1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
======
BÙI THỊ BÍCH NGỌC
§¸nh gi¸ t¸c dông gi¶m ®au dù phßng
sau mæ c¾t tö cung hoµn toµn ®êng bông
b»ng ph¬ng ph¸p tiªm morphine tñy sèng
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI - 2013
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
2
======
BÙI THỊ BÍCH NGỌC
§¸nh gi¸ t¸c dông gi¶m ®au dù phßng
sau mæ c¾t tö cung hoµn toµn ®êng bông
b»ng ph¬ng ph¸p tiªm morphine tñy sèng
Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Hữu Tú
HÀ NỘI – 2013
3
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ASA : Hiêp hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of
Anesthesiologists).
BN : Bệnh nhân,
cm : Centimet.
cs : Cộng sự.

Việc chống đau cho người bệnh còn mang tính nhân đạo, đảm bảo
quyền con người, giúp họ nhanh chóng lấy lại cân bằng tâm sinh lý, hạn chế
rối loạn bệnh lý giảm biến chứng và giảm thời gian nằm viện.
Do đó việc hiểu và lựa chọn đúng phương pháp giảm đau sau mổ cho
BN là trách nhiệm của bác sĩ Gây mê Hồi sức và bác sĩ Ngoại khoa.
Sự ra đời của hàng loạt loại thuốc giảm đau và các phương pháp giảm đau
sau mổ từ đơn giản đến phức tạp đã đáp ứng phần nào yêu cầu giảm đau cho BN.
Việc lựa chọn thích hớp phụ thuộc vào nhiều yếu tố: tính chất cuộc mổ, yếu tố
người bệnh và bệnh lý đi kèm, điều kiện nhân lực, trang thiết bị của mỗi cơ sở y tế.
Các thuốc opioid từ lâu đã được sử dụng trong điều trị giảm đau sau
phẫu thuật. Morphine là thuốc “cổ điển” nhưng có tác dụng giảm đau rất tốt
trên những cơn đau sau phẫu thuật.
Tiêm morphine tủy sống (Intrathecal morphine) là một phương pháp
được thực hiện bằng cách tiêm trực tiếp thuốc morphine vào khoang dưới
nhện; tại đây thuốc sẽ được hòa lẫn vào dịch não tủy, thấm trực tiếp vào các
tổ chức thần kinh và đi vào tuần hoàn chung tới các mô, cơ quan đích gây
tác dụng.
5
Trên thế giới sau khi các receptor opioid được khám phá thì phương
pháp tiêm morphine tủy sống đã được nghiên cứu và áp dụng rộng rãi với
nhiều đối tượng bệnh nhân (phẫu thuật tim mạch, sản khoa và phẫu thuật
chỉnh hình ) cho thấy có tác dụng giảm đau rõ rệt nhưng cũng đi kèm là các
tác dụng phụ khác rất cần lưu ý [27], [40], [57].
Tại Việt nam một số công trình nghiên cứu sử dụng morphine tiêm
tủy sống đã được báo cáo. Tuy nhiên có ít nghiên cứu được thực hiện trên BN
mổ cắt tử cung.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá tác dụng
giảm đau dự phòng sau mổ cắt tử cung hoàn toàn đường bụng bằng
phương pháp tiêm morphine tủy sống” nhằm hai mục tiêu:
1. Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ cắt tử cung hoàn toàn đường

