Áp dụng IVM cho các trường hợp nguy
cơ cao quá kích buồng trứng

GIỚI THIỆU
Hội chứng quá kích buồng trứng (QKBT) là một trong những biến chứng thường
gặp của kích thích buồng trứng (KTBT). Trong các chu kỳ thụ tinh trong ống
nghiệm (TTTON), tỉ lệ QKBT xảy ra khoảng từ 5 – 10% với QKBT nặng cần
nhập viện từ 2 – 3% (Forman, 1990; Mac Dougall, 1992). QKBT là tình trạng 2
buồng trứng đáp ứng quá mức với FSH làm các nang noãn ở 2 buồng trứng phát
triển nhiều, 2 buồng trứng căng to, nồng độ E2 tăng cao và bệnh cảnh của tràn
dịch đa màng. Cơ chế bệnh sinh của QKBT chưa được hiểu rõ, tuy nhiên nhiều
nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa nồng độ hCG và VEGF (vascular
endothelial growth factor) do tế bào hạt tiết ra gây tăng tính thấm thành mạch và
tràn dịch đa màng (Wang, 2002).
Dự phòng QKBT là một vấn đề cần được quan tâm trong quá trình KTBT. Dự
phòng chủ động được ưu tiên hàng đầu với các biện pháp có thể thực hiện như (1)
sử dụng liều đầu FSH phù hợp để không gây phát triển quá nhiều nang noãn, (2)
siêu âm và định lượng nội tiết theo dõi sự phát triển nang noãn cẩn thận từ đó điều
chỉnh liều FSH thích hợp. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, sự đáp ứng buồng
trứng không thể tiên đoán được đưa đến nguy cơ QKBT. Một số biện pháp được
đưa ra để dự phòng thụ động QKBT trong các chu kỳ nguy cơ cao QKBT như (1)
coasting, (2) trữ phôi toàn bộ và chuyển phôi trữ chu kỳ sau, (3) sử dụng GnRH
agonist thay cho hCG để gây sự trưởng thành của noãn trong các chu kỳ KTBT
bằng phác đồ GnRH antagonist, (4) sử dụng đồng vận dopamin, (5) truyền dung
dịch cao phân tử. Các biện pháp dự phòng thụ động giúp giảm được QKBT nhưng
không có một phương pháp nào là dự phòng tuyệt đối được QKBT ở những
trường hợp nguy cơ cao. Không tiêm hCG và hủy chu kỳ TTTON ở những bệnh
nhân nguy cơ cao QKBT có thể tránh được QKBT tuy nhiên biện pháp này thường
ít được bệnh nhân chấp nhận do đã tốn chi phí điều trị trước đó.
Trưởng thành trứng non (In vitro maturation – IVM) là kỹ thuật nuôi trứng non
giai đoạn GV đến giai đoạn trưởng thành MII trong in vitro. Trứng sau khi đã

2
, 87% N
2
trong vòng 25-26 giờ. Chúng tôi sử dụng môi trường cấy phức tạp
nhiều thành phần, có pha thêm huyết thanh của chính phụ nữ thực hiện điều trị và
FSH, hCG và hormon tăng trưởng (GH) cần thiết cho sự phát triển của trứng. Sau
đó kiểm tra số trứng trưởng thành vào 25 - 26 giờ sau. Trứng trưởng thành sẽ được
tiêm tinh trùng vào bào tương để thụ tinh. Quá trình nuôi cấy phôi diễn ra như
trong các trường hợp TTTON bình thường, sử dụng hệ thống môi trường của
Medicult. Phôi được chuyển vào buồng tử cung hai ngày sau đó. Hỗ trợ làm tổ của
phôi được thực hiện bằng cách cho bệnh nhân sử dụng phối hợp estradiol 8
mg/ngày (Progynova 2 mg, Schering, uống) và progesterone 90 mg/ngày (dạng gel
bơm âm đạo, Crinone 9%, Merck Serono). Thử thai 14 ngày sau chuyển phôi. Nếu
kết quả thử dương tính, bệnh nhân sẽ được tiếp tục sử dụng estradiol và
progesterone như trên đến khi thai được 12 tuần. Siêu âm thai sẽ được tiến hành 3
tuần sau thử thai.
CÁC YẾU TỐ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
Số trứng chọc hút trung bình, tỷ lệ trứng trưởng thành sau nuôi cấy, tỷ lệ thụ tinh,
tỷ lệ phôi tốt, tỷ lệ thai lâm sàng và tỉ lệ QKBT.
KẾT QUẢ
Trong 2008 có 8 trường hợp nguy cơ QKBT cao trong TTTON được chuyển sang
IVM.
Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân
Kết quả
Tuổi trung bình 30,38 ± 3,1
FSH cơ bản 6,03 ± 1,9
AFC 7,23 ± 1,28
Chỉ định
Tai vòi
PCOS

