ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay mổ lấy thai được các bác sỹ Sản khoa chỉ định khá rộng rãi .
Trong mổ lấy thai có nhiều phương pháp vô cảm nhưng trên thế giới cũng
như ở Việt Nam phương pháp gây tê tủy sống được áp dụng nhiều hơn cả.
Gây tê tủy sống trong mổ lấy thai có rất nhiều ưu điểm so với các phương
pháp vô cảm khác như giảm đau nhanh và tốt, mềm cơ, kỹ thuật đơn giản và
mẹ sẽ được nhìn thấy con khi lấy thai ra. Tuy vậy sự ức chế thần kinh vận
động làm giảm sự co cơ tử cung, làm tử cung co hồi kém hơn ở các sản phụ
đẻ thường. Do đó trên các sản phụ phải mổ lấy thai thường được chỉ định
dùng các thuốc co hồi tử cung.
Oxytocin là một trong những thuốc được chỉ định nhiều nhất trong mổ
lấy thai để làm co hồi tử cung. Oxytocin là một hormon thùy sau tuyến yên, là
một thuốc gây sảy thai, gây chuyển dạ đẻ và để cầm máu nơi nhau bám. Trên
sản phụ phải mổ lấy thai thuốc có tác dụng làm co cơ tử cung, giúp kiểm soát
chảy máu sau khi tử cung đã rỗng.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về Oxytocin từ thập niên 70 của thế
kỷ trước, ngoài tác dụng chính đã nêu trên còn khá nhiều tác dụng không
mong muốn khi sử dụng đặc biệt là tác dụng lên huyết động. Oxytocin thường
được tiêm tĩnh mạch sau khi lấy thai ra trong mổ đẻ để giảm mất máu. Tiêm
tĩnh mạch liều cao Oxytocin dẫn đến giãn rõ rệt động mạch và tĩnh
mạch.Giãn động mạch làm tăng cung lượng tim lên gấp đôi, trong khi giãn
tĩnh mạch làm giảm lượng máu trở lại tĩnh mạch, dẫn đến giảm huyết áp, tăng
tần số tim, và ở một số bệnh nhân, dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ tim. Cường
độ của các tác dụng này là phụ thuộc liều dùng. Tuy nhiên, những tác dụng
này không được nhiều bác sĩ lâm sàng đánh giá đúng. Điều tra bí mật tử vong
1
mẹ tại Vương quốc Anh (CEMD) sau khi dùng 10 đơn vị oxytocin tiêm tĩnh
mạch nhanh ở một phụ nữ bị giảm thể tích máu đã tử vong , một lần nữa làm
rõ yêu cầu cần nhấn mạnh về sự nguy hiểm của oxytocin .[65],[67].Vì vậy
phải rất chú ý khi dùng liều cao hoặc tiêm tĩnh mạch trực tiếp trên sản phụ có
gây mê toàn thân hay GTTS hoặc bệnh nhân có bệnh tim mạch hay có giảm

dụng các thuốc đối kháng với prostaglandin có thể làm ngừng cuộc chuyển dạ
(prostaglandin tham gia làm chín mùi cơ tử cung do tác dụng lên chất
collagene của cơ tử cung)
1.1.2.2. Estrogen và progesterone:
- Trong quá trình thai nghén, các chất estrogen tăng lên làm tăng tính
kích thích các sợi cơ trơn của tử cung và tốc độ lan truyền của hoạt động điện
cơ tử cung trở nên mẫm cảm hơn với các tác nhân gây cơn co TC đặc biệt là
với oxytocin. Estrogen làm tăng sự phát triển của lớp cơ tử cung và làm thuận
lợi cho việc tổng hợp các prostaglandin, progesterone có tác dụng ức chế với
co bóp của cơ tử cung. Nồng độ progesterone giảm ở cuối thời kỳ thai nghén
làm thay đổi tỷ lệ estrogen/progesterone là tác nhân gây chuyển dạ
3
1.1.2.3. Vai trò của Oxytocin:
- Có sự tăng tiết oxytocin ở thùy sau tuyến yên của người mẹ trong
chuyển dạ đẻ. Các đỉnh liên tiếp nhau của oxytocin có tần số tăng lên trong
quá trình chuyển dạ đẻ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ.