Bình thường cổ tử cung dài đến 2 - 3cm rộng 2cm. Lúc chưa Sinh cổ tử cung
tròn đều, mật độ chắc, lỗ ngoài cổ tử cung tròn, Sinh một lần thì cổ từ cũng
dẹp lại mềm hơn, lỗ ngoài cổ từ cung rộng ra.
7
•
Vị trí và liên quan
Tử cung nằm trong tiểu khung, dưới phúc mạc giữa bàng quang ở phía
trước và trực tràng ở phía Sau. Thân tử cung thường gập ra trước so với trục
của cổ tử cung một góc 100 - 120°. Trong phần lớn trường hợp từ cung
thường ngả ra trước và tạo thành một góc 90° so với trục của âm đạo.
Về mặt liên quan có thể chia làm 2 phẩn :
※
Phần trên âm đạo bao gồm:
o
Phần bên trong phúc mạc: Từ mặt trên của bàng quang phúc
mạc lách xuống giữa bàng quang và tử cung tạo thành túi cũng
bàng quang tử cung, rồi lật lên che phủ mặt trước, mặt trên và mặt
sau tử cung. Sau đó phúc mạc lách xuống giữa tử cung và trực
tràng sản đến 1/3 trên của thành sau âm đạo tạo thành túi cùng tử
cung - trực tràng hay còn gọi là túi cùng Douglas. Phúc mạc ở mặt
trước và sau nhập lại ở 2 bên tử cung và kéo dài ra đến thành chậu
tạo thành dây chằng rộng. Qua phúc mạc, tử cung liên quan với
bàng quang ở phía trước, trực tràng ở phía sau và các quai ruột non
ở phía trên.
o
Phần ngoài phúc mạc: Do phúc mạc không phủ hết nên còn để
hở một phần eo và cổ tử cung, phần này dài khoảng 1,5cm ở phía
trên chỗ bám của âm đạo vào cổ tử cung.
※
Phần trong âm đạo

Dây chằn mu – bàng quang – sinh dục
Gồm các thớ từ bờ sau xương mu đến bàng quang. Các thớ từ bàng quang
đến cổ tử cung.
9
•
Mạch máu
※
Động mạch tử cung tách ra từ động mạch hạ vị dài 10-15cm chạy
ngang từ thành bên chậu hông tới tử cung.
※
Liên quan của động mạch tử cung.
o
Đoạn thành bên chậu hông: Động mạch nằm sát mặt trong cùng cơ
bịt trong, có phúc mạc phủ lên tạo nên giới hạn dưới hố buồng
trứng.
o
Đoạn trong nền dây chằng rộng: Động mạch chạy ngang từ ngoài
vào trong nền dây chằng rộng, ở đây động mạch bắt chéo trước
niệu quản, chỗ bắt chéo cách eo tử cung 1,5cm.
o
Đoạn cạnh tử cung: Khi đến sát bờ bên cổ tử cung thì động mạch
chạy ngược lên trên theo bờ bên tử cung, giữa 2 lá dây chằng rộng,
đoạn này động mạch chạy xoắn như lò so. Khi tới sừng tử cung
chia một số nhánh

Nhánh cho đáy tử cung

Nhánh cho vòi trứng trong chạy giữa 2 lá mạc treo vòi trứng rồi
nối với nhánh vòi trứng ngoài của động mạch buồng trứng.


o
Buồng trứng màu hơi hồng, dài 3,5cm, rộng 2cm, dầy 1cm
※
Các phương tiện giữ buồng trứng
o
Mạc treo buồng trứng là nếp phúc mạc nối buồng trứng vào
mặt sau của dây chằng rộng. Buồng trứng không hoàn toàn bị
phúc mạc bao phủ như các tạng khác. Phúc mạc dính vào buồng
11
trứng theo một đường chạy dọc ở bờ trước gọi là đường Farre,
nên có 1/3 buồng trứng không có phúc mạc phủ.
o
Dây chằng tử cung – buồng trứng là một thừng tròn, dẹt, nối
phía sau sừng tử cung vào đầu dưới buồng trứng.
o
Dây chằng thắt lung – buồng trứng: Đính buồng trứng vào
thành chậu hông. Trong 2 lá của dây chằng này có động mạch
buồng trứng và nhiều thớ sợi thần kinh.
o
Dây chằng vòi – buồng trứng: Đi từ loa vòi đến đầu trên của
buồng trứng. Có một tua lớn của vòi trứng dính vào dây chằng
gọi là tua Richard.
※
Mạch máu
o
Động mạch buồng trứng tách ra từ động mạch chủ, dưới động
mạch thận. Sau khi bắt chéo động mạch chậu ngoài tới buồng
trứng thì động mạch buồng trứng chia làm 3 nhanh: Nhánh vòi
trứng, nhánh buồng trứng và nhánh nối. Nhánh nối nối tiếp với
nhánh nối buồng trứng của động mạch tử cung tạo nên 1 cung

