1
bộ giáo dục v đo tạo - bộ quốc phòng
học viện quân y
=====***=====

Phan anh tuấn
đánh giá tác dụng gây tê tuỷ sống
bằng bupivacain kết hợp với morphin v bupivacain
kết hợp với fentanyl trong mổ chi dới
chuyên ngnh: gây mê hồi sức

luận văn thạc sĩ y học
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Nguyễn Đức Thiềng



3
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................ 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 5
1.1. Lịch sử GTTS và sử dụng bupivacain trong GTTS ........................... 5
1.2. Giải phẫu và sinh lý liên quan đến GTTS 8
1.2.1. Cột sống............................................................................................................ 8
1.2.2. Các dây chằng và màng ................................................................................10
1.2.3. Các khoang .................................................................................................... 12
1.2.4. Tủy sống ........................................................................................................12
1.2.5. Dịch não tủy .................................................................................................14
1.2.6. Phân bố tiết đoạn ...........................................................................................17
1.2.7. Hệ thần kinh thực vật ....................................................................................18
1.2.8. Mạch máu nuôi tủy sống .............................................................................20
1.3. Dược lý học bupivacain 20
1.3.1. Tính chất lý hóa ............................................................................................. 20
1.3.2. Dược động học .............................................................................................21
1.3.3. Dược lực học .................................................................................................22
1.3.4. Cơ chế và vị trí tác động của bupivacain trong gây tê tủy sống ................22
1.3.5. Dược động học của bupivacain trong dịch não tủy .................................... 23
1.3.6. Độc tính bupivacain ......................................................................................23
1.3.7. Đặc tính lâm sàng, liều lượng sử dụng ........................................................24
1.4. Dược lý học của morphin 25
1.4.1. Công thức hóa học 25
1.4.2. Tính chất lý hóa ............................................................................................. 25
1.4.3. Dược động học .............................................................................................25
1.4.4. Dược lực học ................................................................................................. 26
1.4.5. Chỉ định và các chống chỉ định ....................................................................28

3.1.3. Phân loại phẫu thuật .................................................................................... 41
3.2. Kết quả ức chế cảm giác 42
3.2.1. Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở mức ....................................... 42
3.2.2. Thời gian vô cảm (phút) ............................................................................... 43
3.2.3. Đánh giá mức độ giảm đau trong mổ .......................................................... 44

5
3.2.4. Tác dụng giảm đau sau mổ ..........................................................................44
3.3. Kết quả ức chế vận động 46
3.3.1. Thời gian tiềm tàng ức chế vận động ở mức M1 ........................................ 46
3.3.2. Thời gian ức chế vận động ở mức M1 ......................................................... 46
3.4. Ảnh hưởng lên hô hấp 47
3.4.1. Tần số thở ..................................................................................................... 47
3.4.2. Thay đổi SpO
2 .........................................................................................................................................................
48
3.5. Ảnh hưởng lên tuần hoàn 49
3.5.1. Ảnh hưởng lên tần số tim ............................................................................. 49
3.5.2. Ảnh hưởng lên huyết áp ............................................................................... 50
3.5.3. Tỷ lệ bệnh nhân tụt huyết áp ........................................................................53
3.5.4. Lượng dịch truyền và lượng thuốc vận mạch dùng trong mổ ................... 54
3.6. Tác dụng không mong muốn khác trong và sau mổ 54
3.6.1. Trong mổ ....................................................................................................... 54
3.6.2. Sau mổ ........................................................................................................... 55
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................... 56
4.1. Đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu 56
4.1.1. Giới ............................................................................................................... 56
4.1.2. Tuổi ................................................................................................................56
4.1.3. Chiều cao của bệnh nhân ..............................................................................56
4.1.4. Trọng lượng cơ thể và thể trạng ................................................................... 56


