1
B GIO DC V O TO B QUC PHềNG
VIN NGHIấN CU KHOA HC Y DC LM SNG 108

NGUYN TH LC
NGHIÊN CứU HIệU QUả CủA GÂY TÊ TủY SốNG
BằNG HỗN HợP BUPIVACAIN 0,5% Tỷ TRọNG CAO
-SUFENTANIL - MORPHIN LIềU THấP Để Mổ LấY THAI
LUN N TIN S Y HC
H NI - 2013
2
B GIO DC V O TO B QUC PHềNG
VIN NGHIấN CU KHOA HC Y - DC LM SNG 108

NGUYN TH LC
NGHIÊN CứU HIệU QUả CủA GÂY TÊ TủY SốNG
BằNG HỗN HợP BUPIVACAIN 0,5% Tỷ TRọNG CAO
-SUFENTANIL - MORPHIN LIềU THấP Để Mổ LấY THAI
CHUYấN NGNH : GY Mấ HI SC
M S : 62.72.01.22
LUN N TIN S Y HC
NGI HNG DN KHOA HC:
1. PGS.TS. Phan ỡnh K
2. PGS.TS. Cụng Quyt Thng
3
HÀ NỘI - 2013
Lêi cam ®oan
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả
những số liệu do chính tôi thu thập và kết quả trong luận án này là trung thực
và chưa có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả

trong gia đình đã dành thời gian cho tôi, thay tôi làm mọi công việc gia đình
và luôn động viên tôi yên tâm học tập, công tác. Tôi cũng dành sự cm n trân
trọng đối với bạn bè đồng nghiệp đã luôn ở bên tôi trong mọi lúc khó khăn để
vơn lên trong học tập, công tác v hon thnh lun ỏn ny.
Một lần nữa tôi xin trõn trng cm n sự giúp đỡ quý báu đó.
H Ni, ngy 20 thỏng 12 nm 2013
NCS. Nguyễn Thế Lộc
6
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình Trang
7
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ASA : Hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists)
BMI : Chỉ số khối cơ thể (Boydy Master Index)
DNT : Dịch não tủy
GMHS : Gây mê hồi sức
GTNMC : Gây tê ngoài màng cứng
GTTS : Gây tê tủy sống
HA : Huyết áp
HAĐM : Huyết áp động mạch
NKQ : Nội khí quản
NMC : Ngoài màng cứng
MAC : Minimal Alveolar Concentration
PCA : Bệnh nhân tự kiểm soát đau (Patient-controlled analgesia)

mê hồi sức như dạ dày đầy, thay đổi hô hấp và tuần hoàn là những nguy cơ
cao trong quá trình gây mê. Những vấn đề đó đã khiến cho bác sỹ gây mê hồi
sức trong sản khoa phải luôn đổi mới và hoàn thiện các phương pháp giảm
đau khi mổ lấy thai để đảm bảo an toàn cho mẹ, cho thai nhi và sự phát triển
của trẻ sau sinh, đồng thời tạo thuận lợi tối đa cho phẫu thuật viên tiến hành
cuộc mổ.
Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, có rất nhiều nghiên cứu và thực
hành gây tê vùng cho mổ lấy thai và có nhiều ưu điểm, đang được nhiều bác
sỹ gây mê sản phụ khoa trên thế giới cũng như Việt Nam áp dụng. Gây tê tủy
sống cho mổ lấy thai được phổ biến ở Châu Âu và Châu Mỹ từ đầu thế kỷ
XX, đến nay phương pháp này được phổ biến trên toàn thế giới. Vì có nhiều
12
ưu điểm, kỹ thuật đơn giản, hậu phẫu nhẹ nhàng, giảm nguy cơ trào ngược
cho mẹ, ít ảnh hưởng đến thai nhi (đặc biệt là những trường hợp mổ vì thai
suy, hoặc thai suy dinh dưỡng nặng). Cùng với sự ra đời và phát triển của kỹ
thuật gây tê vùng, sự ra đời và phát triển của thuốc tê đã đóng góp một phần
quan trọng thúc đẩy sự hoàn thiện của phương pháp gây tê.
Cho đến nay, có rất nhiều loại thuốc tê được sử dụng trong lâm sàng
như: cocain, procain (novocain), tetracain, lidocain, bupivacain (marcain),
ropivacain. Tuy nhiên, thuốc được thường xuyên sử dụng là bupivacain 0,5%
tỷ trọng cao, để gây tê tủy sống. Bupivacain có nhiều ưu điểm là khởi tê
nhanh, tác dụng tê tốt trong mổ, thời gian giảm đau kéo dài nhưng có nhược
điểm là ảnh hưởng đến tim mạch. Vì vậy vấn đề đặt ra là phải làm thế nào để
sử dụng thuốc tê có hiệu quả vô cảm tốt trong mổ, giảm đau kéo dài sau mổ,
nhưng hạn chế tối đa tác dụng phụ của thuốc. Để đáp ứng yêu cầu đó, ngày
nay Thế giới cũng như Việt Nam các nhà gây mê đã phối hợp thuốc tê với
thuốc giảm đau họ opioid, như kết hợp bupivacain với fentanyl hay sufentanil,
đây là những hỗn hợp thuốc được nghiên cứu nhiều nhất trong cả ngoại khoa
và sản khoa, mặt khác có nhiều tác giả phối hợp bupivacain với morphin liều
tủy sống duy nhất để tăng tác dụng giảm đau sau mổ, do đó sẽ giảm được liều

