CHƯƠNG 2
NHẬN BIẾT MỘT BỆNH NHÂN TRONG
TÌNH TRẠNG NGUY KỊCH VÀ NGĂN NGỪA
NGỪNG TIM-HÔ HẤP
(RECONNAITRE UN PATIENT EN ÉTAT
CRITIQUE ET PRÉVENIR L’ARRÊT
CARDIO-REPIRATOIRE) Chương này bao gồm :
 Tầm quan trọng của sự nhận biết sớm một bệnh nhân trong tình trạng
nguy kịch.
 Những nguyên nhân của một ngừng tim-hô hấp nơi người lớn.
 Làm sao nhận diện và điều trị những bệnh nhân có nguy cơ ngừng tim-
hô hấp bằng cách sử dụng phương pháp ABCDE. A/ NHẬP ĐỀ

Hầu hết những người bị ngừng tim-hô hấp đều chết. Những người sống sót
thường bị ngừng tim trước một nhân chứng, với một rung thất (fibrillation
ventriculaire) lúc làm monitoring, gây nên bởi một thiếu máu cục bộ cơ tim
nguyên phát (ischémie myocardique primaire), và họ đã nhận một khử rung tức
thời và với kết quả thành công.

Đại đa số các trường hợp ngừng tim-hô hấp trong bệnh viện không đột ngột
hay không thể tiên đoán được : trong hầu hết 80% các trường hợp, có một sự sa
sút các tham số lâm sàng trong vài giờ trước khi ngừng tim. Những bệnh nhân
này thường có một sự thoái biến các tham số sinh lý (paramètre physiologique)
chậm và dần dần, thường nhất với một tình trạng giảm oxy (hypoxie) và hạ
huyết áp không được phát hiện bởi nursing hay được nhận biết nhưng không

interne). Mặt khác, các hệ thống với những triệu chứng gọi được căn cứ trên
những quan sát thường quy, với sự khởi động đáp ứng khi một hay nhiều trong
số các biến số đạt đến những trị số rất là bất thường. Việc xác định hệ thống
nào trong hai hệ thống này là tốt nhất không được rõ ràng.

Ngay cả khi các thầy thuốc được báo động về những dữ kiện bất thường của
các tham số sinh tử của một bệnh nhân, thường có một kỳ hạn trước khi xử trí
bệnh nhân hãy trước khi gọi soins intensifs.

C/ ĐÁP ỨNG VỚI MỘT TÌNH TRẠNG NGUY KỊCH.

Đáp ứng thông thường đối với một trường hợp ngừng tim là một phản ứng cổ
điển, bao gồm việc gọi một kíp thuộc loại “ team arrêt cardiaque ” (đội ngừng
tim), điều này hàm ý đội này chỉ được gọi khi ngừng tim đã xảy ra. Trong vài
bệnh viện, đội ngừng tim đã được thay thế bởi một đội khác. Thí dụ “ đội cấp
cứu nội khoa ” (medical emergency team) (MET) đáp ứng không những chỉ đối
với những bệnh nhân trong tình trạng ngừng tim mà cả những bệnh nhân có
một sự suy thoái trầm trọng các tham số sinh lý. MET thường gồm có một thầy
thuốc và một y tá của khoa điều trị tăng cường (soins intensifs) và hội đủ một
loạt các tiêu chuẩn gọi đặc biệt (critères spécifiques d’appel). Mỗi thành viên
của một kíp điều trị (équipe de soins) đều có thể gọi MET. Sự can thiệp sớm
của MET có thể làm giảm sự xuất hiện của các ngừng tim, của những tử vong
và của những nhập viện bất ngờ vào đơn vị điều trị tăng cường. Các can thiệp
của MET thường hàm ý những động tác đơn giản như bắt đầu cho oxy hay
truyền dịch. Những lợi ích của MET còn cần phải được chứng tỏ.

Tất cả các bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch đều phải được nhận vào một
đơn vị có thể đảm bảo cho họ một sự giám sát lý tưởng và sự hỗ trợ và điều trị
ở mức cao nhất. Điều này thường được thực hiện trong các khoa điều trị nguy
kịch (services de soins critiques), thí dụ đơn vị điều trị tăng cường (soins

D/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA NGỪNG TIM-HÔ HẤP.

