1
2
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
==========
BI TH BCH NGC
Đánh giá tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống
bằng hỗn hợp Ropivacaine 0,5% - Fentanyl
trong phẫu thuật cắt tử cung đờng bụng
Chuyờn ngnh: Gõy mờ hi sc
Mó s:
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. NGUYN HU T
H NI 2013
3
CÁC TỪ VIẾT TẮT
ASA : Hiệp hội gây mê hồi sức Mỹ
(American society of anesthesiologist )
BN : Bệnh nhân
DNT : Dịch não tủy
GMHS : Gây mê hồi sức
HA : Huyết áp
HATB : Huyết áp trung bình
HATT : Huyết áp tâm thu
HATTr : Huyết áp tâm trương
GTTS : Gây tê tủy sống
NMC : Ngoài màng cứng
NKQ : Nội khí quản
PT : Phẫu thuật
PTV : Phẫu thuật viên

Trong nghiên cứu tiền lâm sàng Ropivacaine ít gây độc tính trên thần kinh và
tim mạch hơn so với Bupivacaine [14 ].
Trên thế giới Ropivacaine đã được nghiên nghiên cứu tuy nhiên ở Việt
Nam chưa có nghiên cứu nào vì vậy với mong muốn tìm ra một loại thuốc tê
mới an toàn hơn chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá tác dụng vô cảm
của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp Ropivacaine 0,5% - Fentanyl trong
phẫu thuật cắt tử cung đường bụng” nhằm hai mục tiêu:
1. So sánh tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp
Ropivacaine0,5%- Fentanyl với Bupivacaine 0,5% -Fentanyl trong
phẫu thuật cắt tử cung đường bụng.
2. So sánh các tác dụng không mong muốn của hai phương pháp vô cảm trên.
6
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử gây tê tủy sống
Lần đầu tiên gây tê tủy sống được phát hiện vào năm 1885, khi nhà thần
kinh học người Mỹ có tên J. Leonarde Corning làm thực nghiệm đã tiêm
nhầm Cocaine vào khoang DMN của chó. Sau k hi tiêm ông nhận thấy chó bị
liệt và mất cảm giác ở hai chân sau trong khi hai chân trước và não bộ vẫn
bình thường.Nhờ sự phát hiện quan trọng này, năm 1898, August Bier- nhà
phẫu thuật người Đức đã dùng Cocaine để GTTS cho chính bản thân ông và
những người tình nguyện.Kết quả là những người được gây tê khi mổ không
đau mà vẫn tỉnh táo.Từ đó GTTS chính thức được áp dụng trên người.
Trong quá trình GTTS các tác giả như: Tuffier người Pháp, Matas và
Taicaglieri người Mỹ đã sớm phát hiện ra độc tính của Cocaine với cơ thể.
Nhằm giảm liều của Cocaine qua đó làm giảm độc tính và kéo dài thời
gian tác dụng của thuốc.Năm 1877, Brown đã trộn adrenaline vào Cocaine để
GTTS [6].
Cùng với sự ra đời của GTTS, các thuốc tê khác được phát hiện ít độc
tính hơn như:

Năm 1991, Ringler dựa trên ý tưởng của Dean (1907 ) đã sử dụng các
microcatherter để GTTS liên tục ( continuous spinal anesthesia ) là một kỹ
thuật có nhiều ưu điểm với chất lượng tốt về gây tê và giảm đau sau mổ.
8
Một số tai biến do GTTS đã được tổng kết và đưa ra biện pháp phòng
ngừa như những tai biến tụt HA nên truyền 500 ml HTM 0,9% trước GTTS để
hạn chế biến chứng này. Sau đó truyền dịch tinh thể hoặc dịch keo hoặc kết hợp
với thuốc co mạch ephedrine để nâng HA, mạch chậm sử dụng atropine để nâng
mạch. Phòng ngừa đau đầu dùng kim nhỏ ( 27G- 29 G) [5], [6].
1.2. Giải phẫu ứng dụng liên quan đến gây tê tủy sống.[5 ]
1.2.1. Cột sống.
Cột sống cong hình chữ S được cấu tạo bởi 32- 35 đốt sống hợp lại từ lỗ
chẩm tới mỏm cụt để bảo vệ tủy sống bao gồm : 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống
ngực ( T ), 5 đốt sống thắt lưng ( L ), 5 đốt sống cùng ( S ), 4- 6 đốt sống cùng
cụt ( SC ). Khi nằm ngang đốt sống thấp nhất là T4- T5, đốt sống cao nhất là
L2- L3.Chiếu cong của cột sống có ảnh hưởng rất nhiều tới sự phân phối
thuốc trong DNT.
Khe đốt sống là khoảng giữa 2 gai sau của 2 đốt sống liền kề nhau, đây
thường là vị trí chọc kim GTTS, khe này rộng hẹp khác nhau tùy từng đoạn
cột sống.
Các gai sau của đoạn thắt lưng gần như nằm ngang, do đó các khe liên
đốt sống rộng dễ xác định và dễ chọc kim vào khoang DMN. Càng lên cao
càng khó do các gai sau đốt sống càng chếch.
9
1.2.2. Các dây chằng và các màng
Đi từ ngoài da phía lưng và khoang DMN là:
- Da và tổ chức dưới da.
- Dây chằng trên sống: là dây chằng khá chắc phủ lên gai sau của các đốt sống.
- Dây chằng dưới sống hay còn gọi là dây chằng liên gai, nó liên kết các đốt
sống với nhau, ở phía trước nối với dây chằng vàng, phía sau nối liền giữa các

tủy sống, các rễ thần kinh và DNT.
1.2.4. Tủy sống
Tủy sống là phần tiếp theo của hành não bắt đầu từ C1 tới ngang mức
L2. Tủy sống nằm trong ống sống được bao bọc bởi 3 lớp: màng cứng, màng
nhện và màng nuôi. Khi GTTS nên chọc kim ở mức L2 để tránh tổn thương
tủy sống.
Phần đuôi tủy sống hình chop, các rễ thần kinh thắt lưng, cùng, cụt tạo
thành đuôi ngựa. Tủy sống có 2 đoạn phình tủy trong đó đoạn từ T10 ảnh
hưởng nhiều đến sự lưu thong DNT.Các rễ thần kinh đi ra từ tủy sống. Rễ
trước là các rễ vận động, các rễ sau thu nhận cảm giác từ ngoại biên về não
( rễ thần kinh cảm giác ). Chúng kết hợp với nhau thành dây thần kinh tủy
sống trước khi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài.
1.2.5. Mạch máu nuôi tủy sống.
11
Tủy sống được cung cấp máu nhờ các động mạch trong tủy sống, sinh ra
từ lưới hệ nối nông của màng nuôi bó khít quanh tủy.Lưới này nối các động
mạch gai sau bên.Động mạch cung cấp máu là động mạch rễ tủy, chia thành
động mạch gai trước và động mạch gai sau bên.Hệ động mạch chi phối cho
tủy sống đến nằm phía trước tủy nên ít gặp biến chứng khi GTTS.Trong khi ở
vùng tủy cổ có từ 4-8 đôi động mạch chi phối tủy sống, còn ở vùng thắt lưng
chỉ có 1 động mạch nên có nhiều nguy cơ bị thiếu máu tủy.
Các tĩnh mạch tạo nên đám rối trong khoang NMC rồi đổ vào tĩnh mạch
Azygos rồi đổ vào tĩnh mạch chủ.
1.2.6. Dịch não tủy
Dich não tủy là dịch không màu, trong suốt được dẫn xuất từ đám rối
mạch máu của các não thất, thông với khoang dưới nhện qua các lỗ luchska ra
bề mặt não và các lỗ Magendi xuống tủy sống. DNT được hấp thụ ở các
nhung mao màng nhện nằm dọc hạt pachioni. Tuần hoàn dịch não tủy rất
chậm ( khoảng 3ml/giờ ) do vậy phân phối thuốc tê chủ yếu theo cơ chế
khuếch tán.

