CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ

I. Đại cương
- Rung nhĩ là tình trạng các sợi cơ nhĩ co bóp không đồng bộ, cùng 1 thời điểm có
một số sợi cơ nhĩ co nhưng có một số sợi cơ khác lại duỗi
- RN là loại rối loạn nhịp tim thường gặp nhất chỉ sau ngoại tâm thu
- Ở Việt Nam RN thường do bệnh van tim do thấp và thường gặp ở tuổi 20-60
chiếm 80%
II. Nguyên nhân của rung nhĩ
1. Bệnh van tim do thấp: ở Việt Nam chiếm 90% các trường hợp rung nhĩ
- Tổn thương van 2 lá do thấp là nguyên nhân thường gặp nhất như hẹp 2 lá, hở 2
lá, hẹp hở 2 lá. Các tổn thương này thường làm cho nhĩ trái dãn to => rung nhĩ
- Tổn thương van động mạch chủ đơn thuần: hẹp chủ hay hở chủ ít gặp rung nhĩ
2. Bệnh mạch vành
- Nhồi máu cơ tim: khoảng 11% có rung nhĩ
- Bệnh mạch vành mạn tính
3. Cường giáp: RN thường hay gặp ở người > 50 tuổi
Trong thể kín đáo có khi rung nhĩ là triệu chứng duy nhất
4. Viêm màng ngoài tim co thắt(H/C Pick) nhất là ở Việt Nam hay xuất hiện sau
tràn dịch màng ngoài tim do lao, nhiễm trùng
5. Tăng huyết áp: bệnh tim do THA ở giai đoạn muộn, suy tim
6. Bệnh cơ tim và viêm cơ tim: Bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim
chu sản, bệnh cơ tim do rượu, viêm cơ tim
7. Hội chứng nút xoang bệnh lý
8. Bệnh tim bẩm sinh: thông liên nhĩ, còn ống động mạch
9. Bệnh phổi: viêm phổi, nhồi máu phổi, suy hô hấp cấp trong viêm phế quản mạn
10. Bệnh hệ thống
11. Sa va 2 lá
12. Rung nhĩ không rõ nguyên nhân: hay gặp ở người lớn tuổi
13. Sau phẫu thậut tim
III. Hậu quả của rung nhĩ

gây ra + triệu chứng do rung nhĩ gây ra
Các triệu chứng do rung nhĩ gây ra:
1. Cơ năng
- Nếu là thể kịch phát: đánh trống ngực, tim đập nhanh không đu làm bn khó chịu,
choáng váng có khi ngất hoặc đau thắt ngực
- Thể mạn tính: triệu chứng cơ năng phụ thuộ vào tần số thất:
+ Nếu tần số thất nhanh: 100- 160ck/p: cảm giác hồi hộp, đánh trống ngực, cảm
giác tim đập loạn xạ không đều, khó ngủ, khó thở
+ Nếu tần số thấ không nhanh 60-90ck/p thường do điều trị, bệnh nhân dễ chịu chỉ
khi để ý mới thấy nhịp không đều
2. Nghe tim: cho phép nghĩ tới rung nhĩ trong phần lớn các trường hợp
- Nhịp tim không đều: lúc nhanh lúc chậm
- Tiếng tim lúc mạnh lúc yếu
- Chú ý kỹ thấy: tiếng tim mạnh lên sau mỗi khoảng nghỉ dài và nhỏ đi sau khoảng
nghỉ ngắn. Thậm chí sau 1 thì tâm trương quá ngắn chỉ nghe thấy T1 mà không có
tiếng thứ 2 vì tim không đủ máu để mở van động mạch
3. Bắt mạch
Thấy mạch đập khi mạnh khi yếu, khi nhanh, khi chậm
Nếu vừa nghe tim vừa bắt mạch sẽ thấy tần số mạch thấp hơn tần số tim, do một
số nhát bóp của tim không đưa được máu ra động mạch hoặc máu ra quá ít
4. Đo HA động mạch: thấy tiếng đập khi mạnh, khi yếu, và số đo HA khác nhau
nên phải đo nhiều lần và xả hơi trong bao rất từ từ
V. Cận lâm sàng
1. Điện tâm đồ
A. Những dấu hiệu điện tâm đồ để chẩn đoán RN
- Mất sóng P thay bằng các sóng f,
- Sóng f có đặc điểm:
+ Tần số không đều từ 300-600l/p
+ Các sóng f rất khác nhau về hình dạng, biên độ, thời gian không sóng nào giống
sóng nào

