ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay giảm đau sau mổ đã trở thành nhu cầu rất cần thiết đối với tất
cả các bệnh nhân, giảm đau sau mổ tốt đảm bảo chất lượng hồi phục sức khỏe
của người bệnh, giảm các biến chứng sau mổ, cải thiện kết quả phẫu thuật,
giảm chi phí tốn kém sau mổ. Đau sau phẫu thuật chi dưới có thời gian đau
kéo dài và cần giảm đau sau mổ.
Năm 1988 Wall PD đưa ra khái niệm dự phòng đau ˝pre-emptive
analgesia˝, đây là một khái niệm tương đối mới và cơ chế có thể giảm đau
sớm ngay từ lúc trước, trong và sau mổ [9], [11],[43].
Thông thường thuốc giảm đau, thường dùng vào lúc kết thúc phẫu thuật
và khi bệnh nhân có cảm giác đau. Gần đây một số quan điểm mới dựa trên
hiểu biết về sinh bệnh học của đau sau chấn thương, sự tăng nhạy cảm với
kích thích đau ở hệ thống thần kinh cảm giác ngoại vi và thần kinh trung ương
dẫn tới tăng cảm giác đau [10], [21]. Nếu dùng thuốc có thể giảm bớt hoặc
ngăn chặn hiện tượng tăng cảm giác đau với những kích thích kế tiếp và có
tác dụng dự phòng đau sau mổ.
Sự ra đời của rất nhiều phương pháp giảm đau sử dụng trên lâm sàng đã
đáp ứng phần nào với yêu cầu giảm đau của bệnh nhân. Từ các phương pháp
không dùng thuốc như: thư giãn, tập thở, liệu pháp tâm sinh lý, thôi miên,
châm cứu…, đến các phương pháp dùng thuốc như: thuốc mê hô hấp, thuốc
giảm đau trung ương, rồi đến các phương pháp gây tê vùng, gây tê đám rối,
gây tê NMC, gây tê tủy sống hay kết hợp giữa gây tê NMC và gây tê tủy
sống, BN tự kiểm soát đau qua đường tĩnh mạch hoặc ngoài màng cứng…,
mỗi phương pháp đều có những ưu khuyết điểm riêng. Trong đó phương pháp
gây tê TTS bằng Bupivacain phối hợp với Fentanyl để vô cảm trong mổ và
giảm đau sau mổ cho phẫu thuật chi dưới đang được áp dụng phổ biến ở nước
ta song còn có những mặt hạn chế. Vì vậy việc phối hợp các thuốc như thế
1
nào để có tác dụng hợp đồng giảm đau và hạn chế các tác dụng không mong
muốn luôn được các nhà gây mê quan tâm và nghiên cứu.
Magnesium sulphate là một thuốc đã được biết đến như dùng để điều trị

Các cơ quan nhận cảm đau (receptor) là các đầu tự do của các tế bào
thần kinh được phân bố rộng trên bề mặt da và các mô bên trong như màng
xương, đầu khớp, thành động mạch, màng não [18]. Khi mô bị tổn thương,
thiếu máu, co thắt sẽ tạo nên các kích thích cơ, nhiệt hoặc hoá học, ngoài ra ở
vùng tổn thương cũng xảy ra một loạt các thay đổi về thể dịch như tăng nồng
độ các chất gây viêm (chất P, serotonin, histamin…), các chất này làm giảm
ngưỡng hoạt hoá của ổ cảm thụ [13], [18].
Cảm giác đau cấp được truyền từ các receptor nhận cảm đau về tế bào
thần kinh thứ nhất ở sừng sau tủy sống theo các sợi Aọ có myelin với tốc độ
6-30 m/giây, cảm giác đau mạn được truyền theo sợi C không có myelin với
tốc độ 0,5-2 m/giây. Ở mức tủy sống, các xung động của tổn thương cấp đi
lên hoặc đi xuống 1-3 đốt tủy và tận cùng ở chất xám sừng sau. Từ chất xám
ở sừng sau tủy sống, các sợi C tiết ra chất truyền đạt thần kinh là chất P (một
loại peptid thần kinh), có đặc điểm là chậm được bài tiết và chậm bị khử hoạt
do đó có thể giải thích vì sao cảm giác đau mạn tính có tính chất tăng dần và
vẫn còn tồn tại một thời gian sau khi nguyên nhân gây đau đã hết [23].
