Vết thương mạch máu

I. Đại cương
1. Vết thương mạch máu là 1 trong những cấp cứu ngoại khoa thường gặp kể
cả trong thời bình và thời chiến. Tuy nhiên việc chẩn đoán và xử trí còn nhiều
sai sót đáng tiếc, nhất là về chẩn đoán, vì vật kết quả điều trị không tốt.
2. Kết quả điều trị của tổn thương mạch máu phụ thuộc trước hết vào thời
gian can thiệp sớm ngay sau khi phát hiện, sau đó là việc hồi sức, và cuối
cùng mới là phẫu thuật. Trong trường hợp nghi ngờ cần làm mọi cách để chẩn
đoán: Siêu âm doppler, chụp mạch, mổ thăm dò.
3. Trước đây đại đa số các tổn thương mạch máu đều là thắt, hiện nay đa số
là khâu phục hồi lưu thông mạch máu. Kết quả khả quan hơn do: kĩ thuật mổ,
phẫu thuật viên và phương tiện tốt, vận chuyển nhanh, sơ cứu tốt, kháng sinh
phổ rộng ngay sau khi sơ cứu.
II. Giải phẫu bệnh:
1. Mạch máu (động mạch và tĩnh mạch) bao gồm 3 lớp:
1) Lớp nội mạc: trong cùng, bao gồm các liên bào lát, có tác dụng ngăn
tiểu cầu bám vào thành mạch. Vì các liên bào lát nên rất dễ nát và bong ra
khỏi lớp giữa.
2) Lớp giữa: là lớp cơ nhẵn, cơ này co theo hai hướng: hướng chu vi và
hướng theo trục.
3) Lớp vỏ ngoài: là lớp mô liên kết, có dây thần kinh giao cảm. Lớp này
khó bị thương tổn hơn.
2. Những trạng thái tổn thương mạch máu có thể gặp:
1) Trong thời bình: vết thương mạch máu phần lớn là tổn thương do vật
sắc nhọn đâm vào do đó thương tổn gọn, khu trú. Ngoài ra còn do gãy
xương chọc vào, đụng dập, thương tổn lúc này dập nát rộng hơn.
2) Trong thời chiến chủ yếu do hoả khí (đạn, mảnh). Có 2 loại: loại có tốc
độ thấp (dưới 1000m/s) như kiểu súng săn, và loại có tốc độ cao (trên
1000m/s) như M16 hay AK 47. Loại có tốc độ cao gây thương tổn rộng hơn
ta tưởng do hiện tượng “lỗ hổng” ngay sau viên đạn xuyên qua (cavitation).

chứng thiếu máu ngoại biên: mạch giảm hoặc mất, da lạnh nhợt, vận động
và cảm giác giảm, mất. Đây là một hội chứng rất có giá trị để Chẩn đoán có
hay không chấn thương mạch máu. Một khi phát hiện, cần phải nghĩ ngay
đến thương tổn mạch máu và tìm mọi cách để xử trí ngay.
3) Chấn thương kín: Do các đầu xương gãy chọc vào hoặc do chèn ép,
đụng dập từ ngoài vào. Bên ngoài không thấy có vết thương, cần phải phát
hiện hội chứng thiếu máu ngoại biên. Đặc biệt là phải phát hiện hội chứng
khoang (cẳng chân) và thương tổn mạch máu do gãy mâm chày.
- Hội chứng khoang:…
4. Tổn thương mạch máu do các thủ thuật thăm dò, can thiệp gây nên.
IV. Diễn biến của tổn thương mạch máu: Nhiều khi bệnh nhân đến không
chỉ với những hình thái lâm sàng trên mà với những triệu chứng do sơ cứu
và xử trí không đúng của tuyến trước. Do vậy cần đánh giá đúng tình trạng
của bệnh nhân cũng như tình trạng của mạch máu.
1. Tình trạng nặng của vết thương mạch máu phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố.
1) Những tổn thương phối hợp:
- Tổn thương tại chỗ: phần mềm, thần kinh, xương…
- Tổn thương toàn thân: