bộ giáo dục v đo tạo- bộ quốc phòng
học viên quân y
[\
Nguyễn thế tùng
đánh giá tác dụng gây tê tủy sống
bNG bupivacain liều thấp kết hợp
fentanyl trong mổ lấy thai luận văn thạc sĩ y học
luận văn thạc sĩ y học
Ngời hớng dẫn khoa học:
gs. Nguyễn thụ
H Nội 2008
Lời cám ơn
Sau thời gian học tập và nghiên cứu tại Học viện
Quân Y , tôi đ hoàn thành bản luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:
Đảng ủy, Ban giám hiệu Học viện Quân Y.
Phòng đào tạo Học viên Quân Y .
Bộ môn gây mê hồi sức Học viện Quân Y
Đảng ủy, ban giám đốc, khoa gây mê hồi sức
Bệnh viện Đa khoa Hải Dơng
Đ tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi học tập,
nghiên cứu hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Giáo s
Nguyễn Thụ, ngời thầy đ tận tình hớng dẫn, chỉ
bảo, giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình
làm luận văn.
HATTr : Huyết áp tâm trơng
NKQ : Nội khí quản
B : Bupivacain
B+F : Bupivacain+ Fentanyl t tắt đợc sử dụng
e bệnh tật theo ASA.
Mục lục 3
h lý của phụ nữ có thai liên quan
................................................................ 3
1.2. Sơ lợc về lịch sử gây tê tủy sống...................................................... 11
lý đau . ........................................................................................ 13
....................................................... 16
.................................................20
au sau mổ.......................................... 22
hơng 2 : Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu .......................................
2.1. Đối tợng nghiên cứu .................................................................24
.................................................................. 25
ghiên cứu của ngời mẹ.............................. 27
a sơ sinh ................... 32
2.5. Phơng pháp xử lý số liệu.................................................................. 33
Chơng 3 : Kết quả nghiên cứu ......................................................................
luận ..............................................................................................................
1. Hiệu quả vô cảm để mổ và giảm đau sau mổ lấy thai ....................... 67
2. Tác dụng không mong muốn lên sản phụ và thai nhi ....................... 68
nghị ............................................................................................................ 69
iệu tham khảo.
Phụ lục
Danh mục các bảng1. Bả
2. Bả
12 10 6
3. Bả
4. Bả
6. Bả
7. Bả
thở của hai nhóm nghiên cứu theo thời gian............44
3.10 : Độ bão hòa oxy của 2 nhóm nghiên cứu theo thời gian...45
11. Bảng 3.11 : Tần số tim giữa hai nhóm theo các mốc thời gian............47
12. Bảng 3.12 : Thay đổi HATT theo các mốc thời gian............................49
13. Bảng 3.13 : Thay đổi HATTr theo thời gian.........................................50
14. Bảng 3.14 : Thay đổi HATB theo các mốc thời gian............................51
15. Bảng 3.15 : Tỷ lệ sản phụ bị tụt HA giữa 2 nhóm nghiên cứu.............53
16. Bảng 3.16 : Lợng dịch truyền và thuốc vận mạch dùng trong mổ...54
17. Bảng 3.17 : Tác dụng phụ nôn-buồn nôn..............................................54
18. Bảng 3.18 : Tác dụng phụ ngứa.............................................................55
19. Bảng 3.19 : Chỉ số ápga trung bình ở hai nhóm .................................56
ng 3.1 : Chiều cao, cân nặng, tuổi, tuổi thai của hai nhóm...............34
ng 3.2 : Thời gian khởi phát mất cảm giác đau ở T
,
3. Biểu đồ 3.3 :Thời gian giảm đau sau mổ giữa hai nhóm............................4
4. Biểu đồ 3.4 : Số bệnh SDT thuốc giảm đau trong 24h đầu sau mổ ......... 4
5. Biểu đồ 3.5 : Thay đổi tần số thở của hai nhóm theo thời gian................. 4
6. Biểu đồ 3.6 : Thay đổi bão hòa oxy máu theo các mốc thời gian.............. 46
7. Biểu đồ 3.7 : Thay đổi tần số tim của hai nhóm sau gây tê....................... 4
8. Biểu đồ 3.8 : Xu thế thay đổi HA giữa hai nhóm nghiên cứu ................... 5
9. Biểu đồ 3.9 : Tỷ lệ sản phụ bị tụt HA giữa hai nhóm nghiên cứu............. 53
10. Biểu đồ 3.10 : So sánh tỷ lệ ngứa ở hai nhóm nghiên cứu ..................... 5
1
đặt vấn đề
Các phơng pháp vô cảm cho mổ lấy thai và giảm đau sau mổ luôn đợc các
phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai và dợc hoc. Gây mê, gây tê trong mổ lấy thai
ắ Đảm bảo tính mạng và sức khỏe cho ngời mẹ,
ắ Thuận lợi tối đa cho phẫu thuật viên tiến hành cuộc mổ.