sống ( 7- 20 cm H
2
O ), khi ngồi DNT dồn xuống, khoang NMC hẹp lại và áp
lực DNT tăng dần ( 20- 25 cm H
2
O ). Ảnh hưởng của tư thế liên quan đến sự
lan tỏa thuốc tê trong các tư thế khác nhau khi GTTS. Tác dụng của DNT chủ
yếu là bảo vệ tổ chức não tủy, bù lại thể dịch cho tổ chức não, giảm bớt các co
kéo trên tổ chức não và các rễ thần kinh.
1.2.7. Hệ thần kinh thực vật
Hệ giao cảm: Các sợi tiền hạch bắt nguồn từ sừng bên tủy sống từ T1-
L2, theo đường đi của rễ trước đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống lưng để
tiếp xúc với các sợi hậu hạch. Các sợi hậu hạch đi ra cùng với các dây thần
kinh ngoại vi và dây thần kinh tạng. Khi thần kinh giao cảm bị ức chế gây
hiện tượng giãn mạch, hạ HA.
Hệ phó giao cảm: Các sợi tiền hạch từ nhân dây X ở hành não hoặc từ
các tế bào sừng bên tủy sống đọa S2- S4 theo rễ trước đến tiếp xúc với các cơ
quan được chi phối khi GTTS, thần kinh phó giao cảm ít bị ảnh hưởng trừ ở
mức S2, S3, S4 chi phối vùng tiểu khung.
1.2.8. Phân phối tiết đoạn
13
Mỗi khoanh tủy chi phối cảm giác, vận động và thần kinh thực vật cho
mỗi vùng cơ thể nhất định. Vì thế khi nắm được mối quan hệ này sẽ lựa chọn
mức chọc kim phù hợp và dự đoán được các tác dụng phụ cũng như biến
chứng có thể xảy ra ở mức tê tương ứng.
Thông thường luôn có sự khác nhau giữa khoanh tủy chi phối và điểm
chọc kim nên trong GTTS cần kết hợp với các yếu tố sau:
- Thể tích thuốc tê
- Tư thế bệnh nhân
- Tỷ trọng của thuốc

khi mức ức chế thần kinh vượt trên mức ngực T4 ức chế dẫn truyền trong tim,
nếu không được điều trị kịp thời có thể gây ngừng tim.
1.3.3. Tác động của GTTS lên chức năng hô hấp
GTTS ít khi gây ảnh hưởng tới chức năng hô hấp của người bệnh, ức chế
hô hấp chỉ xảy ra khi mức ức chế thần kinh vượt trên mức tủy cổ.Khi đó nó
mới ức chế vận động cơ hoành và các cơ liên sườn. Các tác giả đều cho rằng
tác động ức chế tuần hoàn vah hô hấp của GTTS không nguy hiểm nếu như
chúng ta theo dõi phát hiện sớm và xử lý kịp thời.
1.3.4. Tác động của GTTS lên chức năng nội tiết
Nhiều tác giả đã chứng minh GTTS và NMC giảm đáp ứng stress với
phẫu thuật. Khi so sánh gây mê toàn thân với GTTS thì GTTS ức chế sự tăng
Cortisol, Cathecolamin và đường máu ở mức cao hơn so với gây mê toàn thân.
15
1.3.5. Tác đông của GTTS lên hệ tiêu hóa.
Khi GTTS ức chế các sợi giao cảm tiền hạch từ T5 đến L1, mà không
ảnh hưởng tới hoạt động của dây phế vị, nên hoạt động của ruột non vẫn còn,
chỉ có các cơ thắt là giãn ra.Tuy nhiên một số tạng nhận các dây thần kinh chi
phối từ trên cao nên khi mở vào một số tạng hoặc tầng bụng trên, bệnh nhân
vẫn còn cảm giác đau tức tạng.
1.3.6. Tác dụng của GTTS trên hệ tiết niệu và sinh dục
GTTS có thể làm giảm lưu lượng máu tưới thận do giảm HA và gây
giảm mức lọc cầu thận ( 5- 10 % khi gây tê DMN ở mức cao).
Cơ thắt bàng quang không giãn và có thể gây bí đái sau mổ.
1.4. Thuốc dùng trong GTTS
1.4.1. Bupivacaine ( Marcaine )
1.4.1.1Tính chất lý hóa của bupivacaine:
Bupivacaine là thuốc tê thuộc nhóm amino amid. Bupivacaine được tổng
hợp vào năm 1957 bởi Af Ekenstam. Cấu trúc hóa học của bupivacaine gần
giống mepivacaine, chỉ khác là thay nhóm methyl bằng nhóm butyl gắn trên
vòng piperidin.

