1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
 AN THÀNH CÔNG §¸NH GI¸ T¸C DôNG GI¶M §AU Dù PHßNG
SAU Mæ TÇNG BôNG TR£N B»NG PH¦¥NG PH¸P
TI£M MORPHIN TñY SèNG

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2011

2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

đỡ, dành nhiều sự quan tâm, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi
hoàn thành luận văn này.
Giáo sư Nguyễn Thụ, Chủ tịch Hội Gây mê hồi sức Việt Nam, nguyên
Trưởng Bộ môn Gây mê hồi sức. Thầy đã hết lòng dạy dỗ và đóng góp nhiều
ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này
Phó giáo sư - Tiến sĩ Công Quyết Thắng, Phó chủ tịch thường trực
kiêm Tổng thư ký Hội Gây mê hồi sức Việt Nam, người đã truyền cho tôi lòng
yêu nghề từ những ngày đầu chập chững đến với ngành Gây mê hồi sức, một
tấm gương về tinh thần trách nhiệm với người bệnh mà tôi luôn soi vào và
học hỏi.
Phó giáo sư - Tiến sĩ Nguyễn Hữu Tú,Trưởng Bộ môn Gây mê hồi sức,
người thầy đã đóng góp những ý kiến xác đáng giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn chân thành tới:
Các thầy trong hội đồng khoa học bảo vệ luận văn đã đóng góp cho tôi
những ý kiến quý báu để luận văn này được hoàn thiện hơn.
Các thầy, cô trong Bộ môn Gây mê hồi sức đã truyền đạt cho tôi nhiều
kiến thức chuyên môn bổ ích.
Ban giám hiệu, Phòng sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội đà giúp
đỡ tôi trong 2 năm học qua
Ban Giám đốc Bệnh viện Hữu Nghị và toàn thể anh chị em đồng nghiệp
khoa Gây mê Hồi sức đã ủng hộ, tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi
được học tập và nghiên cứu khoa học.

4
Các Bác sĩ, kỹ thuật viên và điều dưỡng Khoa Gây mê hồi sức và Khoa
phẫu thuật tiêu hóa Bệnh viện Việt Đức đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi cũng xin được bày tỏ lòng biết ơn và tình cảm yêu thương nhất của
mình tới gia đình và bạn bè đã luôn bên cạnh ủng hộ, động viên khích lệ tôi
trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu vừa qua.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn sự hợp tác của các bệnh nhân, chính họ là niềm

cm : Centimet.
CS : Cộng sự.
DNT : Dịch não tủy
gr : Gram
HA : Huyết áp.
HAĐMTB : Huyết áp động mạch trung bình.
L : Đốt sống thắt lưng.
M : Mạch.
mg : Miligam.
mcg : Microgam.
ml : Mililit.
NKQ : Nội khí quản
NMC : Ngoài màng cứng.
PCA : Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển
(Patient Controlled Analgesia)
SpO
2
: Bão hòa oxy theo nhịp mạch
(Saturation Pulse Oxymetry)
SS : Độ an thần (Sedation Score)
TDD : Tiêm dưới da.
TM : Tĩnh mạch.
TKTW : Thần kinh trung ương.
VAS : Thang điểm đo độ đau bằng nhìn hình đồng dạng
(Visual Analog Scale)

7
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu 38
2.3.3 Cách tiến hành 39
2.3.4 Thu thập số liệu 42
2.4 Phát hiện và xử trí biến chứng 44
2.5 Phân tích và xử lý số liệu 45
2.6 Đạo đức nghiên cứu 45
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46
3.1 Đặc điểm chung của 2 nhóm nghiên cứu 46
3.1.1 Tuổi, chiều cao, cân nặng 46
3.1.2 Giới 47
3.1.3 Nghề nghiệp 47
3.2 Đặc điểm về phẫu thuật và gây mê hồi sức 48
3.2.1 Phân loại phẫu thuật 48
3.2.2 Đường rạch da 48
3.2.3 Thời gian phẫu thuật và gây mê 49
3.2.4 Lượng sufentanil trong mổ 49
3.3 Thời gian yêu cầu giảm đau đầu tiên sau mổ 50
3.4 Thời gian tác dụng giảm đau sau tiêm morphin tủy sống 50
3.5 Lượng thuốc giảm đau sử dụng sau mổ 51
3.5.1 Lượng thuốc morphin sử dụng để chuẩn độ 51
3.5.2 Lượng thuốc morphin tiêu thụ sau mổ 52
3.6 Kết quả giảm đau sau mổ 54
3.6.1 Điểm đau VAS tại 17 thời điểm sau mổ 54
3.6.2 Tần số thở 57
3.6.3 Độ bão hòa oxy theo nhịp mạch (SpO
2
) 58
3.6.4 Nhịp tim 60
3.6.5 Huyết áp động mạch 61