Do nhu cầu của ngời mẹ: Khi sinh con muốn tỉnh táo hoàn toàn để chứng
kiến sự ra đời của con. Hơn nữa, trong hiện tại và tơng lai gây mê không chỉ
còn là giảm đau để mổ mà còn phải kiểm soát tốt tình trạng đau sau mổ, nó
đóng vai trò rất quan trọng trong quá trình hồi phục của phẫu thuật. Đau sau
mổ không những gây ra nhiều rối loạn của các cơ quan trong cơ thể mà còn để
lại những ấn tợng xấu cho bệnh nhân mỗi khi phải chấp nhận mổ .
Xuất phát từ những yêu cầu trên, nhiều nghiên cứu cho thấy gây tê vùng
(GTTS, GTNMC) có nhiều u điểm, đang đợc nhiều nhà gây mê sản khoa
trên thế giới áp dụng nh: Singapore, Nhật, Mỹcũng nh trong nớc áp
dụng vì ngời mẹ tỉnh hoàn toàn, tránh đợc các nguy cơ xấu đối với sản phụ
và thai nhi[11],[15],[29],[53]. Tuy nhiên cũng còn những tác dụng ngọai ý,
Bác sỹ gây mê hồi sức và sản khoa quan tâm.Có nhiều phơng phap có thể tiến
hành cho phẫu thuật lấy thai mỗi phơng pháp có những u, nhợc điểm nhất
định đòi hỏi sự hiểu biết kỹ lỡng về bệnh học, tâm lý học, những thay đổi giải
là một phơng pháp vô cảm đặc biệt vì cùng một lúc phải đảm bảo điều trị cho
đây có nhiều nghiên cứu trên thế giới đã sử dụng bupivacain kết hợp với
morphin hoặc fentanyl để vô cảm cho mổ
t áp, lại phục hồi
ớc ta, việc gây tê vùng cho mổ lấy thai ngày càng đợc phát triển
ng chung của thế giới. Việc nghiên cứu sử dụng các loại
thuốc trong gây tê vùng cho mổ lấy thai và giảm đau sau mổ cũng đang
phát triển và cho thấy những lợi ích và kinh nghiệm đáng kể [5],[11].Do việc
dụng Bupivacain liều cao dễ gây ngộ độc cho thai phụ . Nên việc phối hợp
bupivacain với fentanyl trong GTTS để giảm liều và kéo dài thời gian giảm
đau sau mổ, đơn giản, có thể dễ dàng thực hiện ở hầu hết các bệnh viện, và
thực sự rẻ tiền hơn các kỹ thuật giảm đau mới đang sử dụng . Vì
nghiên cứu phối hợp bupivacain với fentanyl trong gây tê tủy sống để mổ
lấy thai và giảm đau sau mổ nhằm hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả vô cảm của GTTS bằng bupivacain 0.08mg/kg
phối hợp với fentanyl 0.05mg và bupivacain 0.12mg/kg để mổ lấy thai.