7
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ASA American Society of Anethsiologists
(Hiệp hội các nhà gây mê Hoa Kỳ).
BN Bệnh nhân
ck/ph Chu kỳ/phút
CG-VĐ Cảm giác-vận động
CS Cộng sự
DNT Dịch não tuỷ
GTNMC Gây tê ngoài màng cứng
GTTS Gây tê tuỷ sống
HA Huyết áp
HAĐMTT Huyết áp động mạch tâm thu
HAĐMTTr Huyết áp động mạch tâm trương
HAĐMTB Huyết áp động mạch trung bình
NC Nghiên cứu

ketamin, clonidin, fentanyl, morphin…để GTTS.
Vì còn tác dụng phụ của mỗi loại thuốc, do đó việc phối hợp thuốc thế
nào để mang lại hiệu quả hơn trong từng loại hình phẫu thuật luôn được các
nhà gây mê quan tâm.

9
Trên thế giới, việc nghiên cứu phối hợp thuốc tê với các thuốc họ
morphin để vô cảm cho mổ và kéo dài thời gian giảm đau sau mổ đã mang lại
hiệu quả cao. Các thuốc họ morphin với các tính chất lý, hóa học khác nhau
đã cho tác dụng khác nhau khi phối hợp với thuốc tê.
Ở Việt Nam, việc gây tê vùng cho mổ chi dưới ngày càng được phát triển
theo xu hướng chung của thế giới. Những năm gần đây có rất nhiều nghiên
cứu phối hợp thuốc tê bupivacain với fentanyl GTTS mổ chi dưới đạt kết quả
tốt. Tuy nhiên, việc phối hợp thuốc tê bupivacain với morphin GTTS mổ chi
dưới còn rất ít các báo cáo chính thức.Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài:
"Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp với
morphin và bupivacain kết hợp với fentanyl trong mổ chi dưới''
Với mục đích:
1. Đánh giá hiệu quả của gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp với
morphin và bupivacain kết hợp với fentanyl trong mổ chi dưới.
2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của mỗi phương pháp

11
Năm 1977, Stientra áp dụng GTTS bằng bupivacain trên 3000 bệnh
nhân cho kết quả tốt, và hiện nay thuốc được coi là thuốc GTTS tốt và được
dùng rộng rãi trên thế giới.
Năm 1979, Wang giới thiệu phương pháp tiêm những chất morphin vào
tủy sống để gây sự giảm đau.[
18],[32]
Song song với những tiến bộ về kỹ thuật GTTS, nhiều loại thuốc tê mới
ra đời, tinh khiết hơn, ít độc hơn.
- Novocain (procain) được giới thiệu năm 1905
- Tetracain (pontocain) được giới thiệu năm 1930
- Lidocain (xylocain) được giới thiệu năm 1944
- Bupivacain (marcain, sensorcain) được giới thiệu năm 1957 và sử
dụng năm 1963 do Wildman và Ekbom cho thấy thuốc có tác dụng vô cảm
kéo dài, giảm đau tốt, ít gây biến chứng.
Năm 1980, Yaksh là người đầu tiên thực hiện tiêm morphin liều nhỏ
vào tủy sống của động vật thực nghiệm. Wang và cộng sự áp dụng trên người
để giảm đau cho bệnh nhân ung thư vào giai đoạn cuối. [
76]
Năm 1980, Mircean và cộng sự đã GTTS bằng dolargan, tác giả nhận
thấy tác dụng ức chế vận động và cảm giác của dolargan giống thuốc tê. Sau
này nhiều tác giả đã sử dụng dolargan để GTTS cho các cuộc mổ vùng đáy
chậu và chi dưới. [
59],[52]
Năm 1982, Giáo sư Tôn Đức Lang và cộng sự đã tiến hành áp dụng
phương pháp GTTS bằng dolargan. [
18]
Năm 1984, Công Quyết Thắng báo cáo GTTS bằng dolargan.[
29]