Sự ngừng tim-hô hấp có thể gây nên bởi một vấn đề hoặc là ở các đường hô
hấp, hoặc là ở sự hô hấp hoặc ở nơi tim mạch.

I/ TẮC ĐƯỜNG HÔ HẤP (OBSTRUCTION DE L’AIRWAY).

1/ Những nguyên nhân của vấn đề.

Sự tắc đường hô hấp có thể hoàn toàn hay không hoàn toàn. Một sự tắc hoàn
toàn đường hô hấp (obstruction complète des voies aériennes) có thể nhanh
chóng gây nên ngừng tim. Một tắc không hoàn toàn (obstruction partielle)
thường đi trước tắc hoàn toàn. Một tắc không hoàn toàn các đường hô hấp có
thể gây nên phù não hay phổi, một tình trạng suy kiệt, một ngừng thở thứ phát
(apnée secondaire) cũng như một thương tổn não do giảm oxy mô (lésion
cérébrale hypoxique) và nhiên hậu một ngừng tim.
Những nguyên nhân tắc đường hô hấp
 máu
 các chất nôn mửa
 các dị vật (thí dụ răng và thức ăn)
 chấn thương trực tiếp vào mặt và họng.
 sự suy giảm của hệ thần kinh trung ương
 viêm nắp thanh quản (épiglottite)
 phù hầu, do nhiễm trùng hay phù nề.
 co thắt thanh quản (laryngospasme)
 co thắt khí quản (bronchospasme)
 các dịch tiết khí quản (sécrétions bronchiques).

đặt bệnh nhân nghiêng về một phía. Phải cho là có một mối đe dọa của tắc
đường hô hấp đang xảy ra hay sắp xảy ra tức thời nơi mọi người với giảm tình
trạng tri giác, đau do là nguyên nhân gì đi nữa. Phải áp dụng những biện pháp
thích đáng để đảm bảo sự thông suốt của các đường hô hấp và ngăn ngừa mọi
biến chứng về sau như hít phải chất chứa trong dạ dày. Điều này có thể được
thực hiện, hoặc bằng cách quay bệnh nhân về một phía hoặc đặt đầu ở vị thế
cao, hoặc bằng những thủ thuật đơn giản mở đường khí như thủ thuật nghiêng
đầu (head tilt)/nâng cằm (chin lift) hay đấy hàm (jaw thrust) hoặc bằng canun
khẩu-hầu (canule oro-pharyngée) hoặc tỵ-hầu (canule naso-pharyngée), hoặc
bằng thông nội khí quản (intubation trachéale) hoặc mở khí quản
(trachéostomie) cũng như bằng ống thông mũi-dạ dày(sonde nasogastrique) để
tháo dạ dày.

II/ NHỮNG VẤN ĐỂ HÔ HẤP

1/ Những nguyên nhân của vấn đề.

Suy hô hấp có thể là cấp tính hay mãn tính. Suy hô hấp có thể liên tục hay từng
hồi và có thể khá nghiêm trọng để gây nên ngừng thở (apnée) và do đó nhanh
chóng đưa đến ngừng tim. Một ngừng hô hấp (arrêt respiratoire) thường nhất
xuất hiện do một phối hợp của nhiều yếu tố. Ví dụ nơi những bệnh nhân bị suy
hô hấp mãn tính, khi bị nhiễm trùng phổi, khi bị yếu cơ hay khi bị găy xương
sườn có thể đưa đến sự kiệt quệ, với chức năng hô hấp bị giảm. Nếu sự hô hấp
không đủ để đảm bảo một oxygénation thích đáng của máu lưu thông, ngừng
tim có thể xảy ra bất cứ lúc nào.

a/ Trung tâm chỉ huy hô hấp.

Một sự giảm áp của hệ thần kinh trung ương có thể làm giảm hay hủy bỏ trung
tâm chỉ huy hô hấp (commande respiratoire). Các nguyên nhân giống với


2/ Nhận biết vấn đề.

