BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

AN THÀNH CÔNG
§¸NH GI¸ T¸C DôNG GI¶M §AU Dù PHßNG
SAU Mæ TÇNG BôNG TR£N B»NG PH¦¥NG PH¸P
TI£M MORPHIN TñY SèNG
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI – 2011
1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

AN THÀNH CÔNG
§¸NH GI¸ T¸C DôNG GI¶M §AU Dù PHßNG
SAU Mæ TÇNG BôNG TR£N B»NG PH¦¥NG PH¸P
TI£M MORPHIN TñY SèNG
CHUYÊN NGÀNH : GÂY MÊ HỒI SỨC
MÃ SỐ : 60.72.33
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. BÙI ÍCH KIM
HÀ NỘI – 2011
2
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc của mình tới:
Tiến sĩ Bùi Ích Kim, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình giúp
đỡ, dành nhiều sự quan tâm, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi
hoàn thành luận văn này.
Giáo sư Nguyễn Thụ, Chủ tịch Hội Gây mê hồi sức Việt Nam, nguyên
Trưởng Bộ môn Gây mê hồi sức. Thầy đã hết lòng dạy dỗ và đóng góp nhiều

BS. An Thành Công
4
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công
bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Hà Nội, ngày 29 tháng 12 năm 2011
Tác giả luận văn
An Thành Công
5
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ASA : Hiêp hội gây mê Hoa Kỳ
(American Society of Anesthesiologists).
BN : Bệnh nhân.
cm : Centimet.
CS : Cộng sự.
DNT : Dịch não tủy
gr : Gram
HA : Huyết áp.
HAĐMTB : Huyết áp động mạch trung bình.
L : Đốt sống thắt lưng.
M : Mạch.
mg : Miligam.
mcg : Microgam.
ml : Mililit.
NKQ : Nội khí quản
NMC : Ngoài màng cứng.
PCA : Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển
(Patient Controlled Analgesia)
SpO

nhất định trong hiệu quả giảm đau. Việc chọn lựa thích hợp sẽ phụ thuộc vào
nhiều yếu tố: tính chất cuộc mổ, yếu tố bệnh nhân và bệnh lý đi kèm, điều
kiện nhân lực, trang thiết bị của mỗi cơ sở y tế
Từ lâu các thuốc opioid đã được sử dụng trong điều trị giảm đau sau
phẫu thuật. Morphin là thuốc "cổ điển" nhưng có tác dụng giảm đau rất tốt
trên những cơn đau sau phẫu thuật, đặc biệt đau từ mức trung bình đến rất
đau. Morphin còn được sử dụng làm "tiêu chuẩn vàng" để so sánh tác dụng và
đối chứng với các thuốc khác và giữa các kỹ thuật giảm đau khác nhau.
8
Tiêm morphin tủy sống (Intrathecal morphine) là một phương pháp
được thực hiện bằng cách tiêm trực tiếp thuốc morphin vào khoang dưới
nhện; tại đây thuốc sẽ được hòa lẫn vào dịch não tủy, thấm trực tiếp vào các tổ
chức thần kinh và đi vào tuần hoàn chung tới các mô, cơ quan đích gây tác dụng.
Trên thế giới sau khi các receptor opioid được khám phá thì phương
pháp tiêm morphin tủy sống đã được nghiên cứu và áp dụng rộng rãi với
nhiều đối tượng bệnh nhân (phẫu thuật tim mạch, sản khoa và phẫu thuật
chỉnh hình ) cho thấy có tác dụng giảm đau rõ rệt nhưng cũng đi kèm là các
tác dụng phụ khác rất cần lưu ý [24] [37] [54].
Tại Việt nam một số công trình nghiên cứu sử dụng morphin tiêm tủy
sống đã được báo cáo. Tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu này đều sử dụng
morphin có chứa chất bảo quản và cũng chưa được thực hiện trên bệnh nhân
phẫu thuật tầng trên ổ bụng [9] [15].
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài "Đánh giá tác dụng giảm
đau dự phòng sau mổ tầng bụng trên bằng phương pháp tiêm morphin
tủy sống" nhằm hai mục tiêu:
1- Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ tầng bụng trên của phương
pháp tiêm morphin tủy sống theo 2 cách tiêm trước và tiêm sau mổ.
2- Đánh giá các tác dụng không mong muốn của phương pháp này.
9
Chương 1