10
DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, chiều cao, cân nặng 46
Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 47
Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 47
Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo các loại phẫu thuật 48
Bảng 3.5 Phân bố các loại đường rạch da 48
Bảng 3.6 Thời gian phẫu thuật, gây mê 49
Bảng 3.7 Lượng sufentanil trong mổ 49
Bảng 3.8 Lượng morphin trong chuẩn độ 51
Bảng 3.9 Tổng lượng thuốc morphin tiêu thụ tại các thời điểm sau mổ 53
Bảng 3.10 Điểm đau VAS ở trạng thái tĩnh sau mổ 54
Bảng 3.11 Điểm đau VAS ở trạng thái động sau mổ 55
Bảng 3.12 Tần số thở tại các thời điểm sau mổ 57
Bảng 3.13 SpO
2
tại các thời điểm sau mổ 58
Bảng 3.14 Nhịp tim tại các thời điểm sau mổ 60
Bảng 3.15 HAĐMTB tại các thời điểm sau mổ 61
Bảng 3.16 Độ an thần tại các thời điểm sau mổ 63
Bảng 3.17 Các tác dụng không mong muốn 64
Bảng 4.1 Các chỉ số phân bố của thuốc họ morphin 70 11
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Thời gian yêu cầu giảm đau đầu tiên 50
Biểu đồ 3.2 Thời gian tác dụng giảm đau sau tiêm morphin tủy sống 50


13
ĐẶT VẤN ĐỀ

Một trong những lý do đầu tiên khiến người bệnh lo lắng khi họ buộc
phải trải qua một cuộc phẫu thuật đó là cảm giác bị đau sau mổ. Thậm chí nếu
đã từng trải qua thì nó có thể trở thành nỗi sợ hãi, ám ảnh người bệnh. Trên
thực tế đau đớn có tác động mạnh đến tất cả các cơ quan chức năng và ảnh
hưởng rất lớn đến quá trình hồi phục của bệnh nhân. Đau cấp tính sau mổ khi
không được kiểm soát tốt sẽ có nguy cơ chuyển thành đau mạn tính và lúc ấy
người bệnh sẽ phải chịu đựng suốt đời dù vết mổ đã lành [44]
Vượt ra ngoài ý nghĩa nhân đạo của một can thiệp y khoa, việc chống
đau cho người bệnh còn mang tính nhân đạo, đảm bảo quyền con người, giúp
họ nhanh chóng lấy lại cân bằng tâm sinh lý, hạn chế các rối loạn bệnh lý và
biến chứng, giảm thời gian nằm viện, sớm trở lại với các sinh hoạt thường
ngày, giảm chi phí điều trị. Chính vì vậy việc hiểu và chọn đúng phương pháp
giảm đau sau mổ cho bệnh nhân là trách nhiệm của cả bác sĩ Gây mê hồi sức
và bác sĩ Ngoại khoa.
Ngày nay cơ chế gây đau đã được sáng tỏ đến cấp độ phân tử. Sự ra đời
của hàng loạt loại thuốc giảm đau và các phương pháp giảm đau sau mổ từ
đơn giản đến phức tạp đã đáp ứng phần nào với yêu cầu giảm đau của bệnh
nhân. Mỗi loại thuốc, mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và hạn chế
nhất định trong hiệu quả giảm đau. Việc chọn lựa thích hợp sẽ phụ thuộc vào
nhiều yếu tố: tính chất cuộc mổ, yếu tố bệnh nhân và bệnh lý đi kèm, điều

TỔNG QUAN

1.1 Đại cƣơng về đau và giảm đau sau mổ
1.1.1 Định nghĩa
Theo Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for
the Study of Pain - IASP): "Đau là một cảm nhận khó chịu thuộc về giác
quan và xúc cảm do sự tổn thương đang tồn tại hay tiềm tàng ở các mô gây
nên hoặc được mô tả theo kiểu giống như thế" [53].
1.1.2 Sinh lý đau [11]
Đau là một cơ chế tự vệ quan trọng của cơ thể gồm 3 phần:
- Sự dẫn truyền các kích thích gây đau từ ngoại vi lên hệ TKTW.
- Các phản ứng của hệ TKTW (vỏ não, cấu trúc dưới vỏ, tủy sống) với
các kích thích đau.
- Vai trò của hệ thần kinh giao cảm và tâm lý từng cá thể.
Đƣờng dẫn truyền đau:
- Sau khi có kích thích đau xảy ra tại các cơ quan nhận cảm ở ngoại vi
các xung động đau sẽ được dẫn truyền về tủy sống theo 2 con đường: dẫn
truyền nhanh qua các sợi A delta có bọc myelin và dẫn truyền chậm qua các
sợi C không bọc myelin. Cả 2 sợi này đều có cấu trúc nối synap với các thân
thần kinh ở sừng sau tủy sống.
- Từ sừng sau tủy sống các thân thần kinh lại nối tiếp theo đường dẫn
truyền hướng tâm lên TKTW qua các sợi A cùng bên và các sợi A, C bắt chéo
sang cột bên đối diện để đi lên 3 trung tâm chính ở dưới vỏ não là hệ limbic,
vùng dưới đồi và đồi thị.