Một bệnh nhân tỉnh táo sẽ kêu vang bị khó thở và âu lo. Hỏi bệnh và thăm
khám lâm sàng thường sẽ phát hiện nguyên nhân gây nên triệu chứng này. Một
tình trạng giảm oxy hay tăng thán huyết có thể gây nên một tình trạng dễ bị
kích thích, một sự lú lẫn, một tình trạng ngủ lịm (léthargie) và một sự giảm tình
trạng tri giác. Xanh tía có thể thấy rõ nhưng thường là một dấu hiệu muộn. Một
tình trạng thở nhanh (polypnea) (trên 30/phút) là một chỉ dấu đơn giản và hữu
ích của một vấn đề hô hấp. Oxymétrie de pouls là một phương pháp đo dễ dàng
và không xâm nhập một tình trạng oxygénation đầy đủ. Tuy nhiên đó không
phải là một chỉ dấu đáng tin cậy của sự thông khí và một khí huyết động mạch
sẽ cần thiết để có được những trị số của PaCO2 và của pH. Một PaCO2 gia
tăng và một pH giảm thường là những dấu hiệu muộn nơi một bệnh nhân với
những vấn đề hô hấp nghiêm trọng.

3/ Điều trị.

Phải cho oxy nơi tất cả các bệnh nhân giảm oxy mô và điều trị nguyên nhân
gây nên tình trạng này. Thí dụ, phải nghi ngờ một tràn khí màng phổi dưới áp
lực nơi một bệnh nhân với bệnh sử bị chấn thương ngực và xác nhận điều đó và
những triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng. Nếu tràn khí màng phổi được chẩn
đoán, phải giảm ép nó tức thời bằng cách đặt một canule cỡ lớn (14G) nơi
khoang liên sườn thứ hai trên đường giữa đòn (ligne médio-claviculaire)
(thoracocentèse à l’aiguille).

Những bệnh nhân khó thở và sắp trở nên suy kiệt sẽ cần đến một hỗ trợ hô hấp.
Một thông khí không xâm nhập với một mặt nạ có thể hữu ích và ngăn ngừa sự
cần thiết phải nội thông khí quản và một thông khí cơ học. Đối với những bệnh
nhân không thể thở một cách thích đáng, một sự an thần, một nội thông khí

một suy tim, một chèn ép tim, một vỡ tim, một viêm cơ tim và một bệnh cơ tim
phì đại.

b/ Những vấn đề tim thứ phát

Tim có thể bị ảnh hưởng bởi mọi biến đổi xảy ra ở nơi khác trong có thể. Thí
dụ, một ngừng tim có thể xảy ra một cách nhanh chóng sau một ngạt thở do tắc
đường hô hấp hay một ngừng thở ngắn (apnée), sau khi xuất hiện một tràn khí
dưới áp lực hay sau khi mất máu nghiêm trọng. Một giảm oxy quan trọng và
một thiếu máu, một hạ thân nhiệt, một giảm thể tích máu (oligémie) và một
choáng nhiễm khuẩn nặng cũng có thể làm xáo trộn chức năng tim và điều này
có thể dẫn đến ngừng tim.

2/ Nhận biết vấn đề

Những dấu hiệu và triệu chứng của các bệnh tim gồm có đau ngực, khó thở,
tim nhịp nhanh, tim nhịp chậm, thở nhịp nhanh, hạ huyết áp, sụt giảm thông
máu ngoại biên (thời gian làm đầy mao mạch kéo dài), một rối loạn tri giác và
thiểu niệu (oligurie).

Hầu hết các trường hợp chết đột ngột do tim xảy ra nơi những người vốn đã có
bệnh tim, nhưng có thể đã không được chẩn đoán trước đây. Mặc dầu nguy cơ
lớn hơn đối với những bệnh nhân với bệnh tim đã được biết đến, nhưng phần
lớn các tử vong do chết đột ngột xảy ra nơi những người không có bệnh. Một
bệnh tim không triệu chứng hay im lặng có thể bao gồm một bệnh tim do cao
huyết áp (cardiopathie hypertensive), một thương tổn của van động mạch chủ,
một bệnh cơ tim (cardiomyopathie), một viêm cơ tim và một bất túc động mạch
vành.

