CHẤN THƯƠNG ĐẦU (HEAD
TRAUMA)
PHẦN I
1/ QUY MÔ CHẤN THƯƠNG ĐẦU Ở HOA KỲ ?

Có hơn 1,5 triệu trường hợp đến phòng cấp cứu và khoảng 70.000 tử vong do
chấn thương đầu xảy ra mỗi năm ở Hoa Kỳ. Mặc dầu tỷ lệ chấn thương đầu
nghiêm trọng (severe head injury) đang giảm xuống, có thể là do các lợi ích
phòng ngừa của các mũ sắt và các dây an toàn và các túi khí (air bags) trong xe
hơi, tuy vậy chấn thương đầu vẫn là thương tổn do chấn thương gây tử vong
nhất và chịu trách nhiệm một tỷ lệ lớn các bệnh nhân với tật nguyền vĩnh
viễn.Tỷ lệ cao nhất của chấn thương đầu nằm trong nhóm tuổi từ 15 đến 24,
với nam giới xảy ra 2 lần thường hơn so với nữ giới. Chấn thương đầu bao gồm
những thương tổn tương đối nhỏ, như rách (lacerations) và đụng dập da đầu
(scalp contusions), và những thương tổn lớn, chấn thương nội sọ, thường gây tử
vong. Phân biệt giữa các thương tổn đầu nhỏ và các thuơng tổn đầu có khả
năng gây tử vong trong khi sử dụng các phương tiện chẩn đoán một cách thích
đáng là một trong những công tác khó khăn nhất mà bác sĩ phòng cấp cứu phải
đương đầu.

2/ NHÓM BỆNH NHÂN NÀO ĐẶC BIỆT CÓ NGUY CƠ BỊ CHẤN
THƯƠNG ĐẦU ?

Bởi vì sự đánh giá trạng thái tâm thần là một bộ phận của việc đánh giá những
bệnh nhân bị chấn thương đầu, nên những bệnh nhân không thể giao tiếp được
bởi vì còn nhỏ chưa biết nói (ví dụ nhũ nhi), những bệnh nhân bị ngộ độc, có
thương tổn về tâm thần, bị mất ngôn ngữ (aphasic) hay do hàng rào ngôn ngữ,
đều mang lại một thách thức đặc biệt. Khi có những trở ngại về giao tiếp như

thường sau một chấn động não (cerebral concussion), tuy vậy có những di
chứng thông thường của loại chấn thương này. Trong hội chứng sau chấn động
não (postconcussive syndrome), bệnh nhân thường kêu vang đau đầu thuộc loại
chứng đau nửa đầu (migraine), chóng mặt, không có khả năng tập trung, và dễ
bị cáu kỉnh. Mặc dầu trong 90% các trường hợp, các triệu chứng này biến mất
trong 2 tuần, chúng vẫn có thể dai dẳng trong 1 năm.Trị liệu có tính chất hỗ trợ,
và tiên lượng lâu dài là tốt. Một hiện tượng được gọi là hội chứng va chạm thứ
phát (second impact syndrome) được công nhận. Trong hội chứng này, một
chấn thương đầu lần thứ hai trong thời kỳ dễ bị thương tổn (vulnerable period)
sau chấn động não dẫn đến sự phù não tỏa lan nghiêm trọng và thường gây tử
vong. Do đó, các vận động viên nén tránh các thể thao va chạm cho đến khi tất
cả các triệu chứng sau chấn động não (postconcussive symptoms) đã biến mất.

5/ LÀM SAO PHÁT HIỆN RÒ DỊCH NÃO TỦY GÂY RA DO VỠ NỀN
SỌ ?

Một bệnh nhân với các dấu hiệu của vỡ nền sọ : đôi mắt gấu (raccoon eyes),
tràn máu thùng nhĩ (hemotympanum), hay dấu hiệu Battle, với chất dịch trong
suốt chảy ra từ mũi hay ống tai, phải được nghi là có rò dịch não tủy (CSF
leak). Phân tích glucose trong chất dịch rò, bằng glucomètre hay bằng xét
nghiệm, có thể phân biệt dịch não tủy (chứa 60% nồng độ của glucose máu) với
niêm dịch mũi (glucose không hiện diện).Trong trường hợp máu trộn với dịch
não tủy, nhỏ một giọt dịch lên giấy lọc cho thấy dịch não tủy hiện ra dưới dạng
hình bia, với máu ở trung tâm và dịch não tủy ửng hồng tạo thành một vòng
ngoài.Trắc nghiệm này không đặc hiệu cũng không nhạy cảm để phát hiện rò
dịch não tủy.

