CHẤN THƯƠNG ĐẦU (HEAD
TRAUMA)
PHẦN II 1/ VỊ TRÍ CỦA CHẤN THƯƠNG ĐẦU TRONG NGUYÊN NHÂN GÂY
TỬ VONG HOA KỲ ?

Thương tổn não bộ do chấn thương (TBI : Traumatic Brain Injury) đứng hàng
thứ hai sau đột qụy như là nguyên nhân gây tử vong do các rối loạn thần kinh.
Ở Hoa Kỳ, khoảng 1,6 triệu người bị chấn thương đầu mỗi năm, 270.000 người
cần phải nhập viện ; 52.000 người chết ; và 80.000 người chịu phế tật thần
kinh. Chấn thương đầu nghiêm trọng (severe head injury) là nguyên nhân dẫn
đầu của phế tật thần kinh ở Hoa Kỳ.

2/ CÁC NGUYÊN NHÂN DẪN ĐẦU CỦA CHẤN THƯƠNG ĐẦU ?
 Đụng xe ô tô (motor vehicle crashes) (49%) ;
 té ngã (28%) ;
 tất cả các nguyên nhân khác 23%.
Trên toàn thế giới, đụng xe ô tô là nguyên nhân dẫn đầu của tử vong do thương
tổn não bộ do chấn thương (TBI-related death) nơi các người trẻ tuổi, và té ngã
là nguyên nhân dẫn đầu nơi người trên 65 tuổi.

3/ TỶ LỆ TỬ VONG DO CHẤN THƯƠNG ĐẦU NẶNG ?

Tỷ lệ tử vong và tỷ lệ bệnh liên quan với gia tăng áp lực nội sọ (ICP : increased
intracranial pressure). Đối với những bệnh nhân với thương tổn não bộ do chấn
thương (TBI) nặng và áp lực nội sọ < 20 mmHg, tỷ lệ từ vong khoảng 20% ;
đối với những bệnh nhân với áp lực nội sọ > 20 mmHg, tỷ lệ tử vong gần 50%.
Đối với những bệnh nhân với thương tổn não bộ do chấn thương (TBI) nặng và
áp lực nội sọ > 40 mmHg, tỷ lệ tử vong khoảng 75% ; đối với các bệnh nhân

Cấu mở (to pain) 2 điểm

Không mở 1 điểm
Trả lời đúng (oriented) 5 điểm

Trả lời không đúng (confused) 4 điểm

Không rõ nói gì (inappropriate) 3 điểm

Kêu rên (incomprehensible) 2 điểm

Không nói 1 điểm
Bảo làm đúng (obeys commands) 6 điểm

Cấu gạt đúng (localizes pain) 5 điểm

Cấu gạt không đúng (withdraws from pain)

4 điểm

Gấp cứng 2 chi trên (flexes to pain) 3 điểm

Duỗi cứng 4 chi (extends to pain) 2 điểm


chấn thương đầu. Điều này tùy thuộc vào cơ chế chấn thương (đụng xe
hơi, té ngã hơn là vết thương hỏa khí). Cần thận trọng để tránh quá duỗi
cổ (hyperextension) vào lúc thông khí quản. Thông khí quản thức tỉnh
(awake intubation), kéo theo trục (axial traction), và/hoặc mở sụn nhẫn-
giáp (cricothyrotomy) là những những lựa chơn thích hợp nơi những
bệnh nhân chấn thương đầu.
 Các bệnh nhân được xem là có “ dạ dày đầy ” (full stomach) và nên
được thông khí quản thức tỉnh (awake intubation) hay gây cảm ứng nối
tiếp nhanh (rapid-sequence induction) để tránh khả năng hít dịch dạ dày.
 Các bệnh nhân với các thương tổn liên kết do chấn thương thường bị
giảm thể tích máu (hypovolemic), và cần thận trọng lúc tiêm nhưng
thuốc gây cảm ứng (induction drugs) để tránh hạ huyết áp.
 Cẩn thận tránh gây ho và gây căng nơi ống nội khí quản, cả hai có thể
làm tăng áp lực nội sọ rõ rệt.
 Các thương tổn liên kết hàm mặt và cổ nên được ghi nhận, bởi vì chúng
có thể làm gia tăng khó khăn thông nội khí quản.
 Thông khí quản bằng đường mũi bị chống chỉ định nơi những bệnh nhân
với vỡ đáy sọ và/hay Le Fort.