Vài trường hợp chết đột ngột có thể xảy đến nơi những người không có một

đợt rung thất khác trừ phi nếu một điều trị phòng ngừa được thực hiện. Những
bệnh nhân này có thể được hưởng một can thiệp động mạch vành qua da
(angioplastie percutanée), một bắt cầu động mạch chủ-vành (pontage aorto-
coronaire) hay một sự thiết đặt một máy khử rung implantable.

Điều trị nguyên nhân hẳn ngăn ngừa một số lớn các ngừng tim thứ phát ; thí dụ,
một điều trị sớm nhằm làm tối ưu sự thông máu của các cơ quan sinh tồn, làm
giảm nguy cơ tử vong trong trường hợp sepsis nặng. Một hỗ trợ tim mạch bao
gồm sự điều chỉnh các rối loạn điện giải hay những rối loạn cân bằng axit-bazo
cũng như một điều trị nhằm có được một tần số tim đúng đắn cũng như một
nhịp hay một lưu lượng có hiệu quả. Một monitorung tim mạch thích ứng, với
sự thiết đặt một cathéter trong động mạch phổi và với một siêu âm tim có thể
được chỉ định. Những điều chỉnh thích đáng các áp suất làm đầy tim có thể cần
đến một sự làm đầy thể tích và sự sử dụng các thuốc tăng áp mạch (drogues
vaso-actives). Các thuốc inotrope và các thuốc co mạch có thể được chỉ định để
duy trì một lưu lượng tim và một huyết áp. Trong vài tình huống, một hỗ trợ
tuần hoàn cơ học (contrepulsion aortique) hay ghép tim có thể cần thiết.

E/ PHUƠNG PHÁP ABCDE.

I/ NHỮNG NGUYÊN TẮC CƠ BẢN.

Thái độ xử trí một người trong tình trạng nguy kịch luôn luôn giống nhau.
Những nguyên tắc là :
 Sử dụng ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability và
Exposure) để đánh giá và điều trị bệnh nhân.
 Thực hiện một thăm khám lâm sàng hoàn chỉnh và tái khám đều đặn.
 Điều trị những vấn đề đe dọa mạng sống trước khi chuyển qua phần tiếp
theo của sự đánh giá.
 Đánh giá hiệu quả của điều trị được áp dụng.

a/ Airway.

Sự tắc các đường hô hấp là một cấp cứu. Phải kêu cứu ngay tức khắc. Một tắc
đường hô hấp không được điều trị gây nên giảm oxy mô và có thể gây nên
những thương tổn ở não bộ, thận và tim, ngừng tim và chết.
 Tìm kiếm những dấu hiệu tắc đường hô hấp :
o Một sự tắc các đường khí gây nên một cử động nghịch lý của các
thành ngực và bụng (respiration à bascule) và sự sử dụng các cơ
phụ hô hấp. Một xanh tía trung tâm (cyanose centrale) là một dấu
hiệu muộn của tắc các đường khí. Lúc tắc hoàn toàn các đường
khí, không có một tiếng động hô hấp nào ở miệng và mũi. Trong
trường hợp tắc không hoàn toàn, sự đi vào của không khí bị giảm
và thường ồn ào.
o Nơi bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch, một sự suy giảm tri
giác thường dẫn đến tắc đường dẫn khí.

 Điều trị một tắc đường khí như là một cấp cứu :
o Kêu cứu ngay. Một tắc đường hô hấp không được điều trị sẽ gây
nên giảm oxy mô (PaCO2 thấp) với nguy cơ bị những thương tổn
do giảm oxy mô (lésion hypoxique) ở não bộ, thận và tim, ngừng
tim và ngay cả tử vong.
o Trong tất cả các trường hợp, đòi hỏi những phương pháp đơn
giản để mở các đường khí (những thủ thuật khai thông đường khí,
hút, thiết đặt một canun khẩu hầu hay tỵ hầu). Nội thông khí quản
có thể cần thiết trong trường hợp thất bại.

