CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO
– VIÊM NÃO NHIỄM TRÙNG

Viêm màng não là phản ứng viêm của màng não và khoang dưới nhện, biểu hiện
bằng tăng bất thường số lượng bạch cầu trong dịch não tủy. Viêm não được xác
định khi có tổn thương ở nhu mô não, và viêm tủy – tổn thương ở tủy sống.
Viêm màng não – viêm não nhiễm trùng là một bệnh lý tương đối phổ biến trong
thực tế lâm sàng. Bệnh thường diễn biến nặng và có thể dẫn đến tử vong hoặc để lại
di chứng lâu dài nếu người bệnh không được chẩn đoán đúng và điều trị thích hợp.
1. CÁC CĂN NGUYÊN VIÊM MÀNG NÃO – VIÊM NÃO
Viêm màng não, viêm não ít khi là bệnh lý riêng biệt. Viêm màng não – viêm não
thường nằm trong bệnh cảnh nhiễm trùng toàn thân.
Một loạt các tác nhân truyền nhiễm có thể gây viêm màng não và viêm não. Dưới
đây là các căn nguyên gây viêm màng não và viêm não thường gặp nhất:
Virus: Viêm não Nhật Bản, quai bị, các loại Enterovirus (ECHO, Coxsackie), các
loại virus Herpes, HIV, Adenovirus, bại liệt, dại.
Vi khuẩn: H. influenzae type B, N. meningitidis, S. pneumoniae, L. monocytogenes,
S. pneumoniae, lao, giang mai, Leptospira, sốt mò, sốt dịch chuột, S. aureus, E.
faecalis, E. coli, Ps. aeruginosae, các loại Salmonella, K. pneumoniae.
Ký sinh đơn bào và giun sán: Naegleria fowleri, Toxoplasma gondii, A.
cantonensis, ấu trùng sán lợn (T. solium), giun xoắn (T. spiralis), sán lá phổi
(Paragonimus).
Nấm: C. neoformans
2. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VIÊM MÀNG NÃO – VIÊM NÃO
Các triệu chứng đặc trưng của bệnh viêm màng não – não trên lâm sàng là sốt, đau

khư trú thường gặp trong viêm màng não-não do lao, áp-xe não hoặc viêm
não do toxoplasma.
2.3. Xét nghiệm dịch não tuỷ (DNT)
Bệnh nhân viêm màng não, nếu không có chống chỉ định, cần được chọc
dò tủy sống và xét nghiệm dịch não tủy (cần soi đáy mắt, loại trừ phù não lan
tỏa và khư trú nếu nghi ngờ trước khi chọc dò). Cần thực hiện chọc dò tủy
sống trước khi điều trị kháng sinh. Dịch não tủy cần được đánh giá về áp lực,
màu sắc, độ trong, làm các xét nghiệm sinh hóa, tế bào và vi sinh để xác định
nguyên nhân gây bệnh.
- Đánh giá áp lực, màu sắc và độ trong: DNT trong viêm màng não khi
chọc dò thường chảy ra ngoài dưới áp lực cao, có thể đo bằng centimet
nước hoặc bằng tốc độ chảy của dịch. Dịch màu vàng thường gặp trong
viêm màng não do lao hoặc khi protein trong dịch cao. DNT thường đục
khi thành phần tế bào trong dịch cao.
- Xét nghiệm sinh hóa: làm các xét nghiệm protein, đường, chloride và
phản ứng Pandy cho DNT. Thời điểm và mức độ tăng protein trong DNT
có thể cung cấp các gợi ý cho chẩn đoán: viêm màng não do vi khuẩn
thường đi kèm với tăng protein ngay trong những ngày đầu của bệnh;
viêm màng não do virus thường có protein tăng cao nhất vào tuần thứ hai
và thứ ba của bệnh; lao màng não thường tiến triển từ từ, protein tăng dần
theo thời gian bị bệnh. Đường DNT thường giảm trong các bệnh viêm
màng não do vi khuẩn và trong lao màng não khi bệnh nặng và kéo dài.
Giảm chloride là dấu hiệu gợi ý cho lao màng não nặng. Phản ứng Pandy
thường có ý nghĩa ở những nơi không thực hiện được xét nghiệm protein
DNT và khi protein DNT ở ranh giới bình thường và tăng nhẹ.
- Xét nghiệm số lượng và thành phần tế bào: Cần đếm số tế bào, xác định
thành phần tế bào trong DNT và xem xét cùng với thời gian bị bệnh.

màng não do vi khuẩn.
- Nuôi cấy máu tìm vi khuẩn: nhiều bệnh viêm màng não đi kèm với nhiễm
khuẩn huyết (phế cầu, một số loại liên cầu khác, não mô cầu ) và vi
khuẩn có thể phân lập được từ máu (nên cấy máu trước khi cho kháng
sinh đặc hiệu).
- Các phản ứng huyết thanh học: có thể thực hiện được với các bệnh giang
mai, viêm não Nhật Bản, nhiễm A. cantonensis, v.v
- Chụp phổi: bệnh nhân viêm màng não do phế cầu có thể có tổn thương
viêm phổi trên phim X-quang; tổn thương phổi có thể tìm thấy trong các
bệnh viêm màng não đi kèm với nhiễm trùng huyết như nhiễm tụ cầu, H.
influenzae type B, K. pneumoniae.
- Chụp cắt lớp vi tính (CT) sọ não: cần chỉ định khi bệnh nhân có tổn
thương thần kinh khư trú hoặc khi bệnh kéo dài. Các khối choán chỗ nội
sọ có thể dễ dàng xác định được trên phim CT. Lao màng não-não có thể
có các khối giảm tỷ trọng do tắc mạch trên phim CT.
2.5. Đánh giá diễn biến bệnh và kết quả điều trị
Mỗi bệnh viêm màng não và viêm não khi được điều trị có cách đáp ứng
riêng. Theo dõi tiến triển của bệnh trong quá trình điều trị cũng là một biện
pháp tiếp cận với chẩn đoán.
- Viêm màng não mủ khi được điều trị đúng thường tiến triển tốt cả về lâm
sàng và xét nghiệm. Bệnh nhân thường có các triệu chứng lâm sàng giảm
(giảm sốt, giảm đau đầu, tình trạng tinh thần cải thiện, giảm HCMN) đi
đôi với sự cải thiện về DNT (giảm protein, đường về bình thường, số
lượng tế bào giảm).
- Các viêm màng não do virus thường tự tiến triển và không phụ thuộc vào
điều trị kháng sinh. Tình trạng bệnh nhân có thể tốt lên trong khi biến
loạn DNT còn duy trì trong một thời gian nhưng thường không kéo dài

huyết thanh của bệnh nhân. Sự có mặt của kháng thể IgM có giá trị chẩn
đoán bệnh.
- Viêm não Nhật Bản là một bệnh nặng. Bệnh nhân có thể tử vong trong giai
đoạn cấp của bệnh. Nhiều bệnh nhân có di chứng thần kinh sau giai đoạn cấp
của bệnh, bao gồm rối loạn phát triển trí tuệ, động kinh, liệt vận động ). Phụ
nữ có thai mắc viêm não Nhật Bản trong ba tháng đầu và ba tháng thứ hai
của thai kỳ có thể bị sảy thai.
3.2. Quai bị
- Là nguyên nhân viêm màng não và viêm não khá phổ biến. Viêm màng não-
não xuất hiện ở khoảng 30-50% số bệnh nhân quai bị; nam mắc nhiều hơn
nữ; lứa tuổi dễ mắc viêm màng não do quai bị nhất là trẻ em 5-9 tuổi.
- Viêm màng não và viêm não do quai bị có thể xuất hiện trước, cùng lúc,
hoặc sau khi sưng các tuyến nước bọt. Trong một số trường hợp, viêm màng
não là biểu hiện duy nhất của bệnh. Các triệu chứng bệnh bao gồm đau đầu,
sốt, li bì… Các dấu màng não có thể không rõ rệt. Các bệnh nhân viêm não
thường sốt rất cao, có rối loạn ý thức, liệt thần kinh sọ não. Những biểu hiện
ít gặp hơn là viêm tủy cắt ngang, hội chứng Guillain-Barre…
- Xét nghiệm DNT thường phát hiện tăng tế bào. Trong ngày đầu của bệnh,
bạch cầu đa nhân có thể chiếm ưu thế. Protein DNT tăng vừa phải; đường
DNT có thể giảm bất thường.
- Viêm màng não do quai bị thường diễn biến lành tính. Một số tổn thương
não-màng não có thể để lại di chứng vĩnh viễn như điếc, não úng thủy
3.3. Viêm não Herpes simplex
- Virus gây viêm não cấp có hoại tử ở trẻ nhỏ và người trẻ tuổi.

viêm tai giữa, hoặc một số bệnh tiềm tàng như đái tháo đường, suy giảm
miễn dịch, viêm phổi, chấn thương nền sọ gây rò rỉ DNT
- Viêm màng não do H. influenzae type B có thể đi kèm với các biểu hiện khác
của nhiễm trùng toàn thân như viêm phổi, viêm mủ hầu họng, viêm cơ,
nhiễm trùng huyết, viêm tủy xương
- Biểu hiện lâm sàng của viêm màng não do H. influenzae type B không có gì
đặc biệt so với các viêm màng não khác. Sốt, đau đầu, nôn là các triệu chứng
nổi bật. Dấu hiệu màng não có thể rõ hoặc kín đáo.
- DNT trong viêm màng não do H. influenzae type B có biến loạn đặc trưng
cho viêm màng não mủ với tăng protein thường > 1g/l, đường giảm, tế bào
tăng cao, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính.
- Trên tiêu bản DNT nhuộm Gram, H. influenzae type B có thể nhìn thấy dưới
dạng các cầu trực khuẩn Gram(-). Vi khuẩn có thể phân lập được từ DNT,
máu và một số dịch thể khác. Các xét nghiệm ngưng kết latex, ELISA có khả
năng cho chẩn đoán nhanh, có thể áp dụng ngay cả khi bệnh nhân đã được
điều trị kháng sinh, nhưng hiện chưa có tại Việt nam.
- Tỷ lệ tử vong trong viêm màng não do H. influenzae type B vào khoảng 5%.
Một số bệnh nhân sau khi khỏi bệnh còn có các di chứng thần kinh như giảm
thính lực hoặc điếc, chậm nói, não úng thủy.
3.6. Viêm màng não do não mô cầu
- N. meningitidis là tác nhân gây viêm màng não khá phổ biến. Bệnh lây qua
đường hô hấp và thường mang tính chất dịch. Trẻ em và người trẻ tuổi là
nhóm mắc bệnh nhiều nhất
- Viêm màng não do não mô cầu thường khởi phát cấp tới tối cấp. Hầu hết
viêm màng não do não mô cầu thường đi kèm với nhiễm khuẩn huyết. Các
biểu hiện thường gặp là sốt cao, rét run, đau đầu, nôn, rối loạn tinh thần.
Bệnh nhân thường có hội chứng màng não nhưng không phải tất cả mọi


- Bệnh cảnh lâm sàng và biến đổi DNT trong viêm màng não do phế cầu
không có gì khác biệt so với các viêm màng não mủ khác. S. pneumoniae có
thể nhìn thấy trên tiêu bản DNT dưới dạng các cầu khuẩn Gram (+) hơi dài,
xếp đôi, có vỏ bọc xung quanh. Vi khuẩn có thể phân lập được từ DNT và
máu của bệnh nhân.
3.8. Viêm màng não do Listeria monocytogenes
- L. monocytogenes lây theo đường tiêu hoá, là tác nhân hay gây viêm màng
não mủ ở phụ nữ có thai, người già và trẻ sơ sinh và những đối tượng suy
giảm miễn dịch khác.
- Viêm màng não có thể cấp hoặc bán cấp với dịch não tuỷ nhiều khi có những
thay đổi giống viêm màng não virus hoặc viêm màng não lao. Khi soi dịch
não tuỷ có thể thấy vi khuẩn là những trực khuẩn nhỏ Gram dương, có xu
hướng ở trong tế bào.
- Các kháng sinh nhóm Cephalosporin không có tác dụng với vi khuẩn này.
Điều trị đặc hiệu có thể dùng ampicillin hoặc cotrimoxazol.
3.9. Viêm màng não do tụ cầu vàng và trực khuẩn mủ xanh
- Tụ cầu vàng (S. aureus) và trực khuẩn mủ xanh (Ps. aeruginosae) là hai vi
khuẩn hàng đầu gây viêm màng não ở những bệnh nhân sau phẫu thuật thần
kinh, sau chấn thương sọ não, phẫu thuật dẫn lưu DNT, viêm nội tâm mạc.
Diễn biến viêm màng não do các vi khuẩn này thường nặng, điều trị khó, tỷ
lệ tử vong cao.
3.10. Viêm màng não do lao
- Là loại viêm màng não kéo dài (mạn tính) thường gặp nhất. Bệnh thường
khởi phát bán cấp hoặc từ từ trong khoảng 1-2 tuần với sốt và đau đầu tăng
dần. Trên lâm sàng, các dấu màng não thường kín đáo. Liệt các dây thần
kinh sọ não là dấu hiệu thường gặp (dây VI, VII, III ). Trong các giai đoạn