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến
gây mê hồi sức
Thai nghén làm cơ thể người mẹ có những thay đổi quan trọng nhằm
thích ứng với điều kiện sinh lý mới để đảm bảo tốt cho cả mẹ và thai.
1.1.1. Cột sống, các khoang và tủy sống
- Cột sống được cấu tạo bởi 32-33 đốt sống hợp lại với nhau từ lỗ chẩm
đến mỏm cụt, các đốt xếp lại với nhau tạo thành hình cong chữ S (hình 1).
Khi nằm ngang đốt sống thấp nhất là T
4
-T
5
, đốt sống cao nhất là L
2
-L
3
. Giữa
hai gai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là các khe liên đốt. Khi người phụ
nữ mang thai, cột sống bị cong ưỡn ra trước do tử cung có thai nhất là ở tháng
cuối, làm cho khe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn người không mang thai, điểm
cong ưỡn ra trước nhất là L
4
do vậy khi ở tư thế nằm ngửa, điểm L
4
tạo đỉnh
cao nhất, điều này cần được lưu ý để dự đoán độ lan tỏa của thuốc tê nhất là
thuốc tê tỷ trọng cao [33], [41],[85],[133].
15
Hình 1.1: Cột xương sống [3].
16

140 - 150mEq.
. Bicarbonat 25 - 150mEq.
. Nitơ không phải protein 20 - 30%.
. Mg và protein rất ít.
+ pH từ 7,4 - 7,5.
17
+ Áp suất DNT được điều hòa rất chặt chẽ bởi sự hấp thu của DNT qua
nhung mao của màng nhện bởi vì tốc độ sản xuất DNT rất hằng định. Khi người
phụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới nên hệ thống tĩnh mạch
quanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi gây tê với liều thuốc tê ít hơn ở
người bình thường vẫn đạt được ngưỡng ức chế khoanh đoạn thần kinh như
người không mang thai được gây tê không giảm liều [2], [33].
+ Tuần hoàn của dịch não tủy: sự tuần hoàn của DNT bị ảnh hưởng bởi
các yếu tố mạch đập của động mạch, thay đổi tư thế, một số các thay đổi áp
lực trong ổ bụng trong màng phổi…Tuần hoàn DNT rất chậm do vậy ta có thể
thấy các biến chứng muộn sau gây tê tủy sống bằng morphin. Các chất có khả
năng thấm qua hàng rào máu não đều bị đào thải rất nhanh chóng, đó chính là
các chất có độ hòa tan trong mỡ cao. Vì vậy fentanyl có tác dụng ngắn, còn
morphin có tác dụng kéo dài do morphin ít hòa tan trong mỡ và ít gắn vào
protein so với fentanyl.
- Tủy sống nằm trong ống sống tiếp theo hành não tương đương từ đốt
sống cổ 1 đến ngang đốt lưng 2, phần đuôi tủy sống hình chóp, các rễ thần
kinh chi phối thắt lưng, cùng cụt tạo ra thần kinh đuôi ngựa. Mỗi một khoanh
tủy chi phối cảm giác, vận động ở một vùng nhất định của cơ thể, các sợi cảm
giác từ thân và đáy tử cung đi kèm với các sợi giao cảm qua đám rối chậu đến
T
11
, T
12
, các sợi cảm giác từ cổ tử cung và phần trên âm đạo đi kèm các thần