8/ ĐIỀU GÌ GỢI Ý MỘT GÃY XƯƠNG NỀN SỌ ?

Những gãy xương nền sọ đưa đến tràn máu thùng nhĩ (hemotympanium), bầm
máu (ecchymosis) trên vùng xương chũm (mastoid area) (dấu hiệu Battle),
và/hoặc bầm máu quanh hốc mắt (đôi mắt gấu, raccoon’s eyes).

9/ TỶ LỆ NHỮNG BỆNH NHÂN TRƯỞNG THÀNH BỊ CHẤN
THƯƠNG ĐẦU PHÁT TRIỂN KHỐI MÁU TỤ TRONG SỌ ?

Khoảng 40% những bệnh nhân bị chấn thương đầu phát triển khối máu tụ trong
sọ (intracranial hematoma).Trong số này, 40% trong não (intracerebral), 20%

 phù não do sự phá vỡ các màng tế bào, và hàng rào máu-não (blood
brain barrier).
 gia tăng thể tích máu do mất khả năng tự điều hòa (autoregulation).
 gia tăng thể tích dịch não tủy do tắc nghẽn lưu thông gây nên bởi phù
hay sự tạo thành cục máu đông.

13/ Ý NGHĨA CỦA TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ ?

Sự gia tăng áp lực nội sọ mà không có sự gia tăng tương ứng của áp lực động
mạch trung bình (MAP : mean arterial pressure) toàn thể, dẫn đến một sự giảm
áp lực thông máu não (cerebral perfusion pressure) và nguy cơ thiếu máu não
cục bộ (brain ischemia).
CPP = MAP – ICPLý tưởng, một đường động mạch (arterial line) nên được thiết đặt vào lúc đặt
ICP monitor. Đường động mạch này cho phép đo chính xác mỗi lúc áp lực
động mạch trung bình toàn thể (systemic MAP) và tính áp lực thông máu não
(CPP). Sự tính áp lực thông máu não đòi hỏi cả hai transducer được đặt ở ống
tai ngoài. Một áp lực nội sọ bình thường < 10mmHg. Một sự gia tăng áp lực
nội sọ > 20 mmHg nơi một bệnh nhân nghỉ ngơi trong hơn vài phút có thể được
liên kết với một sự gia tăng đáng kể tỷ lệ bệnh tật. Một áp lực nội sọ > 40
mmHg được xem là đe đọa đến tính mạng. Một áp lực thông máu não (CPP)
bình thường khoảng 80-90 mmHg. Ý niệm cơ bản là khi áp lực thông máu ở
dưới giới hạn dưới của sự tự điều hòa áp lực (pressure autoregulation), thì lưu
lượng máu não trở nên phụ thuộc áp lực thông máu. Trước đây, một áp lực
thông máu > 60 mmHg được xem là thích đáng để ngăn ngừa sự thiếu máu cục
bộ não.Tuy nhiên, hiện nay, áp lực thông máu tối thiểu nơi những bệnh nhân
với thương tổn não bộ do chấn thương (TBI) đang được tranh cãi.


LỰC NỘI SỌ ?

Một duyệt xét 207 bệnh nhân chấn thương đầu bởi Narayan và các cộng sự
viên năm 1982 đã gợi ý rằng hai nhóm bệnh nhân nên được monitoring thường
quy :
 Những bệnh nhân với CT scan bất thường lúc nhập viện : thương tổn
mật độ cao (high-density lesion) tương ứng với xuất huyết hay thương
tổn mật độ thấp (low-density lesion) tương ứng với đụng dập
(contusion), và
 Những bệnh nhân với CT scan bình thường cho thấy một hay nhiều đặc
điểm bất lợi (adverse features) sau đây lúc nhập viện :
o huyết áp thu tâm < 90 mmHg,
o tuổi > 40, và
o tư thế vận động (motor posturing) một bên hay hai bên.