soát của hệ thần kinh tự động.
Hình 1.1: Sơ đồ đường dẫn truyền cảm giác đau
Tác nhân gây đau rất đa dạng: hóa học, cơ học, vật lí Tại hệ TKTW có
rất nhiều chất dẫn truyền thần kinh đã tham gia vào cơ chế nhận cảm giác đau.
Ở tủy sống: có chất P, enkaphalin, serotonin. Tại hành tủy, não giữa, hệ
limpic, chất xám quanh cầu não: có serotonin, adrenalin, acetylcholin và
dopamin. Các chất cường giao cảm có khuynh hướng làm giảm đau còn các
chất cường tiết cholinergic, serotoninergic lại có xu hướng làm tăng đau. Khi
11
tổn thương mô còn có các chất trung gian hóa học được tiết ra (như:
prostaglandin, histamin, kinin, bradykinin, serotonin) góp phần làm tăng cảm
giác đau, tăng tốc độ dẫn truyền đau.
1.1.3 Những tác động sinh lý và tâm lý của đau sau mổ
Các đáp ứng đối với tổn thương mô và stress bao gồm hàng loạt các rối
loạn chức năng hô hấp, tim mạch, dạ dày - ruột, tiết niệu cùng những thay đổi
về chuyển hóa và nội tiết.
1.1.3.1 Hô hấp
Đau làm cho bệnh nhân thở nhanh nông, với thể tích khí lưu thông thấp
và không dám thở sâu. Do đó làm giảm các thể tích phổi, giảm dung tích cặn
chức năng, giảm thông khí ở một số vùng phổi gây rối loạn tỷ số thông khí -
tưới máu.
Đau cũng khiến bệnh nhân ho khạc không hiệu quả, làm ứ đọng đờm
dãi, góp phần gây tăng công hô hấp và gây mỏi cơ hô hấp.
Hậu quả cuối cùng là tình trạng thiếu oxy và gia tăng các biến chứng hô
hấp (xẹp phổi, nhiễm trùng)
1.1.3.2 Tim mạch
Đau kích thích tế bào thần kinh giao cảm, tăng tiết cathecholamin làm
tăng nhịp tim, tăng huyết áp, tăng tiêu thụ oxy cơ tim dễ gây thiếu máu, nhồi
máu cơ tim do mất cân bằng cung cầu về oxy của cơ tim. Ngoài ra đau cũng
làm tăng tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch.

co cơ. Ngược lại, phẫu thuật ở nông ít khi đau.
13
1.1.4.2 Yếu tố tâm sinh lý và cơ địa bệnh nhân
Nam giới có ngưỡng đau cao hơn nữ giới.
Người trẻ, hút thuốc lá đòi hỏi thuốc giảm đau sau mổ nhiều hơn so với
người cao tuổi.
Nhân cách, nguồn gốc xã hội, văn hóa, trình độ giáo dục và môi trường
bệnh viện là những yếu tố có khả năng làm biến đổi nhận thức đau sau một
loại phẫu thuật nhất định.
Có kiến cho rằng người bệnh có học vấn cao cảm thấy ít đau hơn sau
phẫu thuật bụng. Việc giáo dục có thể làm chịu đau giỏi hơn.
Sự lo lắng thường gắn với cường độ đau cấp sau mổ và bản thân chúng
cũng là một cơ chế gây đau.
Cảm xúc và tinh thần cũng liên quan đến đau nhưng kém chặt chẽ hơn.
Tình trạng trầm cảm trước mổ: rối loạn giấc ngủ, trầm cảm không chỉ
liên quan tới đau mạn tính mà còn liên quan đến cả cơn đau cấp tính sau mổ.
1.1.4.3 Yếu tố thông tin
Việc giải thích cho bệnh nhân trước mổ sẽ tạo thuận lợi cho cuộc mổ
sau đó. Các thông tin có tính chất chỉ dẫn cho bệnh nhân như thay đổi tư thế,
hít sâu làm sao để đỡ đau cho thấy có tác dụng tốt và giảm đáng kể lượng
morphin tiêu thụ sau mổ.
1.1.4.4 Ảnh hưởng khác
Những bệnh nhân gây mê dùng thuốc giảm đau liều cao thì sau mổ
thường không đau và đau ít hơn trong 4 - 6 giờ đầu.
Biến chứng của cuộc phẫu thuật và gây mê.
Công tác chăm sóc bệnh nhân, các phương pháp giảm đau sau mổ cũng
có ảnh hưởng rõ rệt.
14
1.1.5 Phòng ngừa và điều trị đau sau mổ bụng [2]
1.1.5.1 Nguyên tắc:

công việc cho các điều dưỡng.
Nhược điểm: Cần có thiết bị PCA. Nếu máy hỏng, sai có thể gây nguy
hiểm vì BN lạm dụng hoặc không đạt hiệu quả giảm đau.
1.1.5.5 Giảm đau sau mổ bằng gây tê vùng
Thuốc giảm đau (có thể kết hợp với thuốc tê) sẽ được tiêm vào khoang
tủy sống hay khoang NMC, sử dụng liều duy nhất hay được duy trì liên tục
sau mổ.
1.1.6 Đánh giá đau sau mổ
1.1.6.1 Phương pháp khách quan
Đo sự thay đổi các chỉ số sinh hóa máu (nồng độ cortisol,catecholamin ) đo
sự thay đổi các chỉ số hô hấp (FEV1, PEFR, Vt, khí máu )
Tính số lượng thuốc giảm đau mà bệnh nhân đã dùng sau mổ.
1.1.6.2 Phương pháp chủ quan
Phương pháp này chủ yếu dựa vào cảm giác đau của BN, tốt nhất là BN
tự đánh giá mức độ đau của mình hơn là sự đánh giá của người quan sát.
Việc quan sát các biểu hiện của đau và các dấu hiệu sống chỉ dùng để theo
dõi BN chứ không phải là dấu hiệu tin cậy nên không sử dụng để đánh giá
đau trừ khi BN không có khả năng giao tiếp.
Biểu hiện đau của BN và sự tự đánh giá đau của họ cũng không luôn
nhất quán với nhau có lẽ là do sự khác nhau về khả năng chịu đựng đau của
mỗi người.
16
Ở người trưởng thành có 3 phương pháp phổ biến để tự đánh giá đau :
- Thang điểm đau bằng nhìn hình đồng dạng (Visual Analog Scale -
VAS) là thang điểm được đánh giá dựa theo 1 thước dài 10cm. Mặt thước
phía BN có 5 hình tương ứng với 5 mức độ đau, đầu tận cùng bên trái tương
ứng với không đau còn đầu kia là đau nhất có thể tưởng tượng được. Mặt
thước phía thầy thuốc được chia thành 10 vạch. BN sẽ tự di chuyển và định
vị con trỏ đến mức đau tương ứng của mình. Thầy thuốc sẽ biết điểm đau
của BN ở mặt kia của thước. Khoảng cách từ điểm 0 đến điểm BN chỉ ra

Là thuốc gây nghiện, thuộc nhóm alkaloid có nhân piperidine
phenanthren.
Hai nhóm chức ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc là nhóm phenol ở vị
trí 3 và nhóm rượu ở vị trí 6.
Tác dụng giảm đau gây nghiện sẽ giảm đi khi nhóm phenol bị alkyl hóa
và tác dụng sẽ được tăng cường nếu nhóm này bị ester hóa.
Tác dụng giảm đau và độc tính cũng sẽ tăng lên nhưng thời gian tác
dụng lại giảm đi khi nhóm rượu bị khử H hay bị ester hóa, ether hóa.
Nếu cả 2 nhóm chức trên bị acetyl hóa thì tác dụng giảm đau và gây
nghiện sẽ tăng mạnh.
1.2.2 Đặc tính lý hóa
Morphin là loại thuốc ít tan trong mỡ, có gốc kiềm yếu, với pKa = 7,9
nên tỷ lệ ion hóa là 79% ở pH 7,4 và 85% ở pH 7,2.
1.2.3 Dược động học
1.2.3.1 Hấp thu
Morphin dễ hấp thu qua đường tiêu hóa chủ yếu ở tá tràng và có thể
hấp thu qua niêm mạc, trực tràng nhưng sinh khả dụng chỉ đạt 25 - 30% do
phải chuyển hóa ban đầu ở gan.
Sau khi TDD và tiêm bắp, sự hấp thu thuốc xảy ra rất nhanh, tối đa từ
15 đến 30 phút.
Morphin có thể thâm nhập tốt vào tủy sống sau khi tiêm NMC và
ngược lại.
1.2.3.2 Phân bố
Morphin được phân bố rất nhanh vào các tổ chức có nhiều mạch máu
nhất là cơ, gan, thận, phổi, lách, tim. Trong huyết tương khoảng 30 - 35%
morphin gắn với protein. Là một phân tử có phân cực, dễ hòa tan trong nước
19
nên rất dễ bị oxy hóa ở pH sinh lý. Thuốc khó vượt qua hàng rào máu não, chỉ
0,01 - 0,1% vào hệ TKTW và sự phân tách của morphin từ hệ TKTW cũng
xảy ra chậm (có liên quan trực tiếp với tính tan trong mỡ của phân tử thuốc).