-Trên tử cung Oxytocin làm tăng co bóp cơ trơn tủ cung theo nhịp cả tần
số, biên độ (co bóp sinh lý). Sự đáp ứng của cơ tử cung với Oxytocin tăng dần
trong suốt thời kỳ có thai, phụ thuộc vào sự có mặt của Estrogen. Tử cung
chưa trưởng thành, không đáp ứng.
- Gây chuyển dạ và thúc đẩy chuyển dạ trong trường hợp chuyển dạ kéo
dài hay rút ngắn thời gian chuyển dạ vì những lý do khác nhau.
- Cầm máu và dự phòng chảy máu sau đẻ.
- Kích thích bài tiết sữa do tác dụng co cơ biểu mô ống tuyến sữa.
1.1.2.4. Các yếu tố khác:
- Sự căng giãn từ từ và quá mức của cơ tử cung và sự tăng đáp ứng với
các kích thích sẽ phát sinh ra chuyển dạ đẻ. Trong Lâm sàng những trường
hợp đa ối, đa thai và phá thai to bằng phương pháp đặt túi nước là các thí dụ
minh hoạ cho sự căng giãn cơ tử cung quá mức gây chuyển dạ đẻ.
- Yếu tố thai nhi: thai vô sọ hoặc thiểu năng tuyến thượng thận thì thai

khoang tĩnh mạch dọc. Tuần hoàn DNT rất chậm nên khi đưa thuốc vào
khoang dưới nhện thuốc sẽ khuếch tán trong DNT là chính [13], [25].
5
+ S lng khong 120-140ml, khong 2ml/kg, tr s sinh khong
4ml/kg, trong ú cỏc nóo tht cha khong 25ml.
+ DNT c trao i rt nhanh, khong 0.5ml/phỳt tng ng
30ml/gi.
+ T trng khong 1.003- 1.010.
+ Thnh phn:
. Glucose 50-80mg%
. Clo 120-130mEq/l
. Natri 140-150mEq/l
. Bicarbonat 25-150mEq/l
. Nit phi protein 20-30%
. Mg v protein rt ớt.
+ pH khong 7.4-7.5
+ p sut DNT c iu hũa rt cht ch nh s hp thu DNT qua
nhung mao ca mng nhn v s hng nh ca tc sn xut DNT. Khi ng-
ời phụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dới nên hệ thống tĩnh
mạch quanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi gây tê NMC, liều thuốc
tê sẽ giảm hơn ở ngời bình thờng mà vẫn đạt đợc ngỡng ức chế khoanh đoạn
thần kinh nh ngời không mang thai đơc gây tê không giảm liều [25],[36].
+ Tun hon DNT b nh hng bi cỏc yu t nh mch p ca ng
mch, s thay i t th, mt s thay i ỏp lc trong bng, khoang mng
phi Tun hon DNT rt chm nờn cú th xy ra cỏc bin chng mun khi
gõy tờ ty sng bng Morphin. Cỏc cht cú hũa tan trong m cao, thm qua
hng ro mỏu nóo nhanh cng d b o thi. Chớnh vỡ vy fentanyl cú tỏc
6
dụng ngắn còn morphin có tác dụng kéo dài vì morphin ít hòa tan trong mỡ lai
ít gắn vào protein hơn so với fentanyl [27].

- Số lượng hồng cầu tăng 20%, thể tích huyết tương tăng 50% dẫn đến
tình trạng thiếu máu do pha loãng.
- Huyết động thay đổi: huyết áp tối đa giảm từ tuần thứ 7 sau đó tăng
dần đến đủ tháng. Sức cản mạch máu ngoại biên giảm 20%, sau đó tăng cuối
kỳ thai nghén. Lưu lượng tim tăng dần, 30-40% từ tuần thứ 8 đến cuối 3 tháng
đầu, tăng nhẹ 3 tháng cuối đến đủ tháng[13]. Lưu lượng máu tử cung tăng, lúc
đầu 50ml/phút, sau đó là 500ml/phút.
- Thay đổi huyết động do tư thế: sản phụ nằm ngửa lưu lượng tim giảm
15% so với nằm nghiêng, huyết áp giảm trên 10%.
Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giảm lượng máu tĩnh mạch
trở về tim, làm giảm lưu lượng tim, gây hạ huyết áp dẫn đến giảm lưu lượng
máu tử cung-rau gây suy thai. Cần dự phòng bằng nằm nghiêng trái, truyền
dịch 300-500 trước khi gây tê. Chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giãn tĩnh
mạch khoang NMC làm giảm 40% dung tích khoang NMC do đó cần phải
giảm liều thuốc tê và gây tê ngoài cơn co để tránh thủng tĩnh mạch [23].
- Mất máu sinh lý do đẻ thường từ 300-500, do mổ lấy thai là 500-
700ml. Nếu mất trên 1000ml sẽ có triệu chứng giảm thể tích tuần hoàn cần
phải xử trí [23].
1.3.4. Thay đổi về tiêu hóa
- Áp lực dạ dày tăng do tăng áp lưc trong ổ bụng,trương lực cơ thắt tâm
vị giảm, tư thế dạ dày nằm ngang sẽ làm mở góc tâm phình vị dễ có nguy cơ
trào ngược. Thể tích và độ acid dạ dày tăng do gastrin rau thai. Đề phòng
nguy cơ trào ngược là vấn đề hết sức quan trọng với gây mê sản khoa do vậy
gây tê vùng ngày càng được chỉ định rộng rãi hơn để đề phòng nguy cơ này.
1.3.5. Tuần hoàn tử cung- rau [13]
10
- Thai phát triển trong buồng tử cung nhờ chất dinh dưỡng do cơ thể mẹ
cung cấp qua tuần hoàn tử cung rau. Các chất dinh dưỡng từ máu mẹ đươc
cung cấp cho thai qua rau thai và tĩnh mạch rốn, và ngươc lại máu từ thai trở
về bánh rau theo hai động mạch rốn. Động mạch rốn xuất phát từ động mạch

Hình 2. Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung
13
Hình 3. Sơ đồ chi phối thần kinh của các cơ quan sinh dục.
1.3. Sơ lược về lịch sử gây tê tủy sống
14
- Năm 1885 J.Leonard Corning một nhà thần kinh học ở New York là
người đầu tiên phát hiện ra gây tê tủy sống do sự tình cờ tiêm nhầm cocain
vào khoang dưới nhện của chó trong khi đang làm thực nghiêm gây tê các dây
thần kinh đốt sống bằng cocain và ông gợi ý có thể áp dụng vào mổ xẻ.
- Đến ngày 16/08/1898 August Bier (1861-1919) ở Kiel (Đức) lần đầu
tiên tiến hành GTTS bằng cocain trên một phụ nữ chuyển dạ đẻ 34 tuổi.
- Alfred Barker (1900) ở Luân Đôn đã nhấn mạnh đến tầm quan trọng
của độ cong cột sống và sử dụng trọng lượng của dung dịch thuốc tê để điều
chỉnh các mức độ tê, Ông cũng nêu lên mối quan hệ giữa liều lượng thuốc tê
và mức độ tê.
- Năm 1907 Deal ở Luân Đôn đã mô tả GTTS liên tục và sau này được
Walter Lemmon và Edward B Touhy hoàn chỉnh kỹ thuật và đưa vào áp dụng
trong lâm sàng.
- Năm 1923 Chen và Smith đã giới thiệu Ephedrin, năm 1927 đã
được áp dụng để duy trì HAĐM trong GTTS.
- Từ 1921 đến nay, GTTS đã đươc áp dụng rộng rãi và ngày
càng được hoàn thiện, các tác dụng không mong muốn cũng đã được khắc
phục nhằm hạn chế các tai biến, phiền nạn.
- Các thuốc gây tê tủy sống cũng đã được tìm ra:
+ Năm 1929 phát hiện ra Dibucain
+ Năm 1937 phát hiện ra Tetracain
+ Năm 1948 phát hiện ra Lidocain
+ Năm 1957 phát hiện ra Mepivacain và Bupivacain
15
- Năm 1977 công trình nghiên cứu GTTS bằng Morphin trên chuột của

- Hệ số tan trong mỡ là 27.5.
- pKa: 8.1 ở 25
0
C.
Bupivacain để GTTS có tên thương mai là Marcain spinal 0,5%. Đóng
dạng ống dung dịch vô khuẩn, đẳng trương, ưu trọng.