2. Đánh giá các tác dụng không mong muốn lên sản phụ và thai nhi khi
3Chơng 1
Tổng quan ti liệu
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến
gây mê hồi sức
Thai nghén làm cơ thể ngời mẹ có những thay đổi quan trọng nhằm thích
ứng với điều kiện sinh lý mới để đảm bảo tốt cho cả mẹ và thai [9],[15].
1.1.1. Cột sống, các khoang và tủy sống
- Cột sống đợc cấu tạo bởi 32-33 đốt sống hợp lại với nhau từ lỗ chẩm đến
mỏm cụt, các đốt xếp lại với nhau tạo thành hình cong chữ S (hình1). Khi nằm
- Các dây chằng: Dây chằng trên sống là dây chằng phủ lên gai sau đốt
sống. Dây chằng liên gai liên kết các gai sống với nhau. Ngay trong dây chằng
liên gai là dây chằng vàng.
- Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xơng cùng, bọc phía ngoài
khoang dới nhện. Màng nhện áp sát vào mặt trong m
- Các khoang: Khoang ngoài màng cứng (epidural space) là một khoang
ới hạn phía sau là dây chằng vàng, phía trớc là màng cứng. Trong
oang NMC chứa mô liên kết, mạch máu và mỡ. Khoang NMC có áp suất
hi màng cứng bị thủng dịch não tủy tr
K
4
kim to chọc thủng màng cứng, dịch não tủy sẽ thoát ra ngoài [16]. Nằm trong
khoang dới nhện là dịch não tủy và tủy sống.
- Dịch não tủy: Đợc sản xuất từ đám rối tĩnh mạch mạc não thất (thông
với khoang dới nhện , một phần nhỏ DNT
ợc tạo ra từ tủy sống. DNT dợc hấp thu vào máu bởi các búi mao mạch
c vào khoang dới nhện, thuốc sẽ khuếch tán trong DNT là
chí
DNT
hoảng 25 ml.
+ Thành phần của DNT:
tĩnh mạch chủ dới nên hệ thống tĩnh mạch quanh
inh nh ngời
qua lỗ magendie và lỗ luschka)
đ
nhỏ nằm ở xoang tĩnh mạch dọc (hạt pachioni). Tuần hoàn DNT rất chậm, vì
vậy khi đa thuố
nh ,[9],[16].
+ Số lợng khoảng 120-140 ml tức khoảng 2 ml/kg, ở trẻ sơ sinh
3, hình 4). Vì thế gây tê tủy sống để mổ
tới T . Nhng trong thực tế do sự phát triển của tử cung cao lên gây ảnh
hởng tới các tạng trong ổ bụng, vì vậy muốn đảm bảo thuận lợi cho mổ xẻ thì
phải tê cao hơn nh ởng tới tuần hoàn, hô hấp hơn. Tủy
sống là một phần của hệ thần kinh trung ng dẫn truyền cảm
giác và vận động, chất dẫn truyền thần kinh là chất P. Khi đa thuốc tê vào
tủy sống, thuốc tê sẽ ức chế tạm thời cả cảm giác và vận động do đó có tác
dụng giảm đau và mềm cơ tạo điều ki
- Hệ thần kinh thực vật [13]:
+ Hệ thần kinh giao cảm: Sợi tiền
sống từ T L theo đờng đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống
để tiếp xúc với các sợi hậu hạch. Hệ thần kinh giao cảm chi phối rất nhiều cơ
quan quan trọng nên khi hệ nà
chi phối thắt lng, cùng, cụt tạo ra thần kinh đuôi ngựa. Mỗi một khoanh tủy
chi phối cảm giác, vận động ở một vùng nhất định của cơ thể, các sợi cảm
giác từ thân và đáy tử cung đi kèm với các sợi giao cảm qua đám rối chậu đến
T
11
,T
12
, các sợi cảm giác từ cổ tử cung và phần trên âm đạo đi kèm các thần
kinh tạng chậu hông đến S
2-3-4
, các sợi cảm giác từ phần dới âm đạo và đáy
chậu đi kèm các
2-3-4
lấy thai cần đạt độ cao của tê tối thiểu
10
ng tê cao sẽ ảnh h
H×nh 1: Cét x−¬ng sèng
7
H×nh 2: Nh÷ng ®−êng dÉn truyÒn thÇn kinh chi phèi tö cung
H
×nh 3: S¬ ®å chi phèi thÇn kinh cña c¸c c¬ quan sinh dôc
9
1.1.2. Thay đổi về hô hấp:
- Thay đổi về thông khí: Do thai phát triển, thở bụng giảm và thở ngực
tăng. Thể tích khí lu thông tăng 40% cuối kỳ thai nghén, thể tích khí cặn và
ự trữ thở ra giảm 15% ữ 20% cuối kỳ thai nghén, dung tích sống và dung tích
àn phổi ít thay đổi, chỉ số thông khí / tới máu ít thay đổi.
- Về trao đổi khí: Tăng thông khí là thay đổi chính, cuối kỳ thai nghén tăng
0%, chủ yếu là tăng thể tích khí lu thông và thông khí phế nang (70%).
- Khuếch tán khí phế nang không hoặc ít thay đổi.
cản mạch máu thấp.
làm giảm l
10
suy thai. Dự phòng hội chứng này bằng cách đẩy tử cung sang trái (nằm
ngh
tĩnh mạch [15].
1.1
iảm,
t sẽ dễ gây nguy cơ trào
ng do Gastrin rau thai. Phòng nguy cơ trào
ng sỹ GMHS. Do vậy gây tê vùng ngày
càn
1.1
và
các
ng thai nhi, đến bánh rau, các mạch máu
phâ
giữa máu thai nhi và máu mẹ qua thành các nhung mao.
iêng trái hoặc kê gối dới hông phải), truyền dịch trớc gây tê 300-500 ml
dịch trong thời gian 10 15 phút. Chèn ép tĩnh mạch chủ dới làm giãn tĩnh
mạch khoang NMC gây giảm 40% dung tích khoang NMC do đó cần giảm
liều thuốc tê và chọc kim gây tê ngoài cơn co để tránh thủng
.4. Thay đổi về hệ tiêu hóa:
áp lực dạ dày tăng do tăng áp lực ổ bụng, trơng lực cơ thắt tâm vị g
thế dạ dày nằm ngang làm mở góc tâm phình vị
ngợc. Thể tích và độ acid dạ dày tă
ợc là vấn đề hàng đầu của các Bác
g đợc lựa chọn nhiều hơn để đề phòng nguy cơ này.
.5. Tuần hoàn tử cung rau [9]:
nhi [1],[12].
1.2
uan trọng của độ
cong cột sống và dung dịch thuốc tê để điều chỉnh các
mức tê, Ông cũng nê ữa liều lợng thuốc tê và mức độ tê.
ục và sau này
đợc Walter Lemmon và Edward B a vào áp
dụng trong lâm sàng.
- Chen và Smith năm 1923 giới thiệu Ephedrin, và năm 1927 đ
ợc sử dụng
để duy trì HAĐM trong GTTS.
giảm lu lợng máu tử cung dễ ả
ng tới lu lợng máu tử cung nên là thuốc đợc lựa chọn để nâng huyết áp
khi gây tê tủy sống trong sản khoa.
