GÂY TÊ VÙNG PHONG BẾ THẦN KINH NGOẠI VI

I. GIỚI THIỆU :
Sự quan tâm đối với phong bế thần kinh ngoại vi (PNBs) cho phẫu thuật chi đã
và tăng lên trong một thập kỷ qua. Điều này có nhiều nguyên nhân :
1. Sự cải thiện về kỹ thuật đã đem lại những kết quả đáng tin cậy hơn.
2. Giảm đau sau mổ tốt hơn các thuốc giảm đau truyền thống.
3. Gây tê vùng làm giảm đáp ứng stress phẫu thuật.
4. Trong một vài trường hợp, bệnh nhân có thể ra viện sớm hơn và hồi phục
nhanh hơn.
5. Sau mổ bệnh nhân tỉnh táo hơn, buồn nôn ít hơn so với gây mê toàn thể.
6. Gây tê vùng có thể làm giảm tỷ lệ hội chứng đau mạn tính sau phẫu thuật.
Phong bế thần kinh chi dưới cũng được xem như một phương pháp thay thế
cho gây tê trục thần kinh não tủy vì những lý do sau đây:
1. Những hội chứng thần kinh thoáng qua có liên quan với gây tê tủy sống,
đặc biệt là gây tê bằng lidocain.
2. Nguy cơ tụ máu ngoài màng cứng gây liệt ở những bệnh nhân đang dùng
thuốc làm tan huyết khối.
3. Phong bế thần kinh ngoại vi ít ảnh hưởng lên huyết động hơn so với gây
tê tuỷ sống.
4. Bệnh nhân ít bị bí đái hơn so với trục gây tê trục thần kinh não tuỷ
Tài liệu này sẽ bàn luận về những khái niệm chung của PNBs, một vài phương
pháp phong bế chi trên, chi dưới và làm thế nào để thành công. Các kỹ thuật
khác nhau cũng được đề cập đến, từ những kỹ thuật chỉ đòi hỏi những phương
tiện sẵn có đến các kỹ thuật tinh vi hơn. Trừ những trường hợp đặc biệt, các kỹ
thuật bàn luận ở đây chỉ dùng cho người lớn. Sự an toàn vẫn là trọng tâm
xuyên suốt.

II. NHỮNG KHÁI NIỆM CHUNG
Khi tiến hành gây tê vùng, việc đầu tiên là xác định phạm vi phẫu thuật. Đường
rạch da sẽ ở vị trí nào? Có dùng garo không? Nếu có thì ở đâu và trong bao

và thuốc men để gây tê cũng như hồi sức bệnh nhân khi có tai biến.
An thần nhẹ sẽ làm cho các bệnh nhân được gây tê thoải mái hơn. Thông
thường có thể cho liều nhỏ thuốc an thần hoặc giảm đau nếu bệnh nhân đau
hay tỏ ra lo lắng. Để tránh nguy cơ không phát hiện được tổn thương do kim
gây tê, chỉ nên gây mê toàn thân sau khi đã phong bế thần kinh, ngoại trừ
trường hợp bệnh nhân là trẻ em và không hợp tác. Tốt nhất nên tránh các kỹ
thuật có nguy cơ cao ví dụ phong bế đám rối cánh tay dưới đòn. Trước khi cho
bệnh nhân an thần cần đánh giá lại hiệu quả phong bế ở vùng phẫu thuật. Theo
dõi bão hoà oxy, cho bệnh nhân thở oxy qua massk hoặc canul mũi là rất tốt và
có thể có ích trong trường hợp xảy ra tai biến như tiêm thuốc tê vào mạch máu.

III. TRANG THIẾT BỊ VÀ KỸ THUẬT:
Có rất nhiều kỹ thuật xác định dây thần kinh cần phong bế. Kỹ thuật cổ điển
dựa trên mốc giải phẫu và tìm dị cảm. Phương pháp này không cần đến các
trang thiết bị đặc biệt và đắt tiền. Sử dụng máy kích thích thần kinh ngoại vi
(PNS) và kim dò được cách điện (nếu có) để xác định các dây thần kinh vận
động là phương pháp tuyệt vời. Tỷ lệ thành công của phương pháp này thường
cao hơn và vì bệnh nhân được an thần nên sẽ cảm thấy thoải mái hơn nếu so
với phương pháp tìm dị cảm. Về mặt lý thuyết, tổn thương thần kinh cũng khó
xảy ra hơn vì khi kích thích vào một dây thần kinh thì cơ do thần kinh đó chi
phối sẽ co, giáo viên có thể xác định được sinh viên đã đưa kim vào đâu. Kim
có cách điện chiếm phần lớn chi phí cho kỹ thuật. Kim không cách điện cũng
có thể dùng được nhưng sẽ cần một dòng điện lớn hơn để kích thích thần kinh
và điều này có thể gây khó chịu cho bệnh nhân. Một vài công ty có sản xuất
loại kim có thể tiệt trùng và dùng lại. Điều này có thể làm giảm chi phí của kỹ
thuật.
Một phương pháp khác là thực hiện phong bế thần kinh dưới hướng dẫn của
siêu âm. Với cách này, người gây mê có thể nhìn thấy kim gây tê khi nó đến
gần dây thần kinh và mạch máu cũng như có thể khẳng định thuốc tê được
bơm đúng chỗ. Kỹ thuật này có thể làm tăng tỷ lệ thành công, cho phép giảm