Năm 2001, Cao Thị Bích Hạnh nghiên cứu GTTS bằng bupivacain
đồng tỷ trọng và tăng tỷ trọng trong phẫu thuật chi dưới cho kết quả tốt, loại
tăng tỷ trọng có tác dụng ức chế cảm giác và vận động nhanh, mạnh phù hợp
với phẫu thuật từ 60 – 120 phút. [
10]
Năm 2001, Hoàng Văn Bách, Nguyễn Trọng Kính kết hợp bupivacain
liều 5mg và fentanyl liều 0,025mg trong mổ cắt u xơ tiền liệt tuyến và mổ
bụng dưới, chi dưới trên bệnh nhân cao tuổi. Các tác giả nhận thấy thời gian

13
xuất hiện giảm đau ngắn hơn so với GTTS bằng bupivacain liều 10mg đơn
thuần. [
2],[16]
Năm 2003, Nguyễn Trung Dũng, Bùi Quốc Công cũng sử dụng phối
hợp bupivacain liều thấp với fentanyl 0,05mg để GTTS mổ cho người cao tuổi
vùng bụng dưới và chi dưới cũng như vô cảm cho mổ lấy thai mang kết quả
tốt. [
6],[4]
Năm 2006, Nguyễn Văn Minh và cộng sự đã báo cáo tại hội nghị gây
mê toàn quốc nghiên cứu GTTS bằng bupivacain kết hợp morphin trong mỗ
lấy thai thấy kết quả giảm đau sau mổ kéo dài 22 giờ. Hoàng Xuân Quân kết
hợp GTTS bupivacain với morphin trong phẫu thuật bụng dưới và chi dưới
thời gian giảm đau sau mổ kéo dài 23,39 giờ. [
22],[25]
Năm 2007, Đỗ Văn Lợi nghiên cứu GTTS phối hợp bupivacain với
morphin và bupivacain với fentanyl để mổ lấy thai và giảm đau sau mổ cho
kết quả tốt, thời gian giảm đau sau mổ kéo dài 20 ÷ 25 giờ. [
20]
1.2. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GTTS
1.2.1. Cột sống Hình 1.1: Sơ đồ cột sống
Khe liên đốt sống là khoảng nằm giữa hai gai sau của hai đốt sống kề
nhau tùy theo từng đoạn cột sống mà rộng hẹp khác nhau. Khoảng cách rộng
nhất ở giữa các đốt sống thắt lưng tạo điều kiến thuận lợi cho việc xác định
m
ốc và chọc kim vào khoang tủy sống. Khe L4-L5 nằm trên đường nối qua
hai mào chậu.

15

Hình 1.2: Tư thế cột sống khi nằm ngửa
Các gai sau cột sống chạy chéo từ trên xuống dưới, chéo nhất là T8-T10
sau đó các gai chạy ngang ở mức L1-L2, chiều dài các gai sau dài nhất ở đốt
sống cổ, từ T10 các gai này ngắn dần.
1.2.2. Các dây chằng và màng
Dây chằng cột sống là tổ chức liên kết nhiều sợi, ít tế bào. Chức năng
của nó là giữ cho cột sống có tính đàn hồi và bền vững.
* Từ ngoài vào khoang tủy sống lần lượt có các thành phần: [
26]
- Da, tổ chức dưới da.


Dây chằng trên gai (supraspinous ligaments): là dây chằng phủ trên các
Hình 1.3: các đốt sống thắt lưng