16
- Cuối cùng các xung động đau được truyền lên vỏ não, được phân tích
và xử lý để tạo ra các đáp ứng ở vỏ não.
Quá trình phản ứng của hệ TKTW cũng theo các mức độ từ thấp lên
cao, từ tủy sống với cơ chế kiểm soát cổng (gate control) đến vùng dưới vỏ và

1.1.3.2 Tim mạch
Đau kích thích tế bào thần kinh giao cảm, tăng tiết cathecholamin làm
tăng nhịp tim, tăng huyết áp, tăng tiêu thụ oxy cơ tim dễ gây thiếu máu, nhồi
máu cơ tim do mất cân bằng cung cầu về oxy của cơ tim. Ngoài ra đau cũng
làm tăng tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch.
1.1.3.3 Tiêu hóa
Đau làm giảm nhu động dạ dày - ruột, kéo dài thời gian làm rỗng dạ
dày, tăng nguy cơ gây nôn và buồn nôn sau phẫu thuật.
1.1.3.4 Tiết niệu
Đau làm giảm trương lực bàng quang và niệu đạo gây bí tiểu.

18
1.1.3.5 Nội tiết - Chuyển hóa
Đau góp phần hình thành phản xạ dưới vỏ, làm tăng trương lực giao
cảm, kích thích vùng đồi thị. Hậu quả là làm tăng tiết cathecholamin, tăng tiết
hormon dị hóa (ACTH, cortisol, ADH, GH, aldosterone, angiotensine II,
glucagon), giảm tiết hormon đồng hóa (insulin, testosterone). Những biến đổi
này gây ra tăng đường huyết, tăng dị hóa protein cơ, tăng acid béo tự do, tăng
oxy hóa, tăng ứ đọng muối và nước.
1.1.3.6 Tâm lý
Đau làm bệnh nhân lo lắng, sợ hãi, mất ngủ và trầm cảm. Thậm chí có
thể biến đổi thành giận dữ, oán ghét, đối nghịch với thày thuốc, không hợp tác
điều trị.
Ngoài ra đau cũng tác động lên hệ cơ xương khớp, bộ máy miễn dịch, lên
hệ thống đông máu làm giảm miễn dịch, dễ nhiễm trùng, chậm liền vết mổ.
Tất cả các tác động trên sẽ trở nên nặng nề với những đối tượng bệnh
nhân có nhiều nguy cơ như trẻ em, người già.
1.1.4 Những yếu tố ảnh hƣởng đến đau sau mổ
1.1.4.1 Yếu tố phẫu thuật
Loại phẫu thuật là yếu tố quyết định đau sau mổ: phẫu thuật lồng ngực,

thường không đau và đau ít hơn trong 4 - 6 giờ đầu.
Biến chứng của cuộc phẫu thuật và gây mê.
Công tác chăm sóc bệnh nhân, các phương pháp giảm đau sau mổ cũng
có ảnh hưởng rõ rệt.

20
1.1.5 Phòng ngừa và điều trị đau sau mổ bụng [2]
1.1.5.1 Nguyên tắc:
Việc phòng ngừa đau sau mổ bao gồm: các biện pháp được tiến hành
trước khi phẫu thuật
- Công tác chuẩn bị BN trước mổ (thăm khám, giải thích, lựa chọn các
biện pháp giảm đau) giúp họ có tâm lý thoải mái.
- Dự phòng đau sau mổ bằng các can thiệp trước và trong mổ
(Preemtive Analgesia)
- Đánh giá đau thường xuyên sau mổ để sớm có điều trị thích hợp.
Việc điều trị đau sau mổ cần theo quy tắc bậc thang của WHO và nên
phối hợp nhiều phương pháp (Multimodal Therapy)
1.1.5.2 Giảm đau toàn thân bằng các thuốc họ morphin
Thuốc sẽ được đưa vào cơ thể bằng đường uống hoặc đường tiêm (tiêm
bắp, tiêm TM, TDD cách quãng)
Ưu điểm: Kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, không cần thiết bị đặc biệt,
có thể áp dụng rộng rãi, tác dụng giảm đau khá tốt.
Nhược điểm: Hiệu giảm đau không được duy trì đều đặn liên tục. Có
thể xảy ra các tác dụng không mong muốn của thuốc vì khó kiểm soát.
1.1.5.3 Giảm đau bằng các thuốc NSAIDS
Các thuốc này ức chế men cyclo-oxygenase, có tác dụng chống viêm và
giảm đau.Thường được sử dụng kết hợp với thuốc họ morphin để tăng tác
dụng giảm đau và giảm liều morphin.
Thuốc NSAIDS có tác dụng giảm đau khá mạnh nhưng đi kèm là nhiều
tác dụng không mong muốn.