6/ RÒ DỊCH NÃO TỦY ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?

Rò dịch não tủy (CSF leaks) do các vết rách của màng cứng, thường được trị

Máu tụ dưới màng cứng (subdural hematoma) có thể cấp tính, bán cấp (6 đến
14 ngày), hay mãn tính (> 14 ngày sau chấn thương).

Máu tụ dưới màng cứng cấp tính (acute subdural hematoma) liên kết với một tỷ
lệ cao bị thương tổn não bên dưới. Bệnh cảnh lâm sàng thay đổi với mức độ
nghiêm trọng của thương tổn bên dưới, nhưng bệnh nhân thường có mức độ tri
giác bị giảm, đau đầu, và dấu hiệu thần kinh khu trú tương ứng với vùng não bộ
bị thương tổn. Nếu xuất huyết khá nhiều, áp lực nội sọ gia tăng, và tụt kẹt
(herniation) có thể xảy ra. Hình dạng đặc trưng của một máu tụ dưới màng
cứng cấp tính là một tụ máu tăng mật độ (hyperdense), có dạng vẻ hình lưỡi
liềm khuôn theo độ lồi của bán cầu não và thường lan rộng qua các đường khớp
sọ (cranial suture). Đôi khi, chấn thương gây một xuất huyết tối thiểu, và bệnh
nhân không đi khám bệnh ngay. Máu tụ dưới màng cứng chịu sự tiêu tan (lysis)
trong một thời gian vài ngày và sau cùng tổ chức thành một khối được đóng
nang (an encapsulated mass).

Máu tụ dưới màng cứng bán cấp hay mãn tính (subacute or chronic hematoma)
là một chẩn đoán làm sàng khó bởi vì các triệu chứng mơ hồ và thông thường
(đau đầu dai dẳng, khó tập trung, ngủ lịm). Và chấn thương có thể đã bị quên.
Ngay cả chẩn đoán CT scan cũng khó khăn bởi vì máu tụ dưới màng cứng bán
cấp trở nên đồng mật độ (isodense) và không thể phân biệt với tổ chức não
chung quanh nếu không sử dụng những kỹ thuật CT đặc biệt. Máu tụ dưới
màng cứng mãn tính xuất hiện như một bọc dịch trong, đóng nang
(encapsulated), trong cùng vị trí với máu tụ dưới màng cứng cấp tính.

9/ CHẤN THƯƠNG CẮT SỢI TRỤC (AXONAL SHEAR INJURY) LÀ
GÌ ?

Chấn thương cắt sợi trụ (axonal shear injury) xảy ra khi giảm tốc đột ngột bởi
vì chất trắng và chất xám có những tỷ trọng khác nhau và các tốc độ giảm tốc

 Khi tụt kẹt tiến triển, cuống não (cerebral peduncle) và bó tháp
(pyramidal tract) cùng bên bị đè ép, đưa đến liệt nửa người bên đối diện
(controlateral hemiplegia).
 Trong khoảng 10% các trường hợp, liệt nhẹ nửa người (hemiparesia)
xảy ra cùng bên với thương tổn não, vì vậy dấu hiệu này ít được tin cậy
hơn trong việc định vị thương tổn.
 Tụt kẹt thêm nữa đưa đến đè ép thân não, với kết quả là ngừng hô hấp
và tim.
 Tụt kẹt xuyên lều tiểu não (transtentorial herniation) thuộc loại này, là
loại thông thường nhất.

2)Tụt kẹt trung tâm (central herniation):

Đôi khi, các khối máu tụ định vị ở đỉnh (vertex) hay các thùy trán làm các bán
cầu đại não đồng thời bị tụt kẹt xuống dưới và xuyên qua lều tiểu não
(tentorium). Các dấu hiệu lâm sàng tương tự với tụt kẹt hồi thể trai (uncal
herniation) ngoại trừ yếu vận động xảy ra hai bên.

3)Tụt kẹt hồi đai (cingulate herniation) :

Đôi khi hồi đai (cingulate gyrus) bị đẫy vào trong và xuống dưới liềm (falx) bởi
một khối máu tụ bên gia tăng, gây nên đè ép các não thất và cản trở lưu lượng
máu não.