Dây chằng vòi buồng trứng là một nhánh của dây treo buồng
trứng.
※
Mạch máu
o
Động mạch: Có 2 nguồn động mạch là động mạch tử cung và
động mạch buồng trứng. Hai nhánh của động mạch này tiếp nối
nhau trong mạc treo của vòi tử cung.
o
Tĩnh mạch đi kèm theo động mạch của vòi tử cung.
13
1.2. Đại cương về đau và giảm đau sau mổ
1.2.1. Định nghĩa
Theo Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for
the Study of Pain - IASP): "Đau là một cảm nhận khó chịu thuộc về giác quan
và xúc cảm do sự tổn thương đang tồn tại hay tiềm tàng ở các mô gây nên
hoặc được mô tả theo kiểu giống như thế" [56].
1.2.2. Sinh lý đau [14].
Đau là một cơ chế tự vệ quan trọng của cơ thể gồm 3 phần:
•
Sự dẫn truyền các kích thích gây đau từ ngoại vi lên hệ TKTW.
•
Các phản ứng của hệ TKTW (vỏ não, cấu trúc dưới vỏ, tủy sống) với các
kích thích đau.
•
Vai trò của hệ thần kinh giao cảm và tâm lý từng cá thể.
Đường dẫn truyền đau:
•
Sau khi có kích thích đau xảy ra tại các cơ quan nhận cảm ở ngoại vi các
xung động đau sẽ được dẫn truyền về tủy sống theo 2 con đường: dẫn

loạn chức năng hô hấp, tim mạch, dạ dày - ruột, tiết niệu cùng những thay đổi
về chuyển hóa và nội tiết.
•
Hô hấp
Đau làm cho bệnh nhân thở nhanh nông, với thể tích khí lưu thông thấp
và không dám thở sâu. Do đó làm giảm các thể tích phổi, giảm dung tích cặn
chức năng, giảm thông khí ở một số vùng phổi gây rối loạn tỷ số thông khí -
tưới máu.
Đau cũng khiến bệnh nhân ho khạc không hiệu quả, làm ứ đọng đờm
dãi, góp phần gây tăng công hô hấp và gây mỏi cơ hô hấp.
Hậu quả cuối cùng là tình trạng thiếu oxy và gia tăng các biến chứng hô
hấp (xẹp phổi, nhiễm trùng).
16
•
Tim mạch
Đau kích thích tế bào thần kinh giao cảm, tăng tiết cathecholamines
làm tăng nhịp tim, tăng huyết áp, tăng tiêu thụ oxy cơ tim dễ gây thiếu máu,
nhồi máu cơ tim do mất cân bằng cung cầu về oxy của cơ tim. Ngoài ra đau
cũng làm tăng tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch.
•
Tiêu hóa
Đau làm giảm nhu động dạ dày - ruột, kéo dài thời gian làm rỗng dạ
dày, tăng nguy cơ gây nôn và buồn nôn sau phẫu thuật.
•
Tiết niệu
Đau làm giảm truơng lực bàng quang và niệu đạo gây bí tiểu.
•
Nội tiết - Chuyển hóa
Đau góp phần hình thành phản xạ dưới vỏ, làm tăng trương lực giao
cảm, kích thích vùng đồi thị. Hậu quả là làm tăng tiết cathecholamines, tăng tiết

