1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐÌNH LIÊN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ SINH THIẾT DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM QUA
TRỰC TRÀNG TRONG XÁC ĐỊNH UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

HÀ NỘI – 2011
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
1
2
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐÌNH LIÊN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ SINH THIẾT DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM QUA
TRỰC TRÀNG TRONG XÁC ĐỊNH UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Chuyên ngành : NGOẠI KHOA
MÃ SỐ: 62.72.07
Người hướng dẫn khoa học:

ST
Sinh thiết
STTTL
Sinh thiết tuyến tiền liệt
T
Tumor (Khối u)
TT
Trực tràng
TTL
Tuyến tiền liệt
TSM
Tầng sinh môn
UPD
U phì đại
UTBM
Ung thư biểu mô
UTTTL
Ung thư tuyến tiền liệt
ZC
Zone Centrale (Vùng trung tâm)
ZP
Zone péripherique (Vùng ngoại vi)
ZT
Zone de Transition (Vùng chuyển tiếp)
[PSA]
Nồng độ PSA
(+)
Dương tính
(-)
Âm tính

2.2.1 Cỡ mẫu……………………………………………………………… 38
2.2.2 Nghiên cứu hồi cứu…………………………………………………….38
2.2.3 Nghiên cứu tiến cứu………………………………………………… 38
2.2.4 Đạo đức y học………………………………………………………….38
2.2.5 Sử dụng trang thiết bị………………………………………………….38
2.2.6 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng: 39
2.2.7 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng:……………………… ……… 41
2.2.8 Phương pháp STTTL dưới hướng dẫn SATT…………… …………43
2.2.9 Diễn biến liên quan tới thủ thuật STTTL ………………………….… 50
2.2.10 Kết quả giải phẫu bệnh:……………….……… …………………… 50
2.2.11 Phương pháp điều trị sau ST…………… ………………… ………50
2.2.12 Đánh giá mối quan hệ giữa lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả STTTL
dưới hướng dẫn của SATT…………… ……….……………………… 51
2.3 Phân tích số liệu…………………… ………………………………… 51
CHƯƠNG 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52
3.1 Kết quả lâm sàng……………………………………………………… 52
3.1.1 Tuổi của BN 52
3.1.2 Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên tới lúc khám bệnh 53
3.1.3 Triệu chứng đến khám bệnh 53
3.1.4 Các bệnh lý phối hợp và tiền sử ngoại khoa… ……………………… 54
5
6
3.1.5 Thăm trực tràng 55
3.2 Kết quả cận lâm sàng ………………………………………………… 55
3.2.1 Cấy vi khuẩn, tổng phân tích nước tiểu ……………………… 55
3.2.2 Xét nghiệm đánh giá chức năng thận ………………………………….56
3.2.3 Nồng độ PSA huyết thanh ………………………………… 57
3.2.4 PSA tỷ trọng ……………………………………………… 58
3.2.5 Chẩn đoán SA ………………………………………………………….58
3.3 Kết quả STTTL ………………………………………………………… 61

4.3.1 Chuẩn bị STTTL……………………………………………… …… 87
4.3.2 Tai biến ,biến chứng trong và sau ST………………………………….88
4.3.3 Quy trình giảm đau………………………………………………….…90
4.4 Kết quả sinh thiết TTL……………………………………………………91
4.4.1 Kết quả STTTL dưới hướng dẫn SATT…………………………….….90
4.4.2 Giá trị của phương pháp STTTL …………………………………… 93
4 5 Điều trị …………………………………………………………………94
KẾT LUẬN………………………………………………………………….96
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………… 98
DANH SÁCH HÌNH ẢNH, BẢNG, BIỂU ĐỒ
Số thứ tự Nội dung Trang
1.Ảnh minh họa:
Ảnh 2.1 Hệ thống máy siêu âm BK Pro Focus 2202…………… 39
Ảnh 2.2 Chuẩn bị sinh thiết 44
Ảnh 2.3 Khay dụng cụ sinh thiết 45
Ảnh 2.4 Thực hiện thủ thuật STTTL qua SATT 46
Ảnh 2.5 Cố định 10 mẫu ST 47
Ảnh 2.6 Cố định 8 mẫu ST 47
7
8
Ảnh 2.7 Cố định 6 mẫu ST 47
Ảnh 2.8 Cố định 4 mẫu ST 47
Ảnh 2.9 Kim ST ở đỉnh TTL 48
Ảnh 2.10 Kim ST tới đáy TTL 48
Ảnh 3.1 Hình ảnh phá vỡ cấu trúc của TTL và có ổ giảm âm trên SAOB 59
Ảnh 3.2 Hình ảnh cấu trúc âm đồng nhất, ranh giới tuyến và vỏ rõ trên
SAOB
59
Ảnh 3.3 Hình ảnh PDLTTTL trên SATT 60
Ảnh 3.4 Hình ảnh UTTTL trên SATTT 60

