Ra huyết bất thường có nguồn gốc từ tử cung

GIỚI THIỆU
Ra huyết bất thường có nguồn gốc từ tử cung (RHTTC) (Abnormal uterine
bleeding – AUB) được định nghĩa là ra huyết từ tử cung, bất thường về số lượng,
thời điểm bắt đầu ra huyết và thời lượng ra huyết. Ra huyết từ tử cung do rối loạn
chức năng (RHRLCN) (Dysfunctional uterine bleeding – DUB) cũng là một dạng
của RHTTC và được định nghĩa là ra huyết không liên quan đến thai kỳ, steroid
ngoại sinh, dụng cụ tử cung và bất thường về cấu trúc tử cung.
Ra huyết âm đạo bất thường là một vấn đề sức khỏe cộng đồng lớn, ảnh hưởng
đến chất lượng cuộc sống, được quan tâm ở độ tuổi 30 – 49. Ra huyết âm đạo bất
thường hay gặp ở hai đầu tận của đời sống sinh sản, là thời điểm thường gặp các
chu kỳ không phóng noãn. Khi có ra huyết, cần xem xét để loại trừ các nguyên
nhân lành và ác tính.
Chiều dài của chu kỳ kinh nguyệt có phần thay đổi ở hai đầu tận của đời sống sinh
sản, do sự khác biệt của các chu kỳ phóng noãn (Treloar et al., 1967). Tuy nhiên,
đối với mỗi cá nhân chiều dài chu kỳ kinh nguyệt tương đối ổn định, dù chu kỳ
kinh có ngắn đi theo tuổi tác. Điều này chủ yếu là do pha nang noãn ngắn lại hơn
là sự thay đổi độ dài của pha hoàng thể (Sherman et al., 1979).
CƠ CHẾ CỦA KINH NGUYỆT
Kinh nguyệt là sự bong tróc có chu kỳ của nội mạc tử cung (NMTC), là biểu hiện
chức năng buồng trứng có chu kỳ khi không có thai. Sự bong tróc 2/3 bề mặt
NMTC do sự sụt giảm của estrogen và progesterone vào thời điểm hoàng thể thoái
hóa. Trong chu kỳ kinh nguyệt bình thường, hầu hết mô sẽ bong tróc trong 1 – 2
ngày đầu tiên. Tuy nhiên, hiện tượng ra huyết vẫn tiếp tục vài ngày cho đến khi
lớp biểu mô được tái tạo và tăng sinh (Noyes et al., 1950).
Kiểm soát về nội tiết
Các steroid tương tác với tử cung thông qua các receptor đặc hiệu trong nhân tế
bào ở các tuyến và mô đệm NMTC và mạch máu. Sự chế tiết estrogen trong pha
hoàng thể làm tăng biểu hiện của receptor estrogen, receptor progesterone, và có
thể receptor androgen, ngược lại, progesterone làm ức chế receptor estrogen,

âm đạo nhiều, nhưng chỉ chiếm một tỉ lệ nhỏ trong số các phụ nữ mất máu nhiều
(Munro et al., 2005).
· Ra huyết từ tử cung do rối loạn chức năng
RHRLCN xảy ra ở khoảng 20% phụ nữ ở độ tuổi sinh sản. Người ta chia ra làm
hai loại: có phóng noãn và không phóng noãn.
Có phóng noãn
RHRLCN có phóng noãn là khi bệnh nhân ra huyết có chu kỳ, điều này có nghĩa
ra huyết âm đạo nhiều vẫn xảy ra dù có sự tiếp xúc với progesterone nội sinh của
nội mạc tử cung.
Không phóng noãn
RHRLCN không phóng noãn liên quan đến ra huyết do estrogen (ra huyết âm đạo
do tiếp xúc với estrogen đơn thuần, không có progesterone). Đặc điểm của loại ra
huyết này là ra huyết không đều đặn về thời gian và số lượng, có những khoảng
kinh nguyệt đều đăn, có những khoảng thiểu kinh hay vô kinh. Trong trường hợp
này, nội mạc tử cung chỉ tiếp xúc đơn thuần với estrogen, không được tác động
bởi progesterone. Ban đầu nội mạc tử cung mỏng sau dày lên với các tuyến dày
đặc, tăng tạo mạch và thiếu sự hỗ trợ của mô đệm.
· Ra huyết bất thường khi đang sử dụng viên tránh thai dạng kết hợp
Khi sử dụng viên tránh thai dạng kết hợp (VTTDKH) thường sẽ có ra kinh đều
đặn, giảm đau bụng kinh và lượng máu kinh. Tuy nhiên, ra huyết âm đạo bất
thường là nguyên nhân thường gặp nhất làm bệnh nhân ngưng sử dụng thuốc.
Thường gặp ra huyết giữa chu kỳ, được gọi là ra huyết khi đang sử dụng thuốc
(RHKHĐSDT).
RHKĐSDT có thể do sự phát triển nang noãn, nồng độ estrogen ở giữa chu kỳ, sử
dụng viên tránh thai hai hay ba pha, hút thuốc lá, tương tác thuốc, ăn chay hay
nhiễm Chalmydia (Thorneycroft, 1999) và nguyên nhân thường gặp nhất là quên
uống thuốc.
RHKHĐSDT thường do có sự phát triển của nang noãn và nồng độ estrogen ở
giữa pha nang noãn. Trong một nghiên cứu người ta nhận thấy 35% phụ nữ có
nang buồng trứng có RHKĐSDT, và những phụ nữ có RHKĐSDT có nồng độ E2