- RN + block nhánh từ trước
+ QRS có dạng block nhánh
+ Tần số thất thường < 200ck/p
- RN có block nhĩ thất hoàn toàn: tần số thất chậm, đều
- RN với nhịp thất đều, nhanh: có thể do tim nhanh bộ nối hoặc tim nhanh thất
B. Chẩn đoán phân biệt
* Tim nhanh nhĩ đa ổ:
- Hình dạng sóng P khác nhau
- Khoảng PR, PP, RR cũng thay đổi
* Tim nhanh nhĩ bị block
* Cuồng nhĩ có mức block thay đổi, tần s thất không đều giống như rung nhĩ
nhưng ở V1 thấy các sóng F đều có tần số 250-350ck/p
* Nhiễu do run: rõ ở chuyển đạo chi còn nhịp xoang với sóng P thấy ở các chuyển
đạo trước tim
2. Siêu âm tim
Siêu âm tim sẽ cho biết về nguyên nhân gây rung nhĩ như hẹp van 2 lá, bệnh cơ
tim và huyết động của tim. Đặc biệt siêu âm qua thực quản cho biết rõ tình trạng
máu quẩn trong nhĩ trái, cục máu đông trong nhĩ trái từ đó có các biện pháp can
thiệp hiệu quả
V. Phân loại
Phân loại dựa trên kiểu xuất hiện rung nhĩ:
- Cơn rung nhĩ lần đầu mới xảy ra: là RN mới thấy xuất hiện lần đầu tiên ở BN, có
thể thoáng qua do những nguyên nhân có thể phục hồi được hoặc có thể tồn tại
mãi
- RN kịch phát: là những RN xuất hiện và kết thúc tự phát( thường trong 48h) và
dễ bị tái phát
- RN dai dẳng: là những RN tồn tại lâu nhưng vẫn có thể tái tạo nhịp xoang bằng
thuốc hoặc sốc điện chuyển nhịp
- RN mạn tính là những RN lâu mà chuyển nhịp bằng thuốc hoặc sốc điện đều
khong đều không hoặc rất ít thành công hoặc không duy trì được lâu nhịp xoang

* Digitalis:
Đây là thuốc lý tưởng cho những bệnh nhân bị RN nhanh mà có giảm chức năng
thất trái hoặc có chống chỉ định với các thuốc chẹn beta giao cảm, chẹn calci
- Tĩnh mạch: Digoxin 0,5mg * 1ống tiêm TM, sau 6-8h có thể lặp lại nếu cần và
duy trì tần số thất từ 70-90l/p
- Uống: digoxin 0,25mg *1-2v/ngày
- Nếu có chỉ định sốc điện điều trị rung nhĩ thì phải dừng digitalis trước đó vài
ngày
* Chẹn beta giao cảm:
CĐ: dùng ở những BN rung nhĩ nhanh mà có căn nguyên bệnh mạch vành hoặc
rung nhĩ nhanh tiên phát
Các thuốc: Metoprolol, Esmolol
* Chẹn kênh calci:
CCĐ khi có rối loạn chức năng thất trái, có suy tim rõ
Thuốc: Verapamil hoặc Ditiazem
3. Ngăn ngừa tắc mạch
Nguy cơ tắc mạch là rất dễ xảy ra ở BN rung nhĩ tuy nhiên cần cân nhắc giữa lợi
ích và tác hại của dùng chống đông ở từng BN cụ thể
CĐ:
* Rung nhĩ ở bệnh nhân có:
- Tiền sử tắc mạch não hoặc tai biến thoáng qua
- Suy tim xung huyết
- Bệnh cơ tim giãn
- Bệnh động mạch vành
- Hẹp 2 lá
- Có van tim nhân tạo
- Cường giáp
- Tăng huyết áp
* Dùng trước khi sốc điện điều trị rung nhĩ(có kế hoạch) ít nhất 3 tuần và sau sốc
điện ít nhất 4 tuần