1. 4.1.2. Dược động học.
* Hấp thu
Bupivacain hấp thu nhanh qua đường toàn thân, được dung nạp tốt ở các
mô mà nó tiếp xúc. Bupivacain có thể hấp thu qua đường niêm mạc, nhưng
thực tế chưa được sử dụng trên lâm sàng, bupivacain có độc tính mạnh trên tim
mạch nên không dùng để gây tê vùng bằng đường tĩnh mạch. Tỷ lệ hấp thu
thuốc phụ thuộc vào vào tổng liều, nồng độ, cách dùng, tình trạng mạch máu,
vị trí cho thuốc và có kết hợp hay không kết hợp với thuốc co mạch.
Bupivacain dùng GTTS ở nồng độ 0,5% trong dung dịch đẳng trương
hoặc ưu trương, thời gian ức chế cảm giác đau từ 2 – 3 giờ nhưng ức chế vận
động vẫn hạn chế.
* Phân bố, chuyển hóa và thải trừ
Tỷ lệ gắn kết với protein là 95% và chủ yếu là alpha 1 glycoprotein bằng
các liên kết có ái tính cao. Bupivacain tan nhiều trong mỡ, nên ngấm dễ dàng
qua màng thần kinh.
Chuyển hóa của thuốc xảy ra ở gan trong các cytochrom P450 tạo ra các
sản phẩm 2,6- pipecoloxylidid, 2,6- xylidin và pipecolic acid [20],[ 27].
17
Hệ số đào thải huyết tương phụ thuộc chủ yếu vào chức năng gan, bình
thường là 0,47 l/phút, thuốc được bài tiết qua nước tiểu dưới dạng chuyển hóa
và 6% dạng không đổi.
1.4.1.3 Dược lực học
Tác dụng trên hệ thần kinh: do tan trong mỡ, thuốc tê dễ dàng ngấm qua
màng phospholipid của tế bào thần kinh. Mặt khác, do có pH cao nên lượng

cùng thể tích, dung dịch bupivacain tăng trọng sẽ lan cao hơn dung dịch đồng
tỷ trọng vài khoanh tủy.
Liều lượng, nồng độ, thể tích đưa vào khoang tủy sống: nếu dùng liều
cao, nồng độ cao, thể tích lớn thì mức tê cao hơn, thời gian tác dụng kéo dài
hơn so với liều thấp, nồng độ thấp, thể tích nhỏ.
Tư thế bệnh nhân, chiều cong cột sống: GTTS ở tư thế nằm nghiêng, sau
khi chọc kim và bơm thuốc tê xong để bệnh nhân nằm ngửa ngay, mức tê của
dung dịch tăng tỷ trọng phụ thuộc vào tư thế bệnh nhân, nếu đầu thấp mức tê
sẽ cao hơn trong khi dung dịch đồng tỷ trọng mức tê không bị ảnh hưởng. Ở
tư thế ngồi dung dịch tỷ trọng cao lan xuống dưới, dung dịch tỷ trọng thấp lan
lên cao.
1.4.1.6 Độc tính của bupivacain.
- Độc tính toàn thân của bupivacain không chỉ phụ thuộc vào đậm độ
thuốc trong huyết tương mà còn phụ thuộc vào thời gian để đạt tới đậm độ đó.
- Độc tính trên hệ thần kinh: ngưỡng độc rất thấp, các biểu hiện như
chóng mặt choáng váng xuất hiện ở đậm độ thuốc trong huyết tương
1,6mcg/ml, co giật, hôn mê xảy ra ở đậm độ > 4mcg/ml [27].
19
- Độc tính trên tim: bupivacain rất độc đối với tim, gấp 20 lần so với
lidocain, tác động trực tiếp lên thần kinh tim gây chậm dẫn truyền, loạn nhịp
tim, ức chế co bóp cơ tim, run thất, ngừng tim. Độc trên tim càng dễ xảy ra
khi có thiếu oxy kèm theo, thời gian tác dụng của Bupivacain là 1,5 giây nên
thuốc không nhả ra trong thì tâm trương do vậy độc tính trên tim sẽ kéo dài,
điều này làm cho cấp cứu các bệnh nhân bị tai biến tim mạch do bupivacain
rất khó khăn. Một số yếu tố làm tăng độc tính của bupivacain với tim là thiếu
oxy, toan chuyển hóa, tăng kali, hạ natri và tụt nhiệt độ.