quan quan trọng nên khi hệ này bị ức chế, các biến loạn về hô hấp, huyết
động sẽ xảy ra.
+ Hệ thần kinh phó giao cảm: sợi tiền hạch từ nhân dây mười (phía trên)
hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên tủy sống từ S2 đến S4 của tủy sống (phía dưới)
theo rễ trước đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó giao cảm nằm
sát các cơ quan mà nó chi phối [133].
1.1.2. Thay đổi về hô hấp
- Thay đổi về thông khí: Do thai phát triển, thở bụng giảm và thở ngực
tăng. Thể tích khí lưu thông tăng 40% vào cuối kỳ thai nghén, thể tích khí cặn
và dự trữ thở ra giảm 15% - 20% cuối kỳ thai nghén, dung tích sống và dung
tích toàn phổi ít thay đổi, chỉ số thông khí / tưới máu ít thay đổi [4], [8], [41].
- Thay đổi về trao đổi khí: Tăng thông khí là thay đổi chính, cuối kỳ
thai nghén tăng 50%, chủ yếu là thể tích khí lưu thông và làm tăng thông
khí phế nang (70%) [4].
- Khuếch tán khí phế nang không hoặc ít thay đổi [8].
1.1.3. Thay đổi về hệ tuần hoàn
1.1.3.1. Đặc điểm chung
- Tần số tim tăng 10 – 15 nhịp /phút.
- Thể tích tuần hoàn cuối kỳ thai nghén tăng 35% - 45%.
- Số lượng hồng cầu tăng 20%, trong khi đó thể tích huyết tương tăng
trên 50% làm hematocrit giảm, hemoglobin giảm, gây thiếu máu do pha
loãng máu.
21
- Mất máu sinh lý đẻ đường dưới từ 300 - 500ml, mất máu do mổ lấy
thai 500-700ml. Nếu mất trên 1000ml máu có triệu chứng giảm thể tích tuần
hoàn cần phải xử trí.
- Thay đổi về huyết động: HA tối đa giảm ngay tuần thứ 7 rồi tăng dần
đến đủ tháng. Sức cản mạch máu ngoại biên giảm 20% và tăng cuối thời kỳ
thai nghén. Lưu lượng tim tăng dần từ 50 ml/phút ở đầu thai nghén đến 500
ml/phút lúc đủ tháng. Cơ tử cung nhận 20%, rau nhận 80% lưu lượng máu tử