 Cấp oxy nồng độ cao.
o Cấp oxy nồng độ cao bằng một mặt nạ với một réservoir. Đảm
bảo rằng lưu lượng oxy đầy đủ (thường > 10 L/phút) để ngăn cản
không cho réservoir bị xẹp. Nếu khí quản bệnh nhân được nội

hạn các hoạt động của cơ hoành và do đó làm gia trọng tình trạng suy
kiệt hô hấp (détresse respiratoire).
 Phải ghi nhận nồng độ oxy được thở vào (tính bằng %) được cho nơi
mỗi bệnh nhân cũng như Sp02 được đo bởi pulse-oxymètre (bình
thường 97-100%). Một độ bảo hòa bình thường nơi một bệnh nhân nhận
oxy không nhất thiết chỉ rõ một tình trạng thông khí thích đáng. Pulse-
oxymètre phát hiện oxygénation nhưng không thể phát hiện một tăng
thán huyết (hypercapnie). Nếu bệnh nhân nhận oxy, Sa02 có thể bình
thường trước một pCO2 rất cao.
 Phải nghe những tiếng thở của bệnh nhân ở cách mặt bệnh nhân một
khoảng cách nhỏ : những tiếng hô hấp thuộc loại gargouillement (tiếng
òng ọc) chỉ rõ sự hiện diện của các chất tiết nơi các đường dẫn khí,
thường được gây nên do bệnh nhân không có khả năng ho một cách có
hiệu quả hay bệnh nhân không thể thở sâu. Một tiếng thở rít (stridor)
hay một tiếng huýt (sifflement) gợi ý một sự tắc bán phần nhưng có ý
nghĩa của đường khí.
 Phải gõ lồng ngực : một sự tăng vang âm (hyperrésonnance) có thể gợi ý
một tràn khí màng phổi ; một âm đục thường gợi ý một vùng đông đặc
phổi hay sự hiện diện của dịch phế mạc.
 Phải thính chẩn ngực : một tiếng thổi ống (souffle tubaire) chỉ rõ một sự
đông đặc phổi (condensation pulmonaire) với các đường hô hấp thông
suốt ; những tiếng thở vắng hay giảm gợi ý tràn khí màng phổi hay sự
hiện diện của dịch màng phổi hay một đông đặc phổi được gây nên bởi
một tắc phế quản hoàn toàn.
 Phải kiểm tra vị trí của khí quản nơi khoang trên ức (espace sus-sternal)
: một sự lệch về một phía chỉ rõ một sự chuyển trung thất (shift
médiastinal) (tràn khí màng phổi, xơ hóa phổi hay dịch màng phổi).
 Phải ấn chẩn thành ngực để tìm kiếm một khí phế thủng dưới da hay
những tiếng lạo xạo (gợi ý tràn khi màng phổi cho đến khi có bằng cớ
ngược lại).

