HỘI CHỨNG VÀNG DA TẮC MẬT
I. ĐỊNH NGHĨA VÀNG DA:

Vàng da là tình trạng nhuốm màu vàng ở da niêm và kết mạc mắt do
bilirubin tăng vượt quá giới hạn bình thường trong máu

Bình thường bilirubine toàn phần (Bili TP) trong máu là 0.8- 1.2mg/dl,
trong đó bilirubin gián tiếp (bili GT) là 0.6- 0.8 mg/dl và bilirubine trực
tiếp (bili TT) là 0.2- 0.4 mg/dl

Vàng da xuất hiện rõ khi bili TP > 2.5mg/dl

Vàng da dưới lâm sàng khi bili TP: 2- 2.5 mg/dl

II. CƠ CHẾ: 1. Phóng thích quá nhiều Hemoglobine, dẫn đến tăng sản xuất bilirubine
(vd: tán huyết)

2. Giảm khả năng thu nạp bilirubine vào gan

3. Giảm chức năng liên hợp do thiếu hoặc giảm hoạt động của men
glucuronyl transferase


- Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát

- Dị dạng bẩm sinh

ú Ngoài đường mật:

- K tế bào gan

- K đầu tụy

- K túi mật

- Hạch di căn rốn gan chèn ép

- Hội chứng Mirrizi

- Viêm tụy ( cấp hay mãn),Nang giả tụy
Nếu xếp theo thứ tự thường gặp thì phải kể đến sỏi đường mật rồi sau đó
đến ung thư đầu tụy, ung thư đường mật rồi đến u ở ngoài chèn ép vào
đường mật, xơ gan ứ mật tiên phát. Các nguyên nhân khác ít gặp
II. LÂM SÀNG:

-Trường hợp vàng da nhẹ, cần quan sát dưới ánh sáng mặt trời, chú ý
vùng da mỏng như da mặt, lòng bàn tay.

* Cần phân biệt với vàng da do ứ động caroten, lycopen trong carrot, cà
chua, đu đủ, Mepacrine trong thuốc điều trị sốt rét, picric acidm
fluroescein cũng có thể gây vàng da sẽ không gây vàng da niêm mạc,
củng mạc.
2. Đau hạ sườn phải:
Với tính chất một cơn đau quặn gan là một yếu tố rất có giá trị trong
chẩn đoán tắc mật do sỏi. Trong trường hợp điển hình có thể gợi ý ngay
chẩn đoán nhưng cũng có khi cơn đau không dữ dội làm cho người bệnh
ít chú ý đến. Thầy thuốc cần phải hỏi kĩ người bệnh mới phát hiện được.
Tuy cơn đau quặn gan và sốt rét run là triệu chứng gần như đặc hiệu của
sỏi mật, nhưng cũng có khi cả hai yếu tố này có trong viêm gan cho nên
vấn đề quan trọng không phải ở chỗ có hay không có các yếu tố đó mà là
sự tuần tự xuất hiện trong thời gian của chúng.
- Trong tắc mật do sỏi, thường có một trình tự nhất định: cơn đau quặn
gan sau đó sốt rét run, rồi 1, 2 ngày sau xuất hiện hoàng đản.

Do tăng acid mật trong máu kích thích vào đầu tận cùng các dây thần
kinh dưới da.
à Tiếp cận:

- Biểu hiện của ngứa: có các vết gãi trên da không?

-Ngứa có thể làm bệnh nhân mất ngủ .

-Ngứa không nói lên mức độ tắc mật.

-Các thuốc chống ngứa thông thường không có tác dụng.
5. Nước tiểu sậm màu:

Tùy theo mức độ vàng da mà nước tiểu sậm màu nhiều hay ít. Nước tiểu
sậm màu do có bilirubin trong nước tiểu. Nước tiểu có thể đỏ sẫm như
nước vôi có nhiều bọt. Có thể sẫm màu trước khi có vàng da hoặc trở lại
khi vàng da vẫn còn.
à Tiếp cận:

vài ngày sau là vàng trở lại.
7. Rối loạn tiêu hóa:

Bệnh nhân có thể bị phân mỡ do chất mỡ không được tiêu hóa
à Tiếp cận:

-Phân bị nát có ván mỡ

-Đinh lương lipid cặn/ phân thấy tăng lên

-Bệnh nhân có thể ăn kém, thường hay sợ mỡ.
8. Xuất huyết :

Dưới nhiều hình thức và ở nhiều nơi nhưng thường nhất là những chấm
mảng xuất huyết dưới da hoặc xuất huyết ở những vết gãi. Trường hợp
nặng có thể xuất huyết tiêu hóa, chảy máu cam, ho ra máu Xuất huyết
rất ít gặp trừ những vết xuất huyết dưới da ở vết gãi
9. Gan to:

chứng trong xơ gan như: phù, lách to, tuần hoàn bàng hệ ở bụng.
III.CẬN LÂM SÀNG:
1) Xét nghiệm sinh hóa:

Bilirubin máu tăng chủ yếu là Bili TT

. Tỉ lệ Bili TT/ TP:

· <20%: chủ yếu tăng bili GT: vàng da trước gan (tán huyết), bẩm sinh do
thiếu men GT

· 20-40%: nghĩ nhiều đến bệnh tế bào gan ( vàng da tại gan) hơn tắc mật
ngoài gan ( vàng da sau gan)

· 40- 60% : có thể là vàng da tại gan hay sau gan

· >60%: tăng chủ yếu bili trực tiếp thường gặp vàng da sau gan hơn tại
gan

Có tài liệu cho rằng tỉ lệ này < 33% gặp trong Vàng da trước gan, > 50%
là tăng chủ yếu Bili TT

.Nước tiểu có sắc tố mật, muối mật mà không có urobilinogen và
urobiline

95%. Nếu đường mật trong gan và đường mật chính có dãn thì chắc chắn
có tắc mật ngoài gan, nguyên nhân gây tắc có thể là: u đầu tụy, K đường
mật, sỏi đường mật

2.3 Nếu siêu âm không rõ, có thể chụp cản quang đường mật ERCP hay
PTC

Chính trong những trường hợp khó khăn đó nghĩa là các Vàng da ứ mật
kéo dài mà lâm sàng và sinh hoá chưa giải quyết được chẩn đoán, chúng
ta cần sử dụng soi ổ bụng.
2.4 Soi ổ bụng:
2.4.1. Nhờ nhìn được màu sắc của gan, mà phân biệt được Vàng da ứ mật
do viêm gan hay do tắc mật:
- Trong viêm gan,gan thường đỏ (thời kỳ đầu), sau nhợt dần và bao phủ
bởi một lớp fibrin trắng, mỏng.
- Trong tắc mật, gan to có bờ tròn và nhất là có nhiều lốm đốm xanh mật
trên gan.
2.4.2. Nhờ nhìn được bằng mắt, nên có thể nhận định được chắc chắn tình
trạng túi mật: phát hiện túi mật to mà lâm sàng sờ có thể bỏ qua, sự phát
hiện túi mật to ở một gan ứ mật có giá trị chẩn đoán địa điểm tắc:
- Túi mật to: tắc ở ống mật chủ.
- Túi mật xẹp: tắc ở ống gan hay tắc ở trong gan.
Có trường hợp hình ảnh soi ổ bụng không được rõ rệt để giúp ta phân biệt
chắc chắn Vàng da ứ mật do viêm gan với tắc mật, cần phải bổ sung thêm
bằng phương pháp giải phẫu bệnh học.
3. Xét nghiệm giải phẫu bệnh học
Bằng sinh thiết gan trong khi soi ổ bụng hoặc sinh thiết mù nếu không có

1. Điển hình :

- Lâm sang: vàng da, gan to , túi mật to

- Xn máu: Lipid, cholesterol, phosphatase kiềm tăng. Tỷ lệ prothrombin
giảm, nghiệm pháp Koller(+)

- Siêu âm: đường mật giãn, túi mật to.

- CT scanner: đường mật giãn, ngoài ra còn có thể thấy sỏi mật, u đầu
tụy…
2. Không điển hình:

Không có vàng da, gan to ít hoặc có vàng da nhưng gan không to. Chẩn
đoán rất khó. Phải làm thêm các xét nghiệm như:

- 5 nucleotidase, glutamin transpeptidase

- Siêu âm gan mật, CT scanner

- Chụp đường mật tụy ngược dòng B. Chẩn đoán phân biệt:

- Vàng da do bệnh bẩm sinh ( bệnh Gibert và Dubin Johnson), chỉ thấy
Bili GT hay TT trong máu tăng cao, ngoài ra không có thay đổi gì khác
về lâm sàng và xét nghiệm.Người bênh vẫn có thể sống lâu. Bệnh này
hiếm gặp. C. Chẩn đoán nguyên nhân

Muốn chẩn đoán nguyên nhân ứ mật cần dựa trên:

- Triệu chứng lâm sang: Mỗi nguyên nhân có bệnh cảnh lâm sàng của
riêng nó.

- Chụp đường mật: với nhiều phương pháp : uống thuốc cản quang, tiêm
thuốc cản quang, chụp ngược dòng qua nội soi, chọc kim trực tiếp vào
đường mật. Các phương pháp này có thể chẩn đoán nguyên nhân ứ mật
ngoài gan rất tốt.

- Siêu âm: cũng có thể chẩn đoán nguyên nhân. Ví dụ: tìm sỏi đường
mật, sỏi túi mật, đường mật dày và hẹp trong ung thư đường mật, khối
tăng giảm âm trong K gan.

- Sinh thiết gan: rất có giá trị để chẩn đoán nguyên nhân ứ mât trong gan
nhưng đối với ứ mât ngoài gan là chống chỉ định.

- Các xét nghiệm đặc biệt khác tùy nguyên nhân. Ví dụ: A.F.P đối với
K gan, chụp động mạch đối với u đầu tụy hoạc u gan, xét nghiệm miễn