Bảng 3.21 So sánh kết quả STTTL với kết quả GPB sau mổ: 69
Bảng 3.22 So sánh kết quả ST 10 mẫu với kết quả GPB 70
Bảng 3.23 So sánh kết quả thăm trực tràng với STTTL 71
Bảng 3.24 So sánh kết quả SAOB với kết quả STTTL 72
Bảng 3.25 Kết quả SATT với STTTL 72
Bảng 3.26 Phân bố khối lượng TTL qua SAOB 73
Bảng 3.27 Phân bố khối lượng TTL qua SA trực tràng 74
Bảng 3.28 Bảng liên quan giữa [PSA] và kết quả ST 74
Bảng 3.29 Phân nhóm PSAD 75
Bảng 4.1 Phân bố nhóm tuổi ST (+) 77
Bảng 4.2 Triệu chứng lâm sàng của các nghiên cứu 80
Bảng 4.3 Tỷ lệ phát hiện UTTTL theo nồng độ PSA 86
3. Biểu đồ:
Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi của BN nghiên cứu……………………… 52
Biểu đồ 3.2 Kết quả xét nghiệm nước tiểu…………………………… 56
Biểu đồ 3.3 Đánh giá chức năng thận…………………………… 57
Biểu đồ 3.4 Phân bố nhóm [PSA] nghiên cứu……………………… 58
Biểu đồ 3.5 Mối liên quan giữa số lượng mẫu ST với kết quả STTTL 62
Biểu đồ 3.6 Phân nhóm mức độ cảm giác đau sau ST…………… 66
Biểu đồ 3.7 Các phương pháp điều trị của BN ST (+)……………… 68
Biểu đồ 3.8Các phương pháp điều trị của BN ST (-)……………… 69
4.Hình minh họa:
Hình 1.1 Hình thể ngoài TTL 4
Hình 1.2 Hình thể ngoài TTL (nhìn từ mặt sau)…………………… 5
Hình 1.3 Các vùng TTL theo Mc Neal …………………………… 6
Hình 1.4 Liên quan tuyến tiền liệt……………………………….… 7
9
10
Hình 1.5 Động mạch cấp máu cho TTL…………………………… 10
Hình 1.6 Mức độ biệt hóa tế bào UTTTL………………………… 16

tiền liệt, giai đoạn u và phương pháp điều trị bệnh. Tuy nhiên kết quả sinh thiết phụ
thuộc vào phương pháp, kỹ thuật sinh thiết [45].
11
12
Ở bệnh viện Việt Đức Hà Nội, phương pháp sinh thiết tuyến tiền liệt dưới
hướng dẫn của siêu âm qua trực tràng được áp dụng từ năm 2007 đã đóng vai trò
rất quan trọng trong chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư tuyến tiền liệt .Tuy nhiên,
chưa có nghiên cứu nào của bác sĩ nội trú tại bệnh viện Việt Đức đánh giá hệ thống
về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sinh thiết tuyến tiền liệt dưới hướng
dẫn siêu âm qua trực tràng.
Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng và kết quả sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm qua trực tràng
trong trong xác định ung thư tuyến tiền liệt ”. Với đề tài nghiên cứu này chúng
tôi nhằm đạt được hai mục đích sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư tuyến tiền liệt.
2. Đánh giá kết quả chẩn đoán của phương pháp sinh thiết tuyến tiền liệt
dưới hướng dẫn của siêu âm qua trực tràng.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
12
13
1.1. Mô phôi học tuyến tiền liệt.
Trong thời kỳ bào thai, mầm tuyến tiền liệt được hình thành từ nụ biểu mô
của xoang niệu dục và tạo thành đám tuyến bị chia ra bởi những bó sợi cơ trơn. Sự
phát triển hình thành ống xảy ra ở phía trên và dưới chỗ đổ của ống Wolff và phát
triển thành 5 nhóm phân biệt, từ đó chia thành 5 thuỳ (trước, sau, giữa và 2 thuỳ
bên) [29], [30], [85].
Trong thời kỳ trưởng thành, tuyến tiền liệt của người lớn rất khó phân biệt
giữa tuyến bình thường với tuyến tăng sản. Chất đệm là xơ cơ, những nang tuyến