động mạch không thay đổi (the Queirel-Thompson).
c) Thay đổi lượng máu
- Lượng máu tăng nhanh vào tháng thứ tư, năm, sáu và tăng song song
với cung lượng tim. Lượng máu này trở lại bình thường sau khi đẻ. Lượng
máu tăng trung bình là 34%.
- Lượng máu tăng này phần lớn là do huyết tương tăng hơn là huyết cầu
(máu tăng 34% nhưng huyết tương tăng 40% huyết cầu chỉ tăng 20%) do đó:
+ Độ quánh của máu giảm.
+ Hematocrit hạ, chỉ còn khoảng 25-30% (bình thường trên 40%).
1.1.3.2. Thay đổi tuần hoàn trong lúc chuyển dạ
Trong thời kỳ này nhu cầu ôxy tăng cao, lại thêm tử cung co bóp mạnh
khi thai phụ rặn nên:
- Huyết áp tăng (huyết áp tối đa tăng từ 10 đến 20 mmHg) và giảm ngay sau
khi đẻ (Balad).
- Áp lực tăng ở các buồng tim phải, nhất là nhĩ phải, từ 5cm nước lên quá 20cm
(theo Hamilton).
- Nhịp tim tăng về tần số. Nhịp này hết sau khi đẻ và có thể trở lên chậm trong
những ngày sau [4], [5], [41].
23
1.1.3.3. Thay đổi tuần hoàn trong lúc sổ rau
Đặc điểm của thời kỳ này là đột nhiên tuần hoàn trong tử cung không
còn nữa, thai phụ bị giảm đột ngột áp lực bên trong khoang bụng, lại có mất
máu nên:
- Huyết áp thường hạ thấp, sau đó trở lại bình thường.
- Tim, mạch, trở lại thích nghi nhanh chóng với điều kiện huyết động mới. Ở
người không có bệnh tim, sự thích nghi này dễ dàng. Ở người có bệnh tim, sự
thích nghi khó khăn hơn [5].
Theo Berry-Hart thời kỳ sổ rau là thời kỳ nguy hiểm nhất vì biến chứng
thường nặng.
1.1.3.4. Những nguy cơ có thể ảnh hưởng đến tuần hoàn của sản phụ

- Đến ngày 16/08/1898 August Bier (1861-1919) ở Kiel (Đức) lần đầu
tiên sử dụng gây tê tủy sống bằng cocain trên một phụ nữ chuyển dạ đẻ 34
tuổi. Sau đó gây tê tủy sống được nhiều tác giả áp dụng trên nhiều người.
- Năm 1907, Deal ở Luân Đôn đã mô tả gây tê tủy sống liên tục và sau
này được Walter Lemmon và Edward B Touhy hoàn chỉnh kỹ thuật và đưa
vào áp dụng trong lâm sàng.
25
- Năm 1923, Chen và Smith giới thiệu Ephedrin và năm 1927 được sử
dụng để duy trì huyết áp động mạch trong gây tê tủy sống [87].
- Năm 1977, sau công trình nghiên cứu gây tê tủy sống bằng morphin
trên chuột của Yaskh T.L. và cộng sự đã cho kết quả giảm đau tốt. Cùng năm
đó Wang J.J [116] và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu gây tê tủy sống bằng
morphin để giảm đau sau mổ và giảm đau do ung thư cho kết quả tốt. Tuy
nhiên vẫn còn nhiều tác dụng phụ sau mổ như: tụt huyết áp, đau đầu, nôn, bí
đái, suy hô hấp…
- Năm 1988, khoa gây mê hồi sức thuộc trường Đại học của trung tâm
Khoa học về sức khoẻ bang Texas – Hoa kỳ đã nghiên cứu phối hợp morphin
liều 0,2 mg với bupivacain để gây tê tủy sống cho mổ lấy thai cho kết quả
giảm đau trong mổ tốt và đặc biệt tác dụng giảm đau sau mổ kéo dài.
- Năm 1994, Yamadaoka và cộng sự [119] nghiên cứu phối hợp morphin
liều 0,1 mg hoặc 0,2 mg với tetracain gây tê tủy sống cho mổ lấy thai cho kết
quả giảm đau sau mổ kéo dài trên 24 giờ ở cả hai liều morphin trên nhưng tác
dụng phụ ở liều 0,1 mg morphin ít hơn liều 0,2 mg và ở cả hai liều đều không
có trường hợp nào suy hô hấp sau mổ.
- Năm 1997, Milner A.R, Bogod D.G, Harwood R.J phối hợp
bupivacain với morphin liều 0,1 mg hoặc 0,2 mg để gây tê tủy sống cho mổ
lấy thai thấy tỷ lệ nôn ở nhóm dùng 0,2 mg morphin nhiều hơn đáng kể so
với nhóm dùng 0,1 mg [93].
- Năm 2003, Katsuyuki Terajima và cộng sự công bố kết quả nghiên cứu
giữa 2 nhóm sản phụ, một nhóm chỉ dùng bupivacain đơn thuần với một