* Phong bế đám rối cánh tay đường nách
Phong bế đám rối cánh tay đường nách được sử dụng tốt nhất trong các phẫu
thuật ở phần dưới khuỷu tay, bao gồm cả bàn tay và cổ tay. Khi bắt được động
mạch trong hố nách, có thể gây tê một cách thành công với nguy cơ biến chứng
thấp. Nên sử dụng loại kim 5mm. Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, cánh tay tạo
với vai một góc 90 độ, cẳng tay xoay ngoài (như khi chuẩn bị ném bóng). Đám
rối cánh tay khi xuống tới cánh tay chia thành 4 nhánh lớn: thần kinh cơ bì,
thần kinh quay, thần kinh trụ, thần kinh giữa. Thần kinh thường tách ra khỏi
bao và nằm trong cơ quạ cánh tay, phía sau trên động mạch. Việc phong bế
thần kinh cơ bì một cách độc lập rất quan trọng vì nó phong bế một vùng rộng
mặt ngoài cẳng tay. Có thể thực hiện bằng cách tiêm 5 – 10 ml thuốc tê vào
thân cơ quạ cánh tay gần động mạch nách sau khi kích thích cơ nhị đầu bằng
PNS. Ba dây thần kinh còn lại bao quanh động mạch, thông thường thần kinh
giữa ở phía trên, thần kinh quay ở dưới và thần kinh trụ ở bên cạnh động mạch.
Trước kia chúng ta được dạy rằng tiêm 1 mũi thuốc tê duy nhất vào quanh
động mạch, thuốc sẽ ngấm vào bao chung của động mạch, thần kinh và sẽ
phong bế cả 3 dây thần kinh. Nhưng thường không phải như vậy. Khả năng
thành công sẽ cao hơn nếu tiêm vào bao quanh động mạch 30 ml thuốc tê chia
thành 2 – 3 lần. Không cần thiết phải tìm dị cảm nhưng sẽ rất có ích nếu có
cảm giác khi kim đi qua bao. Có thể kiểm tra bằng cách thử các vùng chi phối.
Kích thích thần kinh quay sẽ làm xoay cẳng tay ra ngoài, kích thích thần kinh
cơ bì làm co cẳng tay, kích thích thần kinh trụ gây dị cảm ở ngón 5, thần kinh
giữa gây dị cảm ngón 2. Nếu một trong các dây thần kinh không được phong
bế hoàn toàn, có thể tiêm thêm 5 ml thuốc tê gần vị trí của nó trong hố nách.
* Phong bế đám rối cánh tay đường dưới đòn
Kỹ thuật này ngày càng trở nên phổ biến. Nó có thuận lợi là phong bế đám rối
trước khi nhiếu nhánh tách ra. Vì vậy có thể chỉ cần tiêm 1 mũi duy nhất vào
bao. Nó ít gây tràn khí màng phổi hơn đường trên đòn. Tuy nhiên kỹ thuật này
khó thực hiện hơn, đặc biệt nếu không có PNS. Sẽ rất có ích nếu hiểu rõ liên
quan giải phẫu của các thân và nhánh của đám rối cánh tay xung quanh động