1.4.1.3)Dược lực học của bupivacaine
Ở đậm độ sử dụng trên lâm sàng tác dụng của bupivacaine mạnh gấp 4
lần so với Lidocaine, tăng đậm độ lên nữa cũng tăng mạnh tác dụng nhưng
đồng thời cũng làm tăng độc tính. Dung dịch thuốc thường dùng trên lâm
sàng là 0,25 % và 0,5 %
Bupivacaine có pKa cao và tỷ lệ gắn với protein cao nên lượng thuốc tự
do không nhiều, do vậy khi bắt đầu có tác dụng ta thấy sự chênh lệch giữa ức
chế cảm giác và vận động, mức ức chế vận động ở đậm độ bupivacaine 0,75
% trong khi Lidocaine ức chế vận động và cảm giác gần như nhau.
1.4.1.4. Sử dụng bupivacaine trong lâm sàng
Chỉ định: Gây tê thấm, gây tê đám rối thần kinh, gây tê khoang cùng,
gây tê NMC, gây TTS…
Dung dịch bupivacaine GTTS thường có nồng độ 0,5 % và 0,75 % và
chia làm 2 loại:
- Dung dịch đồng tỷ trọng là bupivacaine không pha glucose
- Dung dịch tăng tỷ trọng là dung dịch bupivacaine có pha thêm glucose 5 %
hoặc 8 %
- Liều lượng sử dụng bupivacaine trong GTTS không quá 15mg.
1.4.1.5. Độc tính của bupivacaine
Bupivacaine là thuốc tê có độc tính mạnh gấp 4 lần lidocaine và gấp
khoảng 1,5 lần edocain. Nhiễm độc bupivacaine thường rất nặng và khó điều
trị do thuốc có tác dụng trên kênh natri- kali ở màng tế bào theo cơ chế vào
nhanh ( fast- in) ra chậm ( slow- out).
18
Độc tính trên hệ thần kinh: Với nồng độ huyết tương 1.6 µg/ml thấy xuất
hiện ù tai, chóng mặt, mệt mỏi… với nồng độ 4µg/ml xuất hiện co giật. Nếu
tăng liều sẽ có biểu hiện tình trạng phong bế cả đường dẫn truyền ức chế và
hoạt hóa cả vỏ não dẫn đến ức chế toàn bộ hệ TKTW có thể dẫn đến tử vong.
Độc tính trên tim mạch: Ngưỡng độc trên tim xuất hiện sớm hơn ngộ độc
thần kinh. Trên thực nghiệm độc tính của bupivacaine đối với tim mạch hơn

Phân bố: Trong huyết tương, ropivacaine chủ yếu lien kết với anpha1-
acid glycoprotein trong đó dạng tự do chiếm gần 6%.Thể tích phân bố ở trạng
thái hằng định là 47 lít.
Ropivacaine có thể đi qua nhau thai với nồng độ ropivacaine tự do cân
bằng nhau ở mẹ và thai nhi. Lượng protein lien kết trong máu của thai nhi
thấp hơn trong máu mẹ nên nồng độ thuốc trong huyết tương toàn phần của
thai nhi sẽ thấp hơn của mẹ.
20
Chuyển hóa: Ropivacaine được chuyển hóa chủ yếu ở gan bởi phản ứng
hydroxyl hóa nhân thơm tạo thành 3-hydroxy-ropivacaine( được chuyển hóa
bởi CYP1A2) và phản ứng khử N-alkyl thành PPX ( được chuyển hóa bởi
CYP3A4). PPX là một chất chuyển hóa hoạt động. Ngưỡng gây độc của PPX
tự do trong huyết tương trên TKTW chuột cao gấp khoảng 20 lần so với
ropivacaine tự do. PPX là một chất chuyển hóa ít quan trọng khi dung một
liều nhưng là một chất chuyển hóa rất quan trọng khi truyền ngoài màng cứng
lien tục.
Thải trừ: Các chất chuyển hóa được thải trừ qua thận. Khoảng 1%
ropivacaine đơn liều thải trừ dưới dạng chưa chuyển hóa. Ropivacaine có độ
thanh thải huyết tương toàn phần trung bình là 440ml/phút, độ thanh thải của
ropivacaine không gắn kết là 8 lít/ phút và độ thanh thải qua thận là 1ml/phút.
Thời gian bán thải pha cuối là 1,8 giờ sau khi tiêm tĩnh mạch, và tỉ lệ chiết
xuất ở mô gan là trung gian, khoảng 0,4.
1.4.2.3.Dược lực học:
Ropivacaine gây ức chế có hồi phục dẫn truyền xung thần kinh bằng
cách ức chế vận chuyển ion natri đi vào màng tế bào thần kinh. Thuốc cũng
có tác động tương tự trên màng tế bào dễ bị kích thích ở não và cơ tim.
Ropivacaine có tác dụng gây tê và giảm đau. Ở liều cao có tác dụng gây
tê phẫu thuật, còn dung liều thấp có thể gây ức chế cảm giác ( giảm đau ).
Việc dung them adrenaline không cải thiện được thời gian và cường độ của ức
chế do ropivacaine tạo ra.