1.1.2.2. Đường dẫn truyền từ tủy sống lên não
Sợi trục của tế bào thần kinh thứ hai bắt chéo sang cột trắng trước-bên
đối diện và dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não theo nhiều đường qua
bó gai-thị, bó gai lưới, các bó gai-cổ-đồi thị (xem hình 2).
1.1.2.3. Nhận cảm ở vỏ não
Tế bào thần kinh thứ 3 từ đồi thị đi lên vùng nền não và vùng cảm giác
đau của vỏ não. Vỏ não có vai trò trong đánh giá đau về mặt chất, tại đây cảm
giác đau được phân tích và xử lý để tạo ra các đáp ứng. Vì vỏ não có nhiều
sy-náp, lại phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau nhất.
4
Tác dụng có lợi của cảm giác đau là để bảo vệ cơ thể, cảm giác đau cấp
gây ra các phản xạ tức thời, giúp cơ thể phản ứng tránh xa tác nhân gây đau
còn cảm giác đau chậm thông báo tính chất của kích thích đau. Nhờ vào vị trí,
tính chất, cường độ, thời gian xuất hiện mà đau là triệu chứng rất quan trọng

bệnh nhân sẽ tốt hơn.
- Dùng các thuốc giảm đau liều cao hơn trong gây mê thì sau mổ
thường đau ít hơn và không đau trong 4 - 6 giờ đầu sau mổ.
- Đưa các thông tin chỉ dẫn cho bệnh nhân trước mổ như thay đổi tư
thế, hít vào sâu như thế nào để đỡ đau thì tác dụng tốt và giảm đáng kể
lượng thuốc giảm đau tiêu thụ sau mổ.
- Công tác chăm sóc bệnh nhân sau mổ.
- Phương pháp giảm đau sau mổ.
6
Bảng 1.1: Phân chia mức đau, thời gian đau theo phẫu thuật
Thời gian
Mức đau
Thời gian dưới 48 giờ Thời gian trên 48 giờ
Đau nhiều
Cắt túi mật (mở bụng)
Cắt tuyến tiền liệt (đường
trên).
Cắt tử cung (đường bụng)
Mổ đẻ
Phẫu thuật ngực
Phẫu thuật bụng trên
Phẫu thuật thực quản
Phẫu thuật mạch máu
Phẫu thuật cột sống
Đau vừa
Phẫu thuật thần kinh
Thoát vị đĩa đệm
Phẫu thuật tuyến giáp
Cắt tử cung đường dưới
Phẫu thuật nội soi ngực

1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ ĐAU SAU MỔ [11],[37]
1.2.1. Phương pháp khách quan
- Đo sự thay đổi các chỉ số sinh hóa máu như nồng độ các hormon
(catecholamin, cortisol…). Đây là phương pháp tốn kém, kết quả không chính
xác vì có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới kết quả.
- Tính lượng thuốc giảm đau (morphin, oxycodon, thuốc tê,…) mà
bệnh nhân đã dùng qua hệ thống giảm đau PCA, PCEA.
1.2.2. Phương pháp chủ quan
* Thang điểm đau nhìn đồng dạng (Visual Analog Scale - VAS)
Thước đo độ đau là một thước có hai mặt dài 20 cm. Mặt quay về phía
bệnh nhân có các hình tượng biểu thị mức độ đau để bệnh nhân dễ dàng so
sánh. Mặt đối diện quay về phía thầy thuốc có chia thành 10 vạch đánh số từ 0
đến 10. Bệnh nhân được yêu cầu định con trỏ trên thước tương ứng với mức
độ đau của mình. Khoảng cách từ điểm 0 đến vị trí con trỏ bệnh nhân chỉ là
8
điểm đau VAS (ở mặt quay về phía thầy thuốc). Thước của hãng Astra-
Zeneca.