những phụ nữ dùng placebo.
· Ra huyết âm đạo do bệnh lý tử cung lành tính
Ra huyết với u xơ tử cung
U xơ tử cung (UXTC) có biểu hiện về mặt lâm sàng ở khoảng 25% phụ nữ. Theo
quan niệm cũ, những UXTC dưới niêm và làm biến dạng buồng tử cung làm ra
huyết âm đạo nhiều. Điều này được giải thích là do ở bề mặt của các UXTC dưới
niêm có lớp vỏ giả giàu mạch máu và các mạch máu dễ vỡ cũng tồn tại trên bề mặt
này. Do UXTC dưới niêm ở lòng tử cung, co cơ tử cung không giúp hiện tượng ra
huyết từ các mạch máu lớn dừng lại tức thì. UXTC trong cơ tử cung và dưới thanh
mạc thường ít làm ra huyết âm đạo nhiều. Trong nghiên cứu Seveso Womens
Health Study (Marino et al., 2004) cho thấy UXTC trong cơ tử cung và dưới thanh
mạc không liên quan đến độ dài của chu kỳ kinh nguyệt và lượng máu kinh. Số
lượng, kích thước, vị trí (trong cơ tử cung hay dưới thanh mạc, thành trước hay
thành sau) không làm ảnh hưởng lên tính chất của chu kỳ kinh nguyệt, tuy nhiên
các dữ kiện từ Environmental Health SciencesUterine Fibroid Study cho thấy
UXTC dưới thanh mạc và trong cơ tử cung đều liên quan đến ra huyết âm đạo
nhiều như UXTC dưới niêm mạc.
Ra huyết với ademyosis
Ademyosis là một chẩn đoán gây nhiều tranh cãi, và vẫn chưa chắc chắn rằng
ademyosis có liên quan với ra huyết âm đạo nhiều hay không. Ademyosis xảy ra
khi ranh giới bình thường giữa lớp đáy nội mạc tử cung và cơ tử cung bị phá vỡ,
và có các tuyến của nội mạc tử cung trong cơ tử cung. Các tuyến trong cơ tử cung
này làm phì đại và tăng sinh cơ tử cung ở gần nó. Cơ chế chưa rõ. Các khối
ademyosis có thể rải rác khắp cơ tử cung hay ít gặp hơn là dạng tồn tại khu trú
(adenomyoma). Thành sau tử cung thường bị ảnh hưởng nhiều hơn các phần khác.
Vẫn còn những tranh cãi giữa ademyosis, ra huyết âm đạo nhiều, thống kinh và
đau vùng chậu. Có một số giả thuyết được đưa ra để giải thích hiện tượng ra huyết
âm đạo nhiều của ademyosis, bao gồm tăng bề mặt nội mạc tử cung, thay đổi sự
cân bằng giữa PGE/PGF2, ảnh hưởng trên co cơ tử cung. Hơn thế nữa, dường như
các mạch máu phân bố ngẫu nhiên rải rác trong cơ tử cung có ademyosis, và sự tạo