22
Ở người trưởng thành có 3 phương pháp phổ biến để tự đánh giá đau :
- Thang điểm đau bằng nhìn hình đồng dạng (Visual Analog Scale -
VAS) là thang điểm được đánh giá dựa theo 1 thước dài 10cm. Mặt thước
phía BN có 5 hình tương ứng với 5 mức độ đau, đầu tận cùng bên trái tương
ứng với không đau còn đầu kia là đau nhất có thể tưởng tượng được. Mặt
thước phía thầy thuốc được chia thành 10 vạch. BN sẽ tự di chuyển và định
vị con trỏ đến mức đau tương ứng của mình. Thầy thuốc sẽ biết điểm đau
của BN ở mặt kia của thước. Khoảng cách từ điểm 0 đến điểm BN chỉ ra
chính là điểm VAS.
Như thế tương ứng với hình A sẽ là VAS 9 - 10 điểm.
tương ứng với hình B sẽ là VAS 7 - 8 điểm.
tương ứng với hình C sẽ là VAS 4 - 6 điểm.
tương ứng với hình D sẽ là VAS 2 - 3 điểm.
tương ứng với hình E sẽ là VAS 0 - 1 điểm. Hình 1.2: Thƣớc đo độ đau VAS của hãng Astra Zeneca
Thang điểm này được nhiều tác giả sử dụng vì nó đơn giản, dễ nhớ, dễ
tưởng tượng và BN chỉ cần nhìn vào hình đồng dạng tương ứng là có thể chỉ
ra mức độ đau của mình.

23
- Thang điểm đau theo sự lượng giá và trả lời bằng số (Verbal
Numerical Rating Scale - VNRS). Cách đánh giá này không cần thước, BN
được hướng dẫn thang điểm đau với điểm 0 tương ứng với không đau cho đến
điểm 10 là điểm đau nhất có thể tưởng tượng được rồi tự lượng giá trả lời
bằng số ứng với mức đau của mình là bao nhiêu trong các mức từ 1 đến 10.
- Thang điểm đau theo sự lượng giá bằng cách phân loại (Categorical

Morphin dễ hấp thu qua đường tiêu hóa chủ yếu ở tá tràng và có thể
hấp thu qua niêm mạc, trực tràng nhưng sinh khả dụng chỉ đạt 25 - 30% do
phải chuyển hóa ban đầu ở gan.
Sau khi TDD và tiêm bắp, sự hấp thu thuốc xảy ra rất nhanh, tối đa từ
15 đến 30 phút.
Morphin có thể thâm nhập tốt vào tủy sống sau khi tiêm NMC và
ngược lại.
1.2.3.2 Phân bố
Morphin được phân bố rất nhanh vào các tổ chức có nhiều mạch máu
nhất là cơ, gan, thận, phổi, lách, tim. Trong huyết tương khoảng 30 - 35%
morphin gắn với protein. Là một phân tử có phân cực, dễ hòa tan trong nước
nên rất dễ bị oxy hóa ở pH sinh lý. Thuốc khó vượt qua hàng rào máu não, chỉ
0,01 - 0,1% vào hệ TKTW và sự phân tách của morphin từ hệ TKTW cũng
xảy ra chậm (có liên quan trực tiếp với tính tan trong mỡ của phân tử thuốc).
Ở dạng tự do morphin qua rau thai dễ dàng.

25
1.2.3.3 Chuyển hóa
85% morphin chuyển hóa ở gan, chủ yếu là liên hợp với acid
glucoronic để tạo ra M3G (morphin - 3 - glucoronide), không có tác dụng
dược lý và M6G (morphin - 6 - glucoronide), chất chuyển hóa chính, có tác
dụng giảm đau mạnh hơn morphin.
Thời gian bán hủy của morphin khoảng 2-3 giờ. Morphin - 6 - glucoronide
có thời gian bán hủy dài hơn
1.2.3.4 Thải trừ
Morphin thải trừ chủ yếu qua thận, 90% liều dùng được thải trừ trong
24 giờ đầu, dưới dạng chất chuyển hóa glucoronide (70 - 80%), normorphin
(12%) và dạng nguyên thể (6 - 10%)
Morphin được tái hấp thu một phần trong chu kì gan - ruột nên sau
nhiều ngày vẫn còn thấy chất chuyển hóa trong phân và nước tiểu.