Hình 3. Thước đo độ đau VAS
Hình tượng A (tương ứng 0 điểm): không đau
Hình tượng B (tương ứng 1-3 điểm): đau ít
Hình tượng C (tương ứng 4-6 điểm): đau vừa
Hình tượng D (tương ứng 7-8 điểm): đau nhiều
Hình tượng E (tương ứng 9-10 điểm): đau không chịu được
* Thang điểm đau theo sự lượng giá và trả lời bằng số (Verbal Numerical
Rating Scale-VNRS)
Cách đánh giá này không cần thước, bệnh nhân được hướng dẫn thang
điểm đau (điểm 0 tương ứng với không đau, điểm 10 là đau nhất). Bệnh nhân
được yêu cầu lượng giá và trả lời bằng số tương ứng với mức độ đau của
mình là bao nhiêu trong các mức từ 0 đến 10.
* Thang điểm đau theo sự lượng giá bằng phân loại (Categorical Rating

nhạy cảm của các nociceptor ở ngoại vi với các chất gây cảm ứng ở vùng tổn
thương. Như vậy các NSAID tham gia vào quá trình ngăn chặn sự nhạy cảm
hóa ngoại vi khâu mở đầu của hiện tượng tăng cảm giác đau sau mổ.
1.3.2.2. Thuốc gây tê[31]
Các thuốc này có thể được dùng theo đường gây tê tại chỗ (infiltration),
tê tuỷ sống, tê ngoài màng cứng ( với các thuốc có thời gian tác dụng dài như
Bupivacain ). Cơ chế tác dụng của các thuốc thuộc nhóm này là chúng ức chế
sự dẫn truyền các kích thích từ ổ nhận cảm ở ngoại vi về sừng sau tủy sống do
đó kiểm soát được quá trình nhạy cảm hóa trung ương. Phương pháp GĐDP
có hiệu quả nhất chính là gây tê ngoài màng cứng với một catheter lưu lại sau
mổ. Tác giả Sherman RA đã chứng minh gây tê ngoài màng cứng với một
catheter lưu lại để tiêm thuốc giảm đau sau mổ đã làm giảm được 70% tần số
xuất hiện hiện tượng đau “chi ma” ( phantom limb ) ở các bệnh nhân bị cắt
cụt chi [31]. Bên cạnh đó có một số nghiên cứu đã chứng minh truyền tĩnh
mạch Lidocain trước và trong mổ cũng có tác dụng chống tăng cảm giác đau
sau mổ [10]
1.3.2.3 Thuốc giảm đau loại Morphin[31]
Các thuốc nhóm này tác động theo cơ chế : ức chế giải phóng chất P ở
màng trước synap. Đây là các thuốc được chứng minh tác dụng giảm đau dự
phòng trên lâm sàng đầu tiên bởi một nghiên cứu của Wall PD [43]. Trong đó
tác giả giải thích rằng mặc dù gây mê toàn thân bằng thuốc mê phối hợp với
thuốc giảm đau dòng họ morphin ở liều thông thường có thể giảm được quá
trình dẫn truyền các xung kích thích đau từ ngoại biên vào tủy sống nhưng
không ức chế được hoàn toàn quá trình đó, cho nên không kiểm soát được quá
trình nhạy cảm hóa thần kinh trung ương. Do vậy cần phải dùng một liều lớn
11
opioid trước khi rạch da mới có tác dụng kiểm soát sự nhạy cảm hóa thần
kinh trung ương và cho hiệu quả giảm đau tốt.