- Gây NTT thất, nhanh thát, xoắn đỉnh
Biến chứng:
- Ngất có thể gây tử vong
- Nổi mẩn trên da
- Rối loạn tiêu hoá
- Thần kinh: nhức đầu, sốt
Liều
Các loại quinidin
- Quinidin sulfat 0,2g
- Quinidin hydro 0,25g
- Quinidin chậm
Liều phá rung: uống 1 viên test đầu sau chia 3-4 lần trong 1 ngày. Ngày đầu cho 2-
3 viên và tăng dần cho đến tổng liều không quá 12 viên. Hiện nay ít dùng
Liều duy trì sau sốc điện
Quinidin chậm
Serecor 300mg * 2v-3v/ngày, chia 2-3 lần
Theo dõi dùng quinidin:
- QT dài trên 0,2s=> giảm liều
- QRS dãn rộng trên 0,1s => ngừng thuốc
- QT dài trên 0,6s => ngừng thuốc
- NTT thất trên 5% phải giảm liều hoặc ngừng thuốc
+ Nhóm 3: amiodaron là thuốc có hiệu quả tốt nhưng khi dùng liều cao kéo dài
cần thận trọng vì tác dụng phụ. Liều 1-2v/ngày, 1 tuần dùng 4-5 ngày
B. Rung nhĩ thường xuyên
* Chuyển nhịp xoang:
Phác đồ cổ điển:
- Chống đông 3-4 tuần
- Chuyển nhịp xoang Amiodacron hoặc sốc điện
- Tiếp tục dùng chống đông tối thiểu 4 tuần
Phác đồ có siêu âm qua thực quản:

- RN có bệnh phổi suy hô hấp
- Tiền sử có HC suy yếu nút xoang bệnh lý
4. Chuẩn bị máy móc và dụng cụ và bệnh nhân
* Máy móc và dụng cụ:
- Máy monitering có bộ phận sốc điện đồng bộ
- Máy hút đờm
- Đèn đặt nội khí quản, ống nội khí quản số 6, số 6,5
- Bóng thở nối với hệ thống oxy
- Các loại thuốc:
Thiopentan 1g * 1lọ
Diprivan 200mg*2ống
Xilocain 40mg * 20 ống
Atropin 1/4mg * 10 ống
Adrenalin 1mg * 10 ống
* Chuẩn bị BN:
- Các XN cần làm đủ
- Chống đông trước từ 5-10 ngày: dùng sintrrom saop cho tỷ lệ prothrombin từ 30-
40%
- Bồi phụ kali 2-4 g/ngày hoặc Panangin 2-4 viên/ngày
- Ngừng digoxin và lợi tiểu trước 2 ngày
- Giải thích cho BN đỡ lo lắng và ký vào giấy cam đoan xin làm sốc điện
- Dặn BN ngày sốc điện nhịn ăn sáng
5. Tiến hành
- Gây mê nhẹ toàn thân dùng thiopentan Đ 1,5% tiêm tĩnh mạch châm 2ml/phút
chođến khi BN hết cảm giác đau( để BN tự đếm tới khi ngừng đếm)
- Đặt 2 điện cực đã bôi mỡ dẫn điện
1 cực ở dưới đòn phải
1 cực ở mỏm tim (V6)
- Kiểm tra đồng bộ và nạpđiện
+ Với rung nhĩ từ 100w/s