Morphine có thể hoặc là ức chế hoặc là kích thích hệ TKTW. Sự ức chế
được biểu hiện bằng tác dụng giảm đau, ức chế hô hấp, gây ngủ, an thần và
một số thay đổi về điện não. Các tác dụng kích thích bao gồm nôn, buồn nôn,
co cứng cơ hô hấp, co đồng tử và khả năng hoạt hóa hệ limbic.
- Tác dụng giảm đau: rất mạnh, ổn định và tùy thuộc vào liều lượng
thuốc sử dụng, có tác dụng trên tất cả các loại đau.
- Tác dụng an thần, gây ngủ: morphin làm thay đổi tính tập trung bởi ức
chế chọn lọc hệ TKTW (tác dụng trên hệ limbic) làm giảm hoạt động tinh
thần và gây ngủ. Với liều cao có thể làm mất tri giác (dù không luôn luôn).
- Tác dụng gây sảng khoái: morphin làm mất mọi lo lắng, bồn chồn,
căng thẳng do đau gây ra nên người bệnh cảm thấy thanh thản, thư giãn, sảng
khoái. Morphin làm tăng trí tưởng tượng, người bệnh luôn ở trạng thái lạc
quan và mất cảm giác đói.
- Tác dụng trên vùng dưới đồi
Morphin làm mất thăng bằng cơ chế điều nhiệt, làm thân nhiệt giảm
nhẹ. Tuy nhiên khi dùng liều cao kéo dài thuốc có thể gây tăng nhiệt độ cơ
thể.
Morphin ức chế bài tiết yếu tố giải phóng hormon hướng sinh dục
(GnRH) và yếu tố giải phóng hormon hướng vỏ thượng thận (CRF) do đó làm
giảm LH, FSH, ACTH, TSH và beta-endorphine.
- Tác dụng trên điện não đồ: mất sóng alpha và xuất hiện sóng chậm
1.2.4.2 Tác dụng trên hô hấp
- Ức chế hô hấp:
22
Morphin ức chế trực tiếp các trung tâm hô hấp ở hành tủy, làm các
trung tâm này giảm nhạy cảm với kích thích của sự thiếu oxy và tăng CO
2
(phụ thuộc liều lượng sử dụng), làm giảm cả tần số và biên độ hô hấp, thời
gian thở ra kéo dài, thở chu kì kiểu Cheynes - Stockes.
Khi tăng quá một liều nhất định sẽ xuất hiện suy thở. Thở chậm có kết

đồng thời làm giảm trương lực và hoạt tính các sợi cơ dọc nên dễ gây bí đái.
1.2.4.6 Tác dụng trên mắt
- Morphin kích thích trung tâm nhân phó giao cảm của dây thần kinh
vận nhãn chung (dây thần kinh số III), gây co đồng tử. Tác dụng này bị ức chế
bằng thuốc liệt hạch, atropin và naloxone.
1.2.5 Receptor opioid [52]
Receptor đặc hiệu của thuốc họ morphin được Pert và Snyder tìm thấy
ở mô thần kinh từ cuối 1973 [55]. Các receptor này chủ yếu nằm ở não (hệ
limbic, đồi thị, vùng dưới đồi, não thất, các trục thần kinh ở vùng dẫn truyền
và vùng tập hợp cảm giác đau - Nevraxe) và thể keo sừng sau tủy sống của
động vật có xương sống. Ngoài ra receptor opioid còn được tìm thấy ở các sợi
thần kinh ngoại vi (như sợi C, sợi A delta) và có ở các mô thần kinh chi phối
hồi tràng (Auer - Back).
24
Sự tương hợp giữa các thuốc họ morphin và receptor của chúng được ví
như mô hình cái khóa và chiếc chìa khóa.
Hình 1.3: Receptor opioids
Có 5 loại receptor với các chức phận riêng:
- Receptor mu (μ): có 2 nhóm nhỏ là μ1 và μ2
- Receptor kappa (κ): có 3 nhóm nhỏ κ1, κ2, κ3
- Receptor delta (δ): có 3 nhóm nhỏ δ1, δ2, δ3
- Receptor sigma (σ)
- Receptor epsilon (ε)
Trong đó chiếm đa phần là các receptor mu, delta và kappa . 70% số
lượng receptor mu và và delta tồn tại ở cấu trúc tiền synap còn receptor kappa
lại thường được tìm thấy ở cấu trúc hậu synap [60].
Tác dụng giảm đau mức trên tủy thuộc về vai trò của μ1, κ3, δ1, δ2 và
giảm đau tại tủy sống thuộc về μ2, κ1, δ2.
1.2.6 Cơ chế giảm đau của morphin
Tác dụng giảm đau của morphin là tác động thông qua receptor mu.