4)Tụt kẹt hố sau (posterior fossa herniation) :

Xuất huyết và phù nề ở hố sau (posterior fossa) có thể dẫn đến tụt kẹt của các
hạnh nhân tiểu não (cerebellar tonsils), hoặc lên trên qua lều tiểu não hoặc
xuống dưới qua lỗ chẩm (foramen magnum).Trong trường hợp sau, hôn mê và
loạn chức năng thân não có thể đưa đến tử vong nhanh chóng mà không có dấu


3) Tăng thông khí.

Carbon dioxide (CO2) là một trong những yếu tố quyết định chính của trương
lực huyết quản não (cerebral vascular tone). Những nồng độ cao có thể gây nên
giãn mạch não ; những nồng độ thấp có thể gây nên co mạch.

Sự tăng thông khí (hyperventilation) đạt đến một mức PCO2 25mmHg, sẽ làm
giảm lưu lượng máu vào não khoảng 50%, như thế làm giảm ngăn huyết quản
(vascular compartment) của não bộ, nhờ vậy “kéo dài thời gian” trong khi chờ
đợi một can thiệp ngoại khoa quyết định.

Khi lưu lượng máu vào não giảm, sự tiếp vận oxy và glucose cũng giảm, dẫn
đến thương tổn do thiếu máu cục bộ (ischemic injury) và làm phù nề trở nên
nặng hơn. Hiện nay, tuy mức tối ưu của giảm thán huyết (hypocapnia) thay đổi,
nhưng hầu hết các nhà lâm sàng sử dụng sự tăng thông khí nhẹ (mild
hyperventilation), với mức PCO2 từ 30 đến 35 mmHg làm mục tiêu.

Để đạt được mức độ giảm thán huyết này, cần thông nội khí quản bệnh nhân
với kỹ thuật nối tiếp nhanh (rapid-sequence intubation) và thông khí cơ học với
settings được xác định bởi khí máu động mạch (arterial blood gases : ABG), để
duy trì mức PCO2 từ 30 đến 35 mmHg. Chỉ định để thực hiện tăng thông khí là
gia tăng áp lực nội sọ đưa đến các dấu chứng lâm sàng của liệt thần kinh khu
trú (ví dụ tụt kẹt.)

4) Lợi tiểu.

Sự sử dụng thuốc lợi tiểu thẩm thấu (osmotic diuretic), như mannitol, 0,5 –
1g/kg, cho bằng đường tĩnh mạch trong vòng 15 phút, hay một thuốc lợi tiểu
vòng (loop diuretic), như furosemide, 0,5-1mg/kg cho bằng đường tĩnh mạch,

CHĂNG LÀ HOÀN TOÀN AN TOÀN ?

Không có gì là hoàn toàn an toàn cả.

Có những trường hợp được chứng minh bằng tư liệu rằng xuất huyết ngoài
màng cứng và dưới màng cứng xảy ra nhiều giờ sau chấn thương. Do đó, mặc
dầu cho xuất viện về nhà những bệnh nhân như thế thường là an toàn, các chỉ
thị về chấn thương đầu nên được cho những người có trách nhiệm trong gia
đình và bệnh nhân nên được chỉ thị trở lại ngay nếu các triệu chứng xấu dần.
Nếu bệnh nhân sống cô lập hay không đáng tin cậy, thì sự phán đoán phải được
thực hiện theo mức độ nghiêm trọng của cơ chế chấn thương và mối nguy cơ
khi cho xuất viện.

Các bệnh nhân bị ngộ độc nên được giữ lại theo dõi cho đến khi trạng thái tâm
thần của họ có thể được đánh giá một cách thích đáng.

14/ TỪ KHI CÓ CT SCAN, X QUANG SỌ QUY ƯỚC CÒN CÓ VAI
TRÒ HAY KHÔNG ?

Việc sử dụng các hình X quang chụp sọ quy ước đã bị vượt xa bởi CT Scan và
MRI, cho nhiều thông tin hơn. Tuy vậy, hình chụp X quang sọ vẫn còn vài chỉ
định trong sự đánh giá các trường hợp sau đây :
 Chấn thương xuyên (penetrating trauma ): các vết thương do súng bắn
(gunshot wounds).
 Nghi gãy lún xương sọ (depressed skull fracture).
 Nghi gãy nền sọ (basilar skull fracture).
 Như là một phần của khám thăm dò khung xương đối với trẻ bị nghi
ngược đãi (child abuse).
 Nơi những bệnh nhân trước đây được mở hộp sọ (craniotomy) hay được
đặt shunt.