lên hô hấp:
+ Bằng đờng phun nha
phế quản (Downes 1989).
+ Liều nhỏ: gây giãn phế q
+ Liều cao: gây ức chế hô hấp.
- Tác dụng lên thần kinh trung
+ Các biểu hiện lên thần kinh trung
huyết tơng. ở nồng độ thấp từ 0,5 - 4 mcg/ml, thuốc có tác dụng chống co giật nhng khi >

2
O
Công thức hoá học của ketamin
1.6.2.2. Dợc động học
Do đặc tính tan mạnh trong mỡ, gắn với protein máu 12%. Thuốc phân phối nhanh vào
não và bị tác động bởi sự phân phối lại của tổ chức. Thuốc hấp thu nhanh qua đờng bắp thịt,

21
nồng độ thuốc cao nhất qua tiêm bắp là sau 5 phút. Thời gian 1/2 đời thải trừ ở ngời lớn là
125 - 160 phút, ở trẻ em 80 - 120 phút, thời gian này kéo dài khi kết hợp với thuốc halogen và
diazepam.
Với liều tiêm nhắc lại ketamin làm hoạt hóa men: làm tăng khả năng chuyển hóa của
cytocrom P450 so với nền của nó, bản thân nó là chất tự khởi động.
Thể tích phân phối: ở ngời lớn là 1,9 - 2,7 l/kg, trẻ em 1,3 - 2,5 l/kg. Độ thanh thải ở
ngời lớn là 10 - 14,5 ml/kg/phút, trẻ em là13,5 - 22 ml/kg/phút.
Thuốc qua nhau thai nhanh do nó là chất tan trong mỡ, nồng độ cao nhất 1,5 - 2 phút và
vợt nồng độ của mẹ.
Chuyển hóa ở gan 95% bởi monooxygenase của cytocrom P 450 qua 3 phản ứng: mất
methyl, hydroxye hóa và glucoro kết hợp.
Thải trừ qua nớc tiểu (90% ở dạng chuyển hóa và 4% ở dạng không đổi). Thải trừ qua
phân 3%, chất chuyển hóa chính là norketamin có tác dụng yếu hơn ketamin 5 lần
1.6.2.2. Dợc lực học.
- Tác động lên thần kinh trung ơng.
Tùy thuộc vào liều lợng, ketamin gây ra một tình trạng mê phân ly do một mặt thuốc
ức chế hoạt động của vỏ não và dới đồi, trong khi lại kích thích hệ viền và hệ lới. Trên lâm
sàng bệnh nhân rơi vào trạng thái tăng trơng lực, giảm đau nhng ngủ nông: hai mắt mở,
đồng tử giãn, rung giật nhãn cầu: phản xạ giác mạc, phản xạ hầu, thanh quản, phản xạ nuốt vẫn

Ketamin làm tăng nhịp tim và lu lợng tim, tăng sức cản ngoại biên cũng nh tiêu thụ
oxy cơ tim 30 - 40%. Thay đổi huyết động học không có gì đặc biệt trên bệnh nhân có bệnh
tim và trên trẻ em. Những bệnh nhân tim bẩm sinh, tím có thể dung nạp đợc ketamin (Fallot),
ít có sự thay đổi về shunt. Các tác dụng trên áp lực động mạch tâm thu và động mạch phổi có
thể giảm bớt khi sử dụng benzodiazepin hoặc thuốc mê bốc hơi N
2
O.
Cơ chế tác dụng trên tim mạch của ketamin là do giải phóng noradrenalin và sự ức chế
chiếm đoạt của thuốc với hệ thần kinh tự động.
- Tác dụng trên hô hấp.
+ Nhịp thở chậm với tăng biên độ hô hấp.
+ Giảm thông khí lít/phút.
+ Giãn khí phế quản
- Tác dụng khác.
+ Tăng áp lực nội nhãn cầu.
+ Không làm phóng thích histamin đáng kể
+ Tăng trơng lực cơ lan toả, chủ yếu cơ cổ và ngực.
+ Tăng đờng huyết, tăng catecholamin và tăng nồng độ cortisol.
+ Trong sản khoa: không ức chế cơ tử cung, không ức chế tuần hoàn hô hấp thai nhi.
- Tác dụng không mong muốn.
+ Buồn nôn và nôn ít xảy ra.
+ ức chế hô hấp nhẹ và tạm thời, tuỳ theo liều, tốc độ tiêm và tiền mê, có thể ngừng thở.

23
+ ảo giác của thính giác, thị giác, kích động, rối loạn tâm lý, thỉng thoảng xảy ra từng cơn
động kinh.
+ Tăng tiết nớc bọt và nớc mắt.
+ Nổi mẩn đỏ rất hiếm gặp.
+ Cử động không tự ý.
+ Ho, nấc cụt, co thắt thanh quản có thể xảy ra ở trẻ em.