+ Sườn trước hay sườn bàng quang nghiêng xuống dưới và ra trước, ở phía
trước có lỗ niệu đạo sau được bao quanh bởi cơ thắt trơn.
+ Sườn sau hay sườn tinh, nghiêng xuống dưới và ra sau, được chia thành 2
phần bởi một vết ngang sâu, cong, lõm ra trước, trong đó có hợp lưu của túi tinh và
ống dẫn tinh đi sâu xuống tạo nên ống phóng tinh. Vùng lõm xuống này bao gồm:
Mép trước tinh ở giữa và phía trước, một gờ ngang sau ở phía sau, mép sau tinh bị
sẻ ở giữa của TTL.
- Đỉnh ở phía dưới, hay là mõm tiền liệt tuyến có lỗ ra của niệu đạo xẻ vào mặt sau.
TTL ở người lớn đo được khoảng 30 mm chiều cao, phần đáy rộng khoảng 35 mm,
14
15
dày khoảng 25 mm. Cân nặng khoảng 20 gram. Nó được bao bọc hoàn toàn bởi
một bao tiếp hợp mỏng, rất giàu sợi cơ trơn và sợi chun. Chúng tạo nên ở sâu
những khoang cách biệt những nhánh tuyến [16], [56], [85].
Hình 1.2: Hình thể ngoài TTL (nhìn từ mặt sau) [74].
1.2.2. Cấu trúc giải phẫu
Tiền liệt tuyến là một tuyến có cấu trúc nhánh ( 30 – 40 nhánh) nằm trong
mô đệm xơ cơ, bề ngoài cấu trúc như là duy nhất nhưng thực chất phân chia những
vùng khác nhau mà ống bài xuất tập hợp đổ vào niệu đạo [29], [85].
Theo Mc Neal [29], [85], [98] nhu mô TTL được chia làm 5 vùng :
- Vùng trước: Cấu trúc xơ cơ không có cấu trúc tuyến.
- Vùng trung tâm: Chiếm 25% thể tích tuyến , có ống phóng tinh đi qua, 8% UTTLT
có nguồn gốc từ vùng này. Đây là vùng dễ xảy ra quá trình viêm.
- Vùng chuyển tiếp: Chiếm 5-10% thể tích tuyến, tạo nên 2 thuỳ bên và những tuyến
xung quanh niệu đạo. Đây là vùng phát sinh ra u phì đại lành tính tuyến tiền liệt,
cũng sinh ra khoảng 25% UTTLT.
- Vùng ngoại vi: Chiếm 70% thể tích tuyến,tạo nên phần sau dưới của tuyến và sinh
ra khoảng 67% ung thư biểu mô TTL.
- Vùng quanh tuyến niệu đạo.
15