Nhân cách, nguồn gốc xã hội, văn hóa, trình độ giáo dục và môi trường
bệnh viện là những yếu tố có khả năng làm biển đổi nhận thức đau sau một
loại phẫu thuật nhất định.
Có kiến cho rằng người bệnh có học vấn cao cảm thấy ít đau hon sau
phẫu thuật bụng. Việc giáo dục có thể làm chịu đau giỏi hơn.
Sự lo lắng thường gắn với cường độ đau cấp sau mổ và bản thân chúng
cũng là một cơ chế gây đau.
Cảm xúc và tinh thần cũng liên quan đến đau nhưng kém chặt chẽ hon.
Tình trạng trầm cảm trước mổ: rối loạn giấc ngủ, trầm cảm không chỉ
liên quan tới đau mạn tính mà còn liên quan đến cả cơn đau cấp tính sau mổ.
18
•
Yếu tố thông tin
Việc giải thích cho bệnh nhân trước mổ sẽ tạo thuận lợi cho cuộc mổ
sau đó. Các thông tin có tính chất chỉ dẫn cho bệnh nhân như thay đổi tư thế, hít
sâu làm sao để đỡ đau cho thấy có tác dụng tốt và giảm đáng kể lượng
morphine tiêu thụ sau mổ.
•
Ảnh hưởng khác
Những bệnh nhân gây mê dùng thuốc giảm đau liều cao thì sau mổ
thường không đau và đau ít hơn trong 4-6 giờ đầu.
Biến chứng của cuộc phẫu thuật và gây mê.
Công tác chăm sóc bệnh nhân, các phương pháp giảm đau sau mổ cũng
có ảnh hưởng rõ rệt.
1.2.5. Phòng ngừa và điều trị đau sau mổ bụng [5]
•
Nguyên tắc:
Việc phòng ngừa đau sau mổ bao gồm: các biện pháp được tiến hành
trước khi phẫu thuật.
-

Đây là phương pháp giảm đau mà bệnh nhân có thể tự điều chỉnh liều
thuốc giảm đau theo mức độ đau của mình thông qua hệ thống cung cấp thuốc
là máy PCA. Thuốc giảm đau sử dụng thường là những thuốc có tác dụng
nhanh, dùng đường tĩnh mạch hoặc NMC như: morphine, ketorolac
-
Ưu điểm: Liều thuốc phù hợp với nhu cầu của BN nên kết quả giảm đau
tốt, nồng độ thuốc giảm đau trong máu được duy trì ổn định. Giảm bớt
20
công việc cho các điều dưỡng.
-
Nhược điểm: cần có thiết bị PCA. Nếu máy hỏng, sai có thể gây nguy
hiểm vì BN lạm dụng hoặc không đạt hiệu quả giảm đau.
•
Giảm đau sau mổ bằng gây tê vùng
Thuốc giảm đau (có thể kết hợp với thuốc tê) sẽ được tiêm vào khoang
tủy sống hay khoang NMC, sử dụng liều duy nhất hay được duy trì liên tục
sau mổ.
1.2.6. Đánh giá đau sau mổ
•
Phương pháp khách quan
Đo sự thay đổi các chi số sinh hóa máu (nồng độ cortisol,catecholamin ) đo
sự thay đổi các chỉ số hô hấp (FEV1, PEFR, Vt, khí máu )
Tính số lượng thuốc giảm đau mà bệnh nhân đã dùng sau mổ.
•
Phương pháp chủ quan
Phương pháp này chủ yếu dựa vào cảm giác đau của BN, tốt nhất là BN
tự đánh giá mức độ đau của mình hon là sự đánh giá của người quan sát. Việc
quan sát các biểu hiện của đau và các dấu hiệu sống chỉ dùng để theo dõi BN
chứ không phải là dấu hiệu tin cậy nên không sử dụng để đánh giá đau trừ khi
BN không có khả năng giao tiếp.