màng não khác đã được loại trừ, hoặc khi lao màng não được nghi ngờ hoặc
không thể loại trừ, cần tiến hành điều trị bệnh nhân bằng các thuốc chống
lao. Sự cải thiện trong tình trạng của bệnh nhân (giảm các triệu chứng sốt và
đau đầu, tình trạng tinh thần tốt lên, giảm các dấu hiệu màng não ) trong quá
trình điều trị là bằng chứng hỗ trợ cho chẩn đoán. Biến loạn DNT hồi phục
muộn hơn tình trạng lâm sàng; protein duy trì hoặc thậm chí tăng lên trong
một vài tuần trước khi giảm dần. Đường và chloride DNT trở về bình thường
là những dấu hiệu đầu tiên cho thấy có đáp ứng với điều trị. Thành phần tế
bào DNT có thể tăng lên sau điều trị; tăng số bạch cầu đa nhân trung tính
cũng gặp ở những bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị.
- Lao màng não là một bệnh nặng. Không được điều trị, tất cả các trường hợp
bệnh đều tử vong. Những bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị muộn
thường có các di chứng về thần kinh như giảm trí tuệ, liệt vận động, teo dây
thần kinh thị giác gây mù, liệt các dây thần kinh sọ não, não úng thủy…
3.11. Viêm màng não do Cryptococcus neoformans
- Là loại viêm màng não thường gặp ở bệnh nhân HIV/AIDS, rất hiếm gặp ở
người bình thường. Bệnh diễn biến từ từ; các triệu chứng chính là đau đầu,
buồn nôn, lú lẫn, giảm thị lực… Sốt và dấu hiệu màng não thường nhẹ hoặc
hoàn toàn không có. Liệt các dây thần kinh sọ não thường không đối xứng,
xuất hiện ở khoảng 1/4 số bệnh nhân. Bệnh tiến triển dẫn tới hôn mê; bệnh
nhân thường tử vong do chèn ép thân tủy.
- DNT thường biến loạn không đáng kể; các bào tử nấm có thể dễ dàng tìm
thấy với số lượng lớn trển tiêu bản nhuộm mực tàu. C. neoforman có thể
phân lập được từ các bệnh phẩm DNT, máu, nước tiểu. Kháng nguyên
cryptococcus có thể phát hiện trong DNT và máu bằng xét nghiệm ngưng kết
latex.
3.12. Viêm màng não do Angiostrongilus cantonensis
4. ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO-NÃO
4.1. Kháng sinh
- Điều trị kháng sinh trong các viêm màng não mủ phải được bắt đầu càng
sớm càng tốt. Các kháng sinh được lựa chọn phải đáp ứng các tiêu chuẩn: có
tác dụng với chủng vi khuẩn gây bệnh, ngấm tốt qua hàng rào máu-màng
não. Liều kháng sinh phải đủ cao để đạt được nồng độ điều trị trong DNT;
đường sử dụng tốt nhất là tiêm truyền tĩnh mạch, có thể chấp nhận đường
tiêm bắp.
- Nếu bệnh nhân được chẩn đoán là viêm màng não mủ, nên bắt đầu điều trị
bằng một kháng sinh trong nhóm cephalosporin thế hệ ba, tốt nhất là
ceftriaxone, liều 80mg/kg/ngày (không cần thiết phải dùng quá 4g/ngày). Đối
với bệnh nhân phụ nữ có thai, người già, trẻ sơ sinh nên kết hợp thêm
ampicillin liều 200 mg/kg/ngày. Điều chỉnh điều trị nếu chủng vi khuẩn phân
lập được không nhạy cảm với kháng sinh đã cho. Kết thúc điều trị khi DNT
trở về bình thường.
- Viêm màng não do tụ cầu vàng cần được điều trị bằng vancomycin. Có thể
kết hợp với rifampicin. Điều trị cho đến khi DNT trở về bình thường và các ổ
nhiễm trùng tiên phát được loại trừ.
- Viêm màng não do Ps. aeruginosae cần được điều trị bằng cefepime hoặc
fluoroquinolone. Điều trị cho đến khi DNT trở về hoàn toàn bình thường.
- Viêm màng não do lao cần được điều trị bằng ít nhất bốn thứ thuốc trong hai
tháng đầu, sau đó tiếp tục bằng 2 thứ thuốc trong 6-9 tháng theo chương trình
chống lao quốc gia.
- Viêm màng não do cryptococcus trong giai đoạn cấp cần được điều trị bằng
amphotericin B, liều 0,7-1mg/kg/ngày trong 2 tuần, sau đó dùng fluconazole