17
18
tạo nên bởi hợp lưu của TM lưng sâu dương vật chui qua dưới khớp mu, thành bên
hình thoi nông phân nhánh cho TM thẹn trong đi qua cơ nâng hậu môn.
+ Lớp tĩnh mạch sâu của đám rối trước TTL tạo nên tam giác mà đỉnh dưới
chung với đỉnh của hình thoi nông và tương ứng với tận cùng của TM lưng sâu
dương vật. Đỉnh trên tạo nên từ những TM lớn bên bàng quang TTL phía trên, phía
dưới là nguyên uỷ sâu cả TM thẹn trong. Mặt sau của lớp sâu này nhận rất nhiều
mạch máu, một mặt nhận máu từ TM tuyến tiền liệt, mặt khác nhận máu từ từ TM
hành và hang, hai nhóm TM này được ngăn cách bởi vùng vô mạch ở ngang mức
niệu đạo màng, đó là lớp mà người ta bộc lộ rõ trong khi cắt tuyến hoàn toàn theo
phương pháp Walsh [16], [30], [85], [94].
- Liên quan chung:
+ Về phía trước: TTL là mặt sau khớp mu và liên quan với đám rối Santorini
như mô tả.
+ Về phía sau: Tuyến liên quan trên đường giữa với trực tràng và được ngăn
cách bởi cân Denonviliers. Ở bên trên tuyến, cân này chứa túi tinh và đoạn tận
cùng ống dẫn tinh. Đây là vùng thao tác của SATT và kim sinh thiết tuyến tiền liệt
đi qua để lấy mẫu ST.
+ Mặt bên : Bờ sau bên tuyến liên quan với phần thấp của mảnh cùng- trực
tràng- sinh dục – mu.
+ Về phía trên:
Nửa sau mặt trên của tuyến liên quan với nơi hội tụ của những ống dẫn tinh
và túi tinh, những thành phần này nằm trong cân Denonvilliers, cân này cũng chứa
đám rối tĩnh mạch tinh ngang sau.
Nửa trước mặt trên của tuyến liên quan với bàng quang, bệnh lý tuyến tiền
liệt xảy ra ở vùng này thường đè ép các lỗ niệu quản. Đường tiếp cận phẫu thuật
TTL qua bàng quang đi qua vị trí này.
+ Về phía dưới: Đỉnh tuyến tiền liệt dừng lại ở phía trên bình diện cân chậu
mà niệu đạo màng ngang qua, ở phía đó và hơi ra sau có hành xốp được nối với

ung thư phế quản phổi .Tỷ lệ tử vong do UTTTL đứng hàng thứ 3 sau UT phổi và
UT đại trực tràng. Tuy nhiên tần số mắc bệnh ở các khu vực nhau là khác nhau: Ở
20
21
châu Âu và Hoa kỳ gặp nhiều nhất, thấp nhất ở châu Á và trung bình ở Nam Mỹ và
Nam Âu [26], [76], [108], [112], [117].
Ở Việt Nam, bệnh bắt đầu được nghiên cứu vào những thập niên đầu của thế
kỷ XX. Năm 1938 Hồ Đắc Di và Tôn Thất Tùng gặp 2 trường hợp PDLTTTL
trong 5 năm theo dõi tại bệnh viện Yersin Hà Nội. Trong những năm 1980, Ngô
Gia Hy nghiên cứu 1450 bệnh nhân từ 50 – 80 tuổi ở bệnh viện Bình Dân có 307
trường hợp quá sản lành tính TTL. Theo Nguyễn Như Bằng và cộng sự nghiên cứu
335 trường hợp trong 5 năm: 1982-1986 chẩn đoán PĐLTTTL thì kết quả mô bệnh
học phát hiện 34 trường hợp UTTTL, chiếm 10% [4]. Theo các tác giả Phạm Thị
Hoàng Anh, Nguyễn Bá Đức [1], tỷ lệ UTTTL của nam giới tại thành phố Hà Nội
và thành phố Hồ Chí Minh là 1,2/100000 ( từ 1991-1992) tăng lên 1,5-2,3/100000
( từ 1995-1996), ở giai đoạn 2002 tỷ lệ này là 2,3 -2,5/100000.Tuy những con số
này chưa phản ánh đúng thật đầy đủ tình hình về UTTTL ở Việt Nam, nhưng đã
cho chúng ta thấy tỷ lệ mắc bệnh UTTTL ngày càng tăng. Ở Việt nam, chưa có
thống kê nào về tỷ mắc trong cả nước, song đã có một số báo cáo của các trung
tâm y tế lớn: Tại bệnh viện K Hà nội 1,19/ 100000 (1991-1993), BV TWQĐ 108 là
3,3% các bệnh lý về giới (1990-1992) [15].
1.3.2. Những yếu tố nguy cơ.
- Tuổi: UTTTL có tần số mắc tăng theo tuổi thọ, rất ít gặp trước 50 tuổi [43], như ở
Pháp năm 2000 tỷ lệ mắc theo tuổi như sau:
+ Tuổi từ 60-69: Tỷ lệ mắc là 867/100000 nam giới
+ Tuổi từ 70-80: Tỷ lệ mắc là 1955/100000 nam giới [117]
- Yếu tố gen và di truyền: UTTTL thường gặp trong một số gia đình (thiên hướng
gen).
+ Thể di truyền (5%) được quy ước bởi sự tồn tại 2 trường hợp ung thư
tuyến tiền liệt được chẩn đoán trước 55 tuổi ở bố và con trai với nguy cơ tăng gấp