nhân : chúng lạnh hay nóng ?
 Đo thời gian làm đầy mao mạch (temps de remplissage capillaire). Đè
da trong 5 giây trên lòng móng ở mức tim (hay đúng ở phía trên) với
một sự đè đủ để làm trắng lòng của móng tay. Phải đo thời gian cần thiết
để da trở lại màu của da lân cận sau khi đã thôi đè ép. Trị số bình thường
thường dưới 2 giây. Một thời gian làm đầy mao mạch kéo dài gợi ý một
tình trạng thông máu ngoại biên không thích đáng. Những yếu tố khác
(một môi trường lạnh, một sự chiếu sáng không đầy đủ, tuổi cao) cũng
có thể kéo dài thời gian làm đầy mao mạch.
 Đánh giá tình trạng của các tĩnh mạch : chúng có thể hơi cương máu
(turgescent) hay xẹp khi có giảm thể tích máu.
 Đếm tần số mạch của bệnh nhân (hay tốt hơn là tần số tim).
 Ấn chẩn các mạch ngoại biên và trung tâm, đánh giá sự hiện diện, tần
số, chất lượng, tính chất đều đặn và đối xứng của chúng. Các mạch
trung tâm khó bắt gợi ý một lưu lượng tim rất bị suy giảm trong khi một
mạch nhảy (pouls bondissant) có thể gợi ý một sepsis.
 Đo huyết áp của bệnh nhân. Ngay cả trong tình trạng choáng, huyết áp
có thể bình thường, bởi vì các cơ chế bù có thể làm gia tăng sức cản
ngoại biên, đáp ứng lại một sự giảm của lưu lượng tim. Một huyết áp
trương tâm thấp gợi ý một sự giãn động mạch (thí dụ choáng phản vệ
hay sepsis). Một áp suất mạch (pression de pouls) hẹp (hiệu số giữa
huyết áp thu tâm và trương tâm ; bình thường giữa 25-45 mmHg) gợi ý
một sự co mạch động mạch (choáng do tim hay giảm thể tích) và có thể
xảy ra với một loạn nhịp nhanh.
 Thính chẩn tim. Có một tiếng thổi hay một tiếng cọ ngoại tâm mạc hay
không ? Những tiếng tim có khó nghe hay không ? Tần số tim được cảm
nhận có tương ứng với mạch được ấn chẩn hay không ?
 Tìm kiếm những dấu hiệu khác của suy tim, như một sự giảm của tình
trạng tri giác và, nếu bệnh nhân được đặt ống thông tiểu, một sự thiểu
niệu (thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ).

suất tĩnh mạch trung tâm gia tăng, phát hiện một B3 hay những ran nổ
lúc thính chẩn) xuất hiện, hãy giảm tốc độ làm đầy hay ngừng cung cấp
dịch. Tìm kiếm những phương tiện khác cải thiện sự thông máu mô
(inotropes hay các thuốc tăng áp mạch)
 Nếu bệnh nhân đau ngực và bị nghi hội chứng động mạch vành, phải
thực hiện một điện tâm đồ 12 chuyển đạo sớm và điều trị với oxy, các
dẫn xuất nitré, aspirine, morphine. d/ Disability - Thăm Khám Thần Kinh.

Những nguyên nhân thông thường của rối loạn tri giác gồm có tình trạng giảm
oxy mô nặng, một tăng thán huyết, một giảm thông máu não bộ hay việc cho
các thuốc an thần và thuốc giảm đau mới đây.
 Xem lại và điều trị : loại bỏ hay điều trị một giảm oxy mô và hạ huyết
áp.
 Kiểm tra sự điều trị bệnh nhân, tìm kiếm một sự giảm tình trạng tri giác
gây nên bởi những thuốc có thể đảo ngược được với khả năng dùng
những chất đối kháng. Hãy cho một chất đối kháng khi thích hợp (ví dụ
naloxone để điều trị ngộ độc opiacés.
 Khám đồng tử (kích thước, sự đối xứng và sự phản ứng đối với ánh
sáng).
 Thực hiện một sự đánh giá sớm và nhanh tình trạng tri giác bằng sử
dụng phương pháp AVPU : sự thức tỉnh (Alert), sự đáp ứng đối với
những kích thích âm thanh (Vocal), đáp ứng đối với những kích thích
đau đớn (Pain) hay không đáp ứng (Unresponsive) đối với tất cả mọi
kích thích. Có thể dùng điểm số Glasgow.
 Đo đường huyết bằng glucomètre hay một tigette để loại bỏ giảm đường
huyết (hypoglycémie) ; trong trường hợp hạ đường huyết, hãy cho 50 ml
một dung dịch glucose 10% bằng đường tĩnh mạch.

 Một sự nhận biết sớm và một sự điều trị những bệnh nhân trong tình
trang nguy kịch có thể ngăn ngừa vài trường hợp ngừng tim-hô hấp.
 Những vấn đề của đường dẫn khí, hô hấp và tuần hoàn có thể gây nên
một ngừng tim-hô hấp.
 Sử dụng phương pháp ABCDE để đánh giá và điều trị những bệnh nhân
trong tình trạng nguy kịch.