Tác dụng gián tiếp lên tim mạch: tụt huyết áp, chậm nhịp tim có thể xảy
ra tùy thuộc vào mức độ ức chế thần kinh giao cảm [27].
1.4.1.7. Đặc tính lâm sàng, liều lượng sử dụng
- Bupivacain có tác dụng gây tê mạnh gấp 4 lần lidocain, thời gian tác

* Tác dụng trên thần kinh trung ương
Khi tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối
đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20-30 phút ở liều nhẹ và duy nhất, thuốc có
tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50-100 lần, có tác dụng làm dịu, thờ ơ
kín đáo không gây ngủ gà. Tuy nhiên fentanyl làm tăng tác dụng gây ngủ của
các loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gây tình trạng quên nhưng
không thường xuyên.
* Tác dụng trên tim mạch
Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi dùng liều
cao (75μg /kg), thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạch
nên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê. Vì thế nó được dùng thay thế
morphin trong gây mê phẫu thuật tim mạch.
21
- Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là lúc khởi mê, điều trị bằng
atropin.
- Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim.
* Tác dụng trên hô hấp
- Fentanyl gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm hô hấp,
làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao.
- Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm compliance phổi.
- Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, co
cứng lồng ngực làm suy thở, điều trị bằng benzodiazepin thì hết.
* Các tác dụng khác
- Gây buồn nôn, nôn nhưng ít hơn morphin.
- Co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu khi phân áp CO
2
bình thường.
- Gây hạ thân nhiệt, tăng đường máu do tăng catecholamine.
- Gây táo bón, bí đái, giảm ho.
1.4.2.3. Sử dụng thuốc trong lâm sàng

được dùng phổ biến hơn. Mỗi đơn vị chứa 2- 2.2 microgam hormon tinh
khiết.
1.5.2. Sinh tổng hợp.[2],[3].
- Oxytocin được tổng hợp từ thân tế bào thần kinh vùng dưới đồi, ở
nhân cạnh não thất.
- Gen tổng hợp Oxytocin nằm trên nhiễm sắc thể thứ 20, trong nhân của
tế bào thần kinh.
- Người ta cũng tìm thấy gen tổng hợp Oxytocin ở màng rụng, vì vậy rất
có thể màng rụng là nơi sản xuất Oxytocin trong thời kỳ thai nghén.
1.5.3. Điều hòa và bài tiết.[3][10].
- Bình thường nồng độ Oxytocin trong huyết tương là 1-4pmol/l.
- Oxytocin được bài tiết do kích thích cơ học và tâm lý.
- Kích thích trực tiếp vào núm vú: Động tác mút núm vú của đứa trẻ là
những tín hiệu kích thích được truyền về tủy sống rồi vùng dưới đồi làm cho
kích thích các noron ở nhân cạnh não thất và nhân trên thị. Những tín hiệu
này được truyền xuống thùy sau tuyến yên để bài tiết Oxytocin. Được ứng
dụng trên lâm sàng là Test núm vú.[10]
- Phản xạ Ferguson: kích thích trực tiếp vào âm đạo, cổ tử cung, xung
động theo hệ thần kinh ngoại biên về tủy sống, sau đó lên vùng dưới đồi gây
bài tiết Oxytocin và gây co tử cung.[10]
1.5.4. Dược động học.[2],[7],[10].
- Hấp thu: Oxytocine bị phá huỷ bởi enzym không được dùng đường
uống, được hấp thu tốt ngoài ruột, có thể dùng bằng đường mũi phun, tiêm
bắp, truyền tĩnh mạch.
24
- Thuốc được chuyển hóa ở gan và thận. Oxytocin chuyển hoá ngay sau
khi truyền tĩnh mạch 3 – 4 phút. Nếu đo nồng độ trong huyết tương sự ổn
định Oxytocin xảy ra sau 40 phút, thời gian bán huỷ trung bình 5 phút.
Sau khi tiêm tĩnh mạch, tử cung đáp ưng ngay lập tức. Sau khi tiêm bắp
tử cung tác dụng sau 3- 5 phút.