bệnh:
- Gen UTTTL thể di truyền 1 (hereditary prostate cancer HPC1) với điểm nhạy cảm
chính ở nhánh dài của chromosome 1(1q24-25).
22
23
- Gen UTTTL thể di truyền X (HPCX), Xu và các cộng sự (1998) đã xác định được
điểm nhạy cảm với UTTTL tại chromosome Xq27-28, gen này chiếm 16% các
trường hợp UTTTL cùng dòng họ.
- PCaP và BCaP: Người ta nghiên cứu trên dòng họ có nguy cơ mắc bệnh cao cũng
phát hiện thấy nhiều điểm tiềm tàng trên các gen này, các điểm này nằm tại
chromosome 1q42-43( PCaP), PCaP chiếm từ 4-9% các trường hợp ung thư trong
cùng dòng họ.
UTTTL tự phát không có yếu tố di truyền chiếm tỷ lệ hơn 90%. Knudson và
cộng sự đưa ra giả thuyết là UT phát sinh do thiếu vắng các gen kiểm soát các quá
trình chết của tế bào (apoptosis) [53]. Macoska (2000) cho biết khoảng 70% các u
phát sinh ở TTL có hiện tượng xóa bỏ chromosome 8p [58]. Nghiên cứu do Cher
và các đồng nghiệp (1996): 80% các u di căn thiếu nhánh ngắn của chromosome
8p [35]. Sự thiếu hụt của chromosome 8p còn có cả ở các trường hợp tân sản nội
biểu mô TTL (PIN) và (PIN) có thể là dấu hiệu báo trước có ung thư [54], [107].
UTTTL phát sinh chủ yếu (75%) từ vùng ngoại vi (theo vùng của Mc Neal)
dễ sờ thấy qua thăm trực tràng và chọc sinh thiết, khoảng 25% từ vùng chuyển tiếp
không tiếp cận được qua đường trực tràng nhưng tiếp cận được bằng nội soi TTL
qua niệu đạo [19], [84] , [93], [95]. Những ung thư phát triển từ vùng chuyển tiếp
thường có tỷ lệ PSA rất cao khi đang còn ở giai đoạn khu trú [22], [95].
- Sự lan tràn tại chỗ: Lan về phía niệu đạo, về phía vỏ tuyến và sau khi phá vỡ vỏ
tuyến lan sang túi tinh, vùng trigone và 2 niệu quản. Trực tràng được bảo vệ xâm
lấn lâu hơn nhờ cân Denonvillier.
- Sự di căn:
+ Hạch: Hạch chậu ngoài và nhất là hạch bịt, hạch hạ vị và trước xương
cùng rồi đến hạch quanh động mạch chủ bụng và ống ngực.

2000 đã bổ sung những thiếu sót của bảng phân loại TNM và Cabanne [10].
Bảng phân loại của Young và cs về UTTTL như sau [10]:
- Ung thư biểu mô tuyến thông thường.
- Các biến thể đặc biệt của UTBM tuyến và các UTBM khác:
+ UTBM tuyến ống lớn.
+ UTBM tuyến nhày.
+ UTBM tế bào nhẫn.
+ UTBM nhầy.
+ UTBM tuyến vảy.
+ UTBM vảy.
24
25
+ UTBM nang dạng tuyến và dạng đáy.
+ UTBM tế bào chuyển tiếp.
+ UTBM tế bào nhỏ.
+ UTBM dạng Sarcoma.
+ UTBM giống u lympho - biểu mô.
+ Các loại đặc biệt khác.
- Các U trung mô ác tính:
+ Sarcoma cơ vân.
+ Sarcoma cơ trơn.
+ Sarcoma mô đệm.
+ Lọai khác.
- Các loại UT tế bào đệm.
- Các ung thư thứ phát.
Gleason 1
Gleason 2
Gleason 3
Gleason 4