17
- Màng cứng: là một màng dày chạy từ lỗ chẩm đến xương cùng và bao
bọc phía ngoài khoang dưới nhện nó chứa các sợi collagene chạy song song
theo trục cột sống. Do vậy cần chú ý khi GTTS vì nếu chọc đứt ngang nhiều
sợi này sẽ làm thoát nhiều dịch não tủy, hoặc chọc đi chọc lại nhiều lần làm
tổn thương và kích thích màng cứng dễ gây đau đầu.
- Màng nhện (arachnoid mater): là màng áp sát ngay phía trong của
màng cứng, không có mạch máu, nó bao bọc các rễ thần kinh của tủy sống,
do vậy khi bị viêm dính có thể gây thương tổn các rễ thần kinh và có thể để
lại di chứng.
1.2.3. Các khoang [
26]
- Khoang ngoài màng cứng: là một khoang ảo giới hạn phía trước là
màng cứng, phía sau là dây chằng vàng. Trong khoang có chứa nhiều tổ chức
liên kết lỏng lẻo, mỡ, mạch máu và các rễ thần kinh. Khoang này có áp lực âm
tính, ở người trưởng thành tận cùng của khoang tương ứng với đốt S2
- Khoang tủy sống: bao quanh tủy sống, giới hạn bởi màng nhện và
màng nuôi, ở phía trên thông với các bể não thất, ở trong khoang tủy sống có
chứa các rễ thần kinh và dịch não tủy.
1.2.4. Tủy sống
- Tủy sống kéo dài từ hành não xuống mức L2 ở người trưởng thành,
L3 ở trẻ em.
- Để tránh tổn thương tủy sống ở người lớn nên chọc kim dưới mức L2.

21
- Ở 37
o
C dịch não tủy có tỷ trọng là 1,003 – 1,009; độ pH: 7,4 – 7,6.
Dịch não tủy có thành phần điện giải giống như huyết tương.
Số lượng dịch não tủy phụ thuộc vào áp lực thủy tĩnh và áp lực keo của máu.
Tuần hoàn dịch não tủy rất chậm, khoảng 30ml/giờ. Do đó, phân phối
thuốc gây tê trong dịch não tủy chủ yếu theo cơ chế khuyếch tán.
Áp lực dịch não tủy vùng thắt lưng ở tư thế ngồi từ 20 – 26cm H
2
O, ở
tư thế nằm: 7 – 20cm H
2
O.
Do vậy, tư thế bệnh nhân khác nhau thì sự phân phối thuốc tê trong dịch
não tủy cũng khác nhau và mức tê sẽ khác nhau. Vì với phụ nữ có phần khung
chậu to, vai nhỏ thì cột sống dốc về phía đầu. Ngược lại, những người đàn ông
vạm vỡ, vai rộng thì cột sống dốc về phía chân. Điều này cần chú ý khi sử
dụng dung dịch thuốc tê tăng tỷ trọng.
1.2.7. Hệ thần kinh thực vật [
9],[53]
- Hệ thần kinh giao cảm: các sợi tiền hạch bắt nguồn từ sừng bên của
tủy sống từ T1 – L2 theo đường đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh
sống để tiếp xúc với các sợi hậu hạch. Hệ thần kinh giao cảm chi phối nhiều
cơ quan quan trọng, khi bị ức chế sẽ gây giãn mạch, tụt huyết áp và khi hệ
giao cảm bị ức chế, hệ phó giao cảm sẽ vượng lên do đó làm cho mạch chậm,
huyết áp giảm.
- Hệ thần kinh phó giao cảm: các sợi tiền hạch xuất phát từ nhân dây X
ở hành não hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên của nền sừng trước tủy sống từ S2

24
Hình 1.8: Sơ đồ hệ thần kinh thực vật

25
- S4 theo rễ trước đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó giao
cảm nằm sát cơ quan được chi phối. Nếu hệ phó giao cảm bị kích thích gây
phản xạ ngừng tim.
1.2.8. Mạch máu nuôi tủy sống [
26]
- Tủy sống được tưới máu bởi các động mạch trong tủy sinh ra từ hệ
lưới nông của màng nuôi, lưới này nối động mạch gai trước với các động
mạch gai sau bên.
Hệ động mạch chi phối cho tủy sống đều nằm ở mặt trước tủy nên ít
gây biến chứng khi GTTS.
Động mạch cung cấp máu là động mạch rễ tủy, phát sinh từ nền động
mạch chủ và động mạch dưới đòn.