Thuốc từ cơ thể mẹ đến thai nhi đi qua rau thai, lợng thuốc qua rau thai
phụ thuộc đờng đa thuốc vào cơ thể mẹ, liều lợng thuốc và bản chất hóa
học của thuốc. Khi thuốc đi qua rau thai, 50% đi qua gan
một phần trớc khi đi vào cơ thể thai
. Sơ lợc về lịch sử gây tê tủy sống
- Năm 1885 J.Leonard Corning một nhà thần kinh học ở New York là
ngời đầu tiên phát hiện ra GTTS do sự tình cờ tiêm nhầm cocain vào khoang
dới nhện của chó trong khi đang làm các thực nghiệm gây tê các dây thần
kinh đốt sống bằng cocain và Ông gợi ý là có thể áp dụng nó vào mổ xẻ.
- Đến ngày 16/08/1898 August Bier (1861-1919) ở Kiel (Đức) lần đầu tiên
sử dụng GTTS bằng cocain trên một phụ nữ chuyển dạ đẻ 34 tuổi. Sau đó
GTTS đợc nhiều tác giả áp dụng trên nhiều ngời.
- Alfred Barker (1900) ở Luân Đôn đã nhấn mạnh đến tầm q
sử dụng trọng lợng của
u lên mối quan hệ gi
- Năm 1907 Deal ở Luân Đôn đã mô tả gây tê tủy sống liên t
có trờng hợp nào suy hô hấp sau mổ [64].
g cũng đợc tìm ra.
13
- Năm 1997 Milner AR, Bogod DG, Harwood RJ phối hợp bupivacain với
morphin liều 0,1 mg hoặc 0,2 mg GT
TS cho mổ lấy thai thấy tỷ lệ nôn ở nhóm
dùn
g 0,2 mg morphin nhiều hơn đáng kể so với nhóm dùng 0,1 mg [3].
- Năm 2003 Katsuyuki Terajima và cộng sự công bố kết quả nghiên cứu
giữa 2 nhóm sản phụ, một nhóm chỉ dùng bupivacain đơn thuần với một nhóm
có phối hợp bupivacain với morphin liều 0,2 mg thì tỉ lệ ngứa ở nhóm có sử
dụng morphin cao hơn nhóm kia nhng tỉ lệ sản phụ đi lại đợc trong 24 giờ
đầu sau mổ ở nhóm có sử dụng morphin cao hơn nhóm kia [50].
ở việt nam:
- Nguyễn Hoàng Ngọc (2003) phối hợp bupivacain liều thấp (7 mg) với
ết quả tác dụng vô cảm trong mổ tốt, thời
mà giảm đợc tác dụng phụ so với dùng
ến sơ sinh [11].
năm 2006 phối hợp
bup
fentanyl GTTS để mổ lấy thai, cho k
gian giảm dau sau mổ kéo dài hơn
bupivacain liều cao đơn thuần, mà không ảnh hởng đ
- Nguyễn Văn Chinh, Tô Văn Thình, Nguyễn Văn Chừng (Đại Học Y
Dợc thành phố Hồ Chí Minh) năm 2005 phối hợp bupivacain với thuốc giảm
đau trung ơng để giảm đau trong chuyển dạ đẻ cho kết quả giảm đau tốt và
không ảnh hởng đến thai nhi [5].
- Trần Đình Tú (Bệnh viện Phụ sản trung ơng)
kinh trung ơng, từ vỏ não và các cấu trúc dới vỏ với các kích thích đau.
- Ngoài ra đóng góp vào cơ chế đau còn có vai trò của tinh thần ngời nhận
đau, đó chính là các kinh nghiệm ghi nhớ về đau cũng nh tâm l
Do vậy đánh giá về đau trong phẫu thuật đòi hỏi các kiến thức toàn diện về
sinh bệnh lý, cách thức mổ của từng loại bệnh để phân biệt loại kích thích đau
và các phản ứng chung của cơ thể. đồng thời chúng ta cần phải khai thác kỹ
trên từng ngời bệnh cụ thể về kinh nghiệm đau của họ cũng nh b
h thần của từng ngời, mới có thể điều trị đau thành công.
1.3.1.2. Đờng dẫn truyền cảm giác đau [7].