1.3.2.4.Các thuốc tác động qua receptor NMDA trên thần kinh trung ương
[35]

sử dụng trên lâm sàng từ năm 1976. Các nghiên cứu trên thực nghiệm gần đây
đã chứng minh nefopam có tác dụng trên receptor NMDA thông qua ức chế
giải phóng glutamat ở màng trước synap. Do đó nó có hiệu lực trong việc làm
giảm hiện tượng tăng cảm giác đau sau mổ. Tác dụng GĐDP của nefopam
cũng đã được chứng minh trong một số nghiên cứu thực nghiệm.
Gabrielle E.M Biella và cộng sự đã làm một nghiên cứu trên chuột
được tiêm nefopam vào ổ phúc mạc với liều 30 mg/kg sau đó 30 phút, tác giả
gây tổn thương dây thần kinh hông. Kết quả cho thấy nefopam đã làm giảm
được các đáp ứng với kích thích gây đau biểu hiện trên cả hành vi của con vật
trên điện thế sinh lý học [30].
Mục tiêu của GĐDP là ngăn chặn quá trình nhạy cảm hóa trung ương
khâu then chốt của cơ chế tăng cảm giác đau sau mổ. Trên quan điểm đó
người ta chia quá trình phẫu thuật thành ba giai đoạn riêng biệt: trước mổ,
trong mổ và sau mổ. Mối giai đoạn đều có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới hiệu
quả của điều trị đau sau mổ và như thế cũng ảnh hưởng tới việc đánh giá tác
dụng của giảm đau dự phòng [29]. Hơn nữa quá sự nhạy cảm hóa thần kinh
trung ương là một quá trình phức tạp và nó còn kéo dài thậm chí đến tận giai
đoạn sau khi các kích thích gây đau đã chấm dứt. Do vậy để có một phương
pháp giảm đau dự phòng đạt được hiệu quả tốt nhất cần phải thỏa mãn ba điều
kiện [29]:
Đủ mạnh để ức chế toàn bộ các receptor nhận cảm.
13
Vị trí tác dụng của thuốc phải đủ rộng để bao phủ toàn bộ vùng có nhận
cảm tổn thương.
Thời gian thực hiện phải đủ dài cho tới khi ngừng hết các kích thích
gây đau, thậm chí còn phải được thực hiện cả giai đoạn sau mổ.
1.4. DƯỢC LÝ HỌC CỦA MAGNESIUM SULPHATE
1.4.1 Dược động học
* Sự hấp thu của thuốc
Thuốc được hấp thu dạng tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp dạng uống hầu

C. Do pKa cao nên ở pH sinh lý, 80% thuốc chuyển sang
dạng bị ion hoá ít phân bố hơn.
Bupivacain được sử dụng trong GTTS có tên thương mại là bupivacain
spinal 0,5%. Nó là 1 dung dịch vô khuẩn, đẳng trương, ưu trọng, bao gồm
bupivacain, hydrocloride trong nước và chứa 80mg glucose/ml, tỷ trọng ở
20
o
C là : 1,026.
1.5.2. Dược động học
- Hấp thụ: thuốc hấp thụ tốt qua đường tiêm, tốc độ hấp thụ phụ thuộc vào
tình trạng mạch máu tại vị trí tiêm và có kết hợp với thuốc co mạch hay không.
Nửa thời gian phân bố (T
1/2α
) là 2,7 phút; nửa thời gian vận chuyển
(T
1/22
) là 3,5h; hệ số đào thải huyết tương (phụ thuộc vào chức năng gan): 0,47
l/phút. Thể tích phân bố ở tình trạng ổn định (V
ss
) là 73 lít. Bupivacain gắn
vào protein huyết tương là 95%, chủ yếu là α
1
– glucoprotein.
15
CH
3
CH
3
H O
N C

tai, chóng mặt, mệt mỏi, nhìn mờ…; nồng độ 4µg/ml xuất hiện co giật.