dưới 14mm trên 2 buồng trứng khi siêu âm thì được chẩn đoán là nguy cơ cao
QKBT và được chuyển IVM. Nang ≥ 14mm được xem là những nang vượt trội,
khi đó nang noãn tự phát triển mà không cần gonadotrophins (Egbase, 2002) và tế
bào hạt đã hình thành nhiều trong nang noãn sẽ tăng tiết VEGF và dưới tác dụng
của hCG sẽ gây QKBT (Wang, 2002). Do đó, nếu chờ đến khi nang noãn vượt trội
≥ 14mm mà chuyển sang IVM khi tiêm hCG 10.000 IU thì không thể tránh được
QKBT.
Sự khác biệt chính giữa IVM và “IVM rescue” là thời điểm lấy trứng. Đối với IVF
bình thường, thời điểm cho hCG khi có nang vượt trội ≥ 18mm và nồng độ E2
trong máu đã đủ. Ngược lại trong IVM thời điểm hút trứng khi nang lớn nhất <
10mm. Nghiên cứu cho thấy trong IVM hút trứng khi nang lớn nhất > 10mm sẽ
giảm đáng kể số trứng thu được (Cobo, 1999). Russell thấy số trứng thu được, tỉ lệ
trưởng thành, tỉ lệ thụ tinh giảm đáng kể ở những chu kỳ có nang vượt trội >
14mm (Russell, 1999). Thường khi có nang vượt trội > 14mm, một số nang nhỏ
hơn sẽ bị thoái hóa đi từ đó sẽ thu được trứng ít hơn (Chian, 2003). Thời điểm lựa
chọn chuyển IVM của chúng tôi là khi nang lớn nhất < 14mm.
Hiệu quả chuyển từ IVF sang IVM
Trong 8 trường hợp chuyển IVM, tất cả bệnh nhân đều được chọc hút trứng. Số
trứng trung bình là 21,75 trứng. Tỉ lệ trứng trưởng thành là 72,36%. Số phôi
chuyển trung bình là 4,38 phôi. Chúng tôi có 4 trường hợp có thai lâm sàng (1
thai) chiếm tỉ lệ 50%. Trong 8 trường hợp trên không có trường hợp nào bị QKBT.
Chưa có nhiều nghiên cứu chuyển từ IVF sang IVM trong dự phòng QKBT, chỉ có
1 vài trường hợp báo cáo trên thế giới. Veeck và cộng sự báo cáo 2 trường hợp có
thai trong 15 trường hợp chuyển từ chu kỳ kích thích buồng trứng sang IVM
nhưng cuối cùng bị sẩy thai (Veeck, 1983). Một trường hợp thành công từ nuôi
trưởng thành trứng GV ở bệnh nhân tiêm hCG khi nang vượt trội 16mm (Nagy,
1996). Jaroudi báo cáo một trường hợp có thai lâm sàng khi chuyển sang IVM để
dự phòng QKBT, tuy nhiên trường hợp này đã bi sẩy thai khi thai 24 tuần
(Jaroudi, 1997).
KẾT LUẬN

10. Wang T, Horno S, Chang C, Wu H, Tsai Y, Wang H and Soong Y. Human
chorionic gonadotropin-induced ovarian hyperstimulation syndrome is associated
with up-regulation of vascular endothelial growth factor. J Clin Endocrinol Metab
2002; 87: 3300–3308.