- Tác nhân gây đau rất đa dạng: hóa học, cơ học hoặc vật lý. Khi tổn
thơng mô, các chất trung gian hó
dikinin, prostaglandin...góp phần làm tăng cảm giác đau, tăng tốc độ dẫn
truyền cảm giác đau.
Ngoài ra còn có đau ở
của hệ thần kinh tự
Cảm giác đau đợc đ
+ Dẫn truyền từ receptor vào tủy theo hai con đờng:
. Dẫn truyền nhanh qua các sợi A có bọc myelin.
. Dẫn truyền chậm qua các sợi C không có bọc myelin.
ở trong tủy các dây thần kinh đi lên, đi xuống 1- 3 đốt sống tủy và tậ
15
+ Dẫn truyền từ tủy lên não qua các bó:
đầu
tiên
. Bó gai thị
. Bó gai lớn
. Các bó gai - cổ - đồi thị
+ Nhận cảm ở vỏ não: Vỏ não có vai trò đánh giá đau về mặt chất, vì có
nhiều xynáp lại phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau nhất là nơi đau
dây thần kinh khác nhau là do cấu trúc của các sợi thần kinh, sợi có đờng
.4. Ngỡng đau :
ờng độ kíc
ng đau, ngỡng đau khác nhau giữa các cá thể.
.3.5. ảnh hởng có hại củ
Đau gây ảnh hởng xấu tới tâm lý ngời bệnh mỗi khi phải chấp nhận phẫu
thuật, hơn thế đau làm hạn chế vận động của bệnh nhân sau phẫu thuật. Đau
sau mổ đẻ làm cho ngời mẹ hạn chế vận động
trong việc chăm sóc con sau mổ cũng nh sự bài suất sản dịch, co hồi tử cung,
hạn chế nhu động dạ dầy- ruột, bí tiểu, stress tâm lý... Vì thế kiểm so
sau mổ lấy thai là một việc làm hết sức quan trọng.
ợc lý của bupivacain
Tên chung quốc tế: Bupivacaine hydrochloride
Mã ATC : N01BB01
Loại thuốc : tê tại chỗ
Bupivacain còn có biệt dợc là: Marcain, Sensorcain là thuốc tê thuộc
nhóm amid có thời gian tác dụng kéo dài, cờng độ mạnh, pH của dung dịch
marcain đợc điều chỉnh bởi natrihydroxid trong khoảng 4,0 - 6, pKa = 8,1.
Hệ số tan trong mỡ là 27,5.
c học:
- Khi GTTS bằng bupivacain thì th
mặt tủy sống. Bupivacain gắn lên
màng các sợi thần kinh, ức chế có hồi phục các kênh natri của màng do vậy
ngăn sự di chuyển của natri qua màng dẫn đến làm giảm khử cực của màng,
ngăn chặn sự lan truyền điện thế hoạt động vì thế ức chế dẫn truyền xung động
thần kinh.Tác dụng của bupivacain lên
đến các sợi cảm giác và vận động. Sự phục hồi chức
năng dẫn truyền xung động theo thứ tự ngợc lại. Tác dụng của thu
17
g lên dây thần kinh vận động ít hơn và thời gian tác dụng ngắn hơn so với
tác động lên sợi cảm giác. Tuy vậy nồng độ thấp có thể đợc sử dụng để giảm
đau kéo dài, ví dụ khi sinh hay hậu phẫu [8],[12],[70].
- Nồng độ bupivacain trong huyết tơng phụ thuộc vào liều sử dụng, đờng
sử dụng và tình trạng mạch máu ở vị trí tiêm. ngời, sau khi tiêm dung dịch
bupivacain để phong bế dây thần kinh ngoại biên trong khoang NMC hay dới
màng cứng thì nồng độ tối đa bupivacain trong huyết tơng đạt đợc trong vòng
30 ữ 45 phút, sau đó giảm đến nồng độ không đáng kể trong 3 ữ 6 giờ tiếp theo.
Copyright: Tài liệu đại học ©