Những bệnh nhân không được monitoring một cách thường quy nên được chụp
lập lại CT Scan đầu sau 12-24 giờ. Nghiên cứu này cho thấy rằng 96% các
bệnh nhân với các CT scan bình thường và có ít hơn 2 đặc tính bất lợi đã có áp
lực nội sọ bình thường trong thời kỳ tiến triển ở ICU, trong khi 53-63% các
bệnh nhân với CT scan bất bình thường phát triển tăng áp lực nội sọ.

17/ NHỮNG ĐIỀU CHỦ YẾU TRONG VIỆC XỬ TRÍ NHỮNG BỆNH
NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG ĐẦU ?
 Xử trí và bảo vệ đường hô hấp.
 Thông khí có kiểm soát (controlled ventilation) để duy trì pCO2 bình
thường hoặc hơi thấp.
 Chọn lọc thích đáng những trường hợp phẫu thuật sớm (4 giờ sau chấn
thương).
 Duy trì lưu lượng máu não.
 Điều trị tăng áp lực nội sọ.

huyết động với tăng áp lực nội sọ đề kháng.
 Phòng ngừa co giật có thể được xét đến để ngăn ngừa sự gia tăng áp lực
nội sọ liên kết với co giật.

19/ TĂNG THÔNG KHÍ LÀM GIẢM ÁP LỰC NỘI SỌ NHƯ THẾ NÀO
?

Tăng thông khí (hyperventilation) làm giảm áp lực nội sọ bằng cách làm giảm
sự co mạch não và do đó làm giảm lưu lượng máu não (CBF : cerebral blood
flow). Có một mối liên hệ theo đường thẳng giữa pC02 20-80 mmHg và CBF.

Tác dụng này được trung gian qua những biến đổi pH của dịch kẽ não bộ ; do
đó, nó thường trở nên ít hiệu quả sau 48-72 giờ. Hiện nay, tăng thông khí được
sử dụng để kiểm soát áp lực nội sọ trong giai đoạn cấp tính trước khi những
biện pháp làm giảm khác có thể được đưa vào. Nếu được sử dụng để dự phòng
hay trong những khoảng thời gian dài, những tác dụng co mạch của tăng thông
khí có thể gây nên thiếu máu cục bộ và làm xấu thêm tiên lượng. Như vậy, hầu
hết các tác giả khuyến nghị rằng tăng thông khí chỉ được dũng để điều trị cấp
tính và ngắn hạn tăng áp lực nội sọ.

20/ MANNITOL LÀM GIẢM TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ NHƯ THỂ NÀO?

Tổ chức não có một nồng độ osmol (osmolarity) hơi cao hơn máu, với một
gradient khoảng 3 mOsm/L, được duy trì bởi hàng rào máu-não (blood-brain
barrier). Mannitol là một chất tác dụng lên nồng độ osmol (osmotically active
agent), làm đảo ngược gradient thấm thấu này và chuyển nước từ não vào máu.
Một sự gia tăng 10 mOsm/L nồng độ osmol trong máu loại bỏ 100-150 ml
nước ra khỏi não.

Điều trị tăng osmol (hyperosmolar treatment) của tăng áp lực nội sọ làm gia


24/ NHỮNG DUNG DỊCH CHỮA DEXTROSE CÓ NÊN TRÁNH NƠI
NHỮNG BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG ĐẦU KHÔNG ?

Tiêm truyền những dụng dịch chứa dextrose, đặc biệt là dung dịch dextrose 5%
và nước, bị chống chỉ định trong điều trị cấp tính bệnh nhân bị chấn thương
thần kinh. Đường và nước đi qua tự do vào trong những tế bào não, và một khi
đã vào bên trong, đường được chuyển hóa, để nước lại và khiến tế bào phồng
lên và phù não nặng thêm. Dung dịch muối đẳng trương (normal saline) với
nồng độ thẩm thấu (osmolarity) 308 mOsm/L là crystalloid được ưa thích để sử
dụng trong chấn thương đầu.