Cơ chế gây độc của bupivacain trên thần kinh trung ương là do thuốc tê
phong bế các đường dẫn truyền ức chế vỏ não, làm cho các tế bào thần kinh
trung ương bị hoạt hoá gây nên biểu hiện kích thích co giật. Nếu tăng liều sẽ
có biểu hiện tình trạng phong bế cả đường dẫn truyền ức chế và hoạt hoá cả
vỏ não dẫn đến ức chế toàn bộ hệ thần kinh trung ương có thể dẫn đến tử
vong [5].
- Trên tim mạch: Ngưỡng độc trên tim xuất hiện sớm hơn ngộ độc thần
kinh. Trên thực nghiệm độc tính của bupivacain đối với tim mạch hơn
lidocain 10-20 lần. Bupivacain làm giảm co bóp cơ tim. Khi quá liều gây hạ
huyết áp, trụy tim mạch có thể ngừng tim.
- Trên điện tim: Biểu hiện lâm sàng khi quá liều bupivacain là gây rối
loạn nhịp thất, thay đổi sóng ST, QT kéo dài, phức hệ QRS giãn rộng, giảm
chức năng tâm thu, cuối cùng là rung thất ngừng tim. Người ta cho rằng QT
kéo dài, phức hệ QRS giãn rộng là dấu hiệu tiềm tàng của nhiễm độc
bupivacain. Vì vậy cần phải thận trọng khi dùng thuốc cho những trường hợp
có nhịp tim chậm, rối loạn dẫn truyền và ngộ độc Digitalis.
Một số yếu tố chuyển hoá cũng tham gia gây rối loạn hoạt động tim
mạch của bupivacain do vậy cần thận trọng trong những trường hợp sau:
Thiếu O
2
, toan chuyển hoá hoặc tụt huyết áp làm chậm nhịp tim khi gây
tê tuỷ sống vì làm giảm tỷ lệ gắn của bupivacain với protein huyết tương dẫn
đến làm tăng lượng bupivacain tự do và làm tăng độc tính trên tim.
1.5.5. Sử dụng bupivacain trong lâm sàng
Nồng độ thuốc đạt được đỉnh điểm trong vòng 30 - 40 phút sau khi tiêm
17
sau đó giảm dần đến nồng độ không đáng kể sau 3 - 4h.
Nồng độ thuốc được sử dụng trong khoảng 0,125 - 0,75%; ở nồng độ
0,125% thường dùng để giảm đau trong đẻ vì nó chỉ ức chế cảm giác, không

tố, đó là sự chênh lệch về trọng lượng riêng của dung dịch thuốc tê so với DNT và
tư thế bệnh nhân trong và ở những phút đầu tiên sau gây tê [4], [22].
Tác dụng của dung dịch bupivacain spinal 0,5% heavy khoảng 2-3h ở
đoạn T
10
-T
12
và thời gian giãn cơ chi dưới 2-3h [5], [27].
Liều lượng và thể tích dung dịch thuốc tê
Vị trí tiêm thuốc tê
Tốc độ tiêm thuốc tê.
Có kết hợp với thuốc co mạch hay không [4].
Sự thải trừ của thuốc tê ra khỏi dịch não tuỷ.
Sự hấp thụ thuốc tê vào mạch máu của tuỷ sống rất chậm do vậy nồng độ
tối đa của bupivacain trong huyết tương sau GTTS thấp hơn nhiều so với sau
gây tê NMC.
1.5.7. Cơ chế tác dụng của bupivacain trong dịch não tuỷ
Bupivacain gắn lên các sợi thần kinh, ức chế sự di chuyển của các ion
natri qua màng tế bào. Từ đó ngăn chặn sự lan truyền của điện thế hoạt động,
ức chế dẫn truyền xung động thần kinh. Sự ức chế của bupivacain là không
đồng đều, mạnh nhất là ức chế thần kinh giao cảm rồi đến ức chế cảm giác và
sau cùng là ức chế vận động. Sự ức chế không đồng đều còn thể hiện ở mức
19
ức chế cảm giác thấp hơn ức chế giao cảm và cao hơn mức ức chế vận động
từ 1-2 khoanh tuỷ [4], [5].