1.4.3.1. Dược động học
Sự hấp thu và thải trừ của thuốc: Fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều
đường khác nhau: uống, tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm TS,
tiêm NMC.
Phân phối và thải trừ:
- Fentanyl hấp thu nhanh ở những khu vực có nhiều tuần hoàn như: não, thận,
tim, phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít tuần hoàn hơn.
- Thuốc có thời gian bán thải khoảng 3,7 giờ ở người lớn, khoảng 2 giờ ở trẻ
em.
Chuyển hóa: Thuốc chuyển hóa ở gan 70- 80 % nhờ hệ thống mono-
oxygenase bằng các phản ứng N- Dealkylation oxidative và phản ứng thủy phân.
Đào thải: Thuốc đào thải 90% qua nước tiểu dưới dạng chuyển hóa
không hoạt động và 6 % dưới dạng không thay đổi, một phần qua mật.
1.4.3.2. Dược lực học
Tác dụng trên TKTW: Khi tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng giảm đau
sau 30 giây, tác dụng tối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20-30 phút ở liều
nhẹ và duy nhất. Thuốc có tác dụng giảm đau mạnh gấp 50- 100 lần morphin,
có tác dụng làm dịu, thờ ơ kín đáo.Không gây ngủ gà, tuy nhiên fentanyl làm
23
tăng tác dụng gây ngủ của các loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gây
tình trạng quên nhưng không thường xuyên.
Tác dụng trên tim mạch: Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động
ngay cả khi dùng liều cao. Thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành
mạch nên không gây tụt HA lúc khởi mê. Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là
lúc khởi mê, thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim.
Tác dụng trên hô hấp: Fentanyl gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức
chế trung tâm hô hấp, làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thong khi
dùng liều cao.
- Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm compliance phổi.
- Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần gây co cứng cơ hô hấp, co cứng lồng

giảm đau sau
PT
7,5
5-15 phụ
thuộc cấp
độ tiêm
38-113 10-20
Gây tê tủy
sống trong
PT
5,0 3-4 15-20 1-5 2-6
Phong bế
thần kinh lớn
(phong bế
đám rối TK
cánh tay)
7,5 10-40 75-300 10-25 6-10
25
1.4.2.5. Chống chỉ định:
Ropivacaine tuyệt đối không được dùng để gây tê tĩnh mạch.
Thận trọng khi dùng đối với bệnh nhân trong tình trạng sốc, tụt huyết áp,
thiếu khối lượng tuần hoàn, bệnh lý về tim mạch .
Dị ứng với các chất gây tê nhóm amino amid.
1.4.2.6. Độc tính của Ropivacaine
Sau khi tiêm tủy sống, thường không xuất hiện độc tính toàn thân do dùng
liều thấp.Tiêm tủy sống liều quá cao có thể gây phong bế toàn bộ tủy sống.
- Độc tính lên TKTW: diễn ra từ từ, với các triệu chứng và phản ứng ngày càng
nặng. Các triệu chứng đầu tiên là xây xẩm, mất cảm giác quanh miệng, tê
lưỡi… Mất ý thức và động kinh cơn lớn có thể xảy ra và kéo dài từ vài giây
đến nhiều phút.