Điều quan trọng là cần phải biết rằng vì thần kinh hoành đi rất gần nên gây tê
đường liên cơ bậc thang gần như luôn luôn gây liệt tạm thời thần kinh hoành.
Điều này không gây hậu quả gì nghiêm trọng trừ khi bệnh nhân có liệt thần
kinh hoành bên kia đối diện từ trước. Hội chứng Horner có thể xảy ra trong
khoảng 50% thời gian và phong bế thần kinh thanh quản có thể gây khàn
giọng tạm thời.
Có thể luồn catheter để phong bế liên tục, nhưng catheter thường bị lệch khi
bệnh nhân cử động. Người ta đang cố gắng tìm cách phong bế đám rối cánh tay
đường liên cơ bậc thang theo đường trước và đường sau để cố định catheter
một cách chắn chắn hơn.
* Phong bế thần kinh trên vai
Thần kinh trên vai chi phối cảm giác cho khớp cùng vai đòn, 2/3 sau khớp vai
và ở khoảng 10% bệnh nhân nó chi phối cả phần gần của nách. Kỹ thuật này có
thể dùng để bổ xung cho phong bế đường liên cơ bậc thang hoặc là phương
pháp giảm đau trong gây mê toàn thân. Nó cũng rất hiệu quả khi vô cảm để vận
động khớp vai bị cứng. Cách xác định: kẻ 1 đường thẳng dọc theo gai vai,
đường thứ 2 đi qua trung điểm và vuông góc với đường thứ nhất. Thần kinh vai
được xác định cách giao điểm khuyết vai và đường thứ 2 khoảng 1-2 cm về
phía đầu. Chọc kim loại 50 mm không cách điện, hướng xuống dưới, ra trước.
Thông thường độ sâu của kim khoảng 1.5 cm, cần thận trọng để tránh tràn khí
màng phổi. Cứ tiêm 5 ml thuốc tê cần hút lại 1 lần.
* Phong bế thần kinh cổ nông
Có 5 nhánh thần kinh cảm giác đi ra từ phía sau cơ ức đòm chũm, ở vị trí giữa
xương chũm và xương đòn. Một trong số đó là thần kinh trên đòn, chi phối
cảm giác cho vùng vai. Đôi khi có thể phong bế được nó khi gây tê đám rối
cánh tay đường liên cơ bậc thang. Nếu không có thể tiêm ngấm dưới da 5 ml
thuốc tê. Nó có cũng có thể được dùng như 1 phương pháp giảm đau trong gây
mê toàn thân để mổ vùng vai, cùng với gây tê thần kinh trên vai. Có 1 nguy cơ
cần phải tránh là tiêm vào tĩnh mạch cảnh ngoài.


bơm thuốc tê liên tục 5 – 10 ml/giờ.
* Phong bế thần kinh hông to đường sau
Thần kinh hông to chi phối cho mặt sau đùi và toàn bộ cẳng chân, ngoại trừ
một dải ở giữa, nối đầu gối và cổ chân. Phong bế thần kinh hông to có thể giảm
đau trong mổ bàn chân và cổ chân (phối hợp phong bế thần kinh hiển). Bệnh
nhân nằm nghiêng, chân dưới duỗi, chân bên phẫu thuật gấp ở hông và đầu gối.
Kẻ một đường nối mấu chuyển lớn và gai chậu sau trên. Từ điểm giữa của
đường này, kẻ đường vuông góc hướng xuống dưới và vào giữa. Dùng kim dài
10 – 12 cm tuỳ theo bệnh nhân, chọc vuông góc với da. Điểm chọc kim nằm
trên đường thứ 2, cách đường thứ 1 khoảng 7 cm. Khi tìm thần kinh hông to,
cố gắng hình dung đường đI của nó từ L4 – S3 qua điểm đánh dấu, đi qua khe
giữa ụ ngồi và mấu chuyển lớn. Có thể đẩy kim ra vào theo hướng đi của thần
kinh cho tới khi nó bị kích thích hoặc tìm được dị cảm. Khi cường độ kích
thích hạ xuống tới 0.5 mA mà vẫn có cử động của chân thì thần kinh sẽ được
phong bế tốt với 20 – 30 ml thuốc tê. Khi gây tê thần kinh hông to, cần theo
dõi sát tất cả bệnh nhân có nguy cơ bị hội chứng khoang vì các triệu chứng có
thể bị che lấp.
* Phong bế thần kinh hông to đường khoeo
Thường được dùng trong phẫu thuật bàn chân hoặc cổ chân. Khi phối hợp gây
tê thần kinh hiển và có sử dụng garo thì không cần thêm một phương pháp
giảm đau nào khác. Nó có thể dùng để giảm đau sau mổ ở trẻ em hoặc giảm
đau phối hợp với gây mê toàn thân. Đường sau được sử dụng nhiều nhất. Bệnh
nhân nằm sấp, kê 1 gối nhỏ dưới cổ chân để bàn chân có thể cử động được.
Đánh dấu đỉnh tam giác tạo bởi cơ nhị đầu đùi ở bên và cơ bán gân bán màng ở
giữa. Dùng kim cách điện dài 80 mm chọc hơi sang bên, hướng về phía trung
tâm, tạo với da góc 45 độ. Thần kinh hông to nằm dưới da 3 – 5 cm. Nếu
không tìm được, rút kim ra và chọc lùi sang bên một chút. Lý tưởng nhất là
phong bế ở vị trí thần kinh hông to chưa chia thành thần kinh chày và thần kinh
mác chung, hoặc ở vị trí mà cả 2 dây đều được phong bế. Vị trí này thay đổi
nhưng thông thường ở vị trí cách nếp gấp khoeo 7 – 15 cm về phía trên. Với kỹ