Do đường kính và cấu trúc các sợi thần kinh vận động, cảm giác khác
nhau nên bupivacain tác dụng lên mỗi loại sợi cũng khác nhau.
Các sợi A (đường kính 1-22µm) gồm các loại sợi:
+ Các sợi Aα dẫn truyền cảm giác, phản xạ và vận động có đường kính to.
+ Các sợi Aγ dẫn truyền trương lực cơ vân.

Thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hoá không hoạt
động và 6% dưới dạng không thay đổi, một phần qua mật.
1.6.2. Dược lực học
* Tác dụng trên thần kinh trung ương
Khi tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng
tối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20-30 phút ở liều nhẹ và duy nhất, thuốc
có tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50-100 lần, có tác dụng làm dịu, thờ
ơ kín đáo không gây ngủ gà. Tuy nhiên fentanyl làm tăng tác dụng gây ngủ
của các loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gây tình trạng quên nhưng
không thường xuyên.
* Tác dụng trên tim mạch
Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi dùng liều
cao (75μg /kg), thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạch
nên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê. Vì thế nó được dùng thay thế
morphin trong gây mê phẫu thuật tim mạch.
- Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là lúc khởi mê, điều trị bằng
atropin.
- Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim.
21
* Tác dụng trên hô hấp
- Fentanyl gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm hô hấp,
làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao.
- Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm compliance phổi.
- Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, co
cứng lồng ngực làm suy thở, điều trị bằng benzodiazepin thì hết.
* Các tác dụng khác
- Gây buồn nôn, nôn nhưng ít hơn morphin.
- Co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu khi phân áp CO
2
bình thường.

thuốc, trong khoảng thời gian này bệnh nhân không thể bơm thuốc, thường
cài đặt với morphin là từ 5 đến 15 phút [11].
Liều truyền cơ sở, đây là liều truyền tĩnh mạch liên tục đảm bảo nồng
độ thuốc tối thiểu trong huyết tương.
Liều giới hạn là lượng thuốc tối đa trong một khoảng thời gian nhất
định được giải phóng vào bệnh nhân.
Dưới đây là hình ảnh mô phỏng cách bệnh nhân sử dụng máy PCA:
Hình 5.
1.7.3. Thuốc morphin dùng trong PCA.
Là morphin clohydrat dễ tan trong nước, chứa 70% morphin.
23
• Trên tác dụng giảm đau:
Giảm đau mạnh do làm tăng ngưỡng nhận cảm giác đau, thuốc tác
dụng trên receptor muy và kappa. Thuốc ức chế tất cả các điểm chốt trên
đường dẫn truyền cảm giác đau của hệ thần kinh trung ương, như tủy sống,
hành tủy, đồi thị và vỏ não. Khi dùng morphin, các trung tâm ở vỏ não vẫn
hoạt động bình thường nhưng cảm giác đau đã mất chứng tỏ tác dụng giảm đau
của morphin là chọn lọc, tác dụng này khác với thuốc ngủ. Có giả thuyết cho
rằng, ngoài tác dụng làm tăng ngưỡng đau, morphin còn có tác dụng ức chế
trước synap, làm giảm giải phóng chất dẫn truyền thần kinh do đóng kênh calci
[14], [15] .
• Các tác dụng khác:
Gây ngủ, liều cao có thể gây mê và làm mất tri giác.
Gây sảng khoái, cùng với tác dụng giảm đau, morphin làm mất mọi lo
lắng, bồn chồn căng thẳng do đau gây ra nên người bệnh cảm thấy thanh thản
thư giãn và dễ dẫn đến sảng khoái.
Trên hô hấp, thuốc ảnh hưởng trực tiếp lên trung tâm hô hấp ở hành
tủy. Ở liều thấp, thuốc có tác dụng kích thích, ở liều cao thuốc ức chế trung
tâm hô hấp, làm giảm cả biên độ lẫn tần số thở.
Trên vùng dưới đồi, thuốc làm mất cơ chế thăng bằng điều nhiệt, làm