Numerical Rating Scale - VNRS). Cách đánh giá này không cần thước, BN
22
được hướng dẫn thang điểm đau với điểm 0 tương ứng với không đau cho đến
điểm 10 là điểm đau nhất có thể tưởng tượng được rồi tự lượng giá trả lời
bằng số ứng với mức đau của mình là bao nhiêu trong các mức từ 1 đến 10.
-
Thang điểm đau theo sự lượng giá bằng cách phân loại
(Categorical Rating Scale - CRS). Theo thang điểm này, thầy thuốc đưa ra 6
mức độ đau và BN được yêu cầu tự lượng giá mức đau của mình tương ứng
với mức độ nào trong 6 mức độ từ không đau ( none ), đau nhẹ ( mild ), đau
vừa phải ( moderate ), đau dữ dội ( severe ), đau rất dữ dội ( very severe ) cho
đến đau nhất có thể tưởng tượng được ( worst pain imaginable ).
Thang điểm này phần nào nói lên được mức độ đau nhưng vẫn còn trừu
tượng vì BN khó phân biệt được 2 mức đau gần nhau nên dễ nhầm lẫn.
Đau nên được đánh giá khi BN nghỉ ngơi và đều đặn trong quá trình
hậu phẫu. Một chỉ điểm cho việc đánh giá điều trị đau có hiệu quả là đánh giá
đau khi ho, khi hít thở sâu hoặc cử động, xoay trở tư thế.
23
1.3. Dược lý học morphine [8], [13], [15]
1.3.1. Công thức hóa học
Là thuốc gây nghiện, thuộc nhóm alkaloid có nhân piperidine
phenanthren.
Hai nhóm chức ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc là nhóm phenol ở vị trí 3 và
nhóm rượu ở vị trí 6.
Tác dụng giảm đau gây nghiện sẽ giảm đi khi nhóm phenol bị alkyl hóa
và tác dụng sẽ được tăng cường nếu nhóm này bị ester hóa.
Tác dụng giảm đau và độc tính cũng sẽ tăng lên nhưng thời gian tác
dụng lại giảm đi khi nhóm rượu bị khử H hay bị ester hóa, ether hóa.
Nếu cả 2 nhóm chức trên bị acetyl hóa thì tác dụng giảm đau và gây
nghiện sẽ tăng mạnh.

glucoronide có thời gian bán hủy dài hơn.
•
Thải trừ
Morphine thải trừ chủ yếu qua thận, 90% liều dùng được thải trừ trong
24 giờ đầu, dưới dạng chất chuyển hóa glucoronide (70 - 80%), normorphine
25
(12%) và dạng nguyên thể (6 - 10%)
Morphine được tái hấp thu một phần trong chu kì gan - ruột nên sau nhiều
ngày vẫn còn thấy chất chuyển hóa trong phân và nước tiểu.
•
Các yếu tố ảnh hưởng đến dược động học
Lứa tuổi: sau khi tiêm morphine tĩnh mạch 2 đến 5 phút thì ở những
người trên 50 tuổi đậm độ huyết tương cao gấp 1,5 lần so với người trẻ tuổi.
Vì vậy, nên giảm liều thuốc ở người cao tuổi.
Thăng bằng kiềm toan: cả hai tình trạng kiềm hóa và toan hóa máu đều
làm tăng đậm độ morphine trong não. Toan hóa làm tăng lượng máu tới não,
gây hiện tượng bẫy các phân tử morphine; kiềm hóa làm tăng tính tan trong
mỡ của morphine.
Suy tế bào gan hầu như ít làm thay đổi dược động học của morphine.
Suy thận giai đoạn cuối không làm thay đổi dược động học morphine ở
dạng nguyên chất nhưng có sự tích lũy sản phẩm chuyển hóa glucoronide gây
kéo dài tác dụng của thuốc.
1.3.4. Dược lực học
•
Tác dụng trên TKTW
Morphine có thể hoặc là ức ché hoặc là kích thích hệ TKTW. Sự ức chế
được biểu hiện bằng tác dụng giảm đau, ức chế hô hấp, gây ngủ, an thần và
một số thay đổi về điện não. Các tác dụng kích thích bao gồm nôn, buồn nôn,
co cứng cơ hô hấp, co đồng tử và khả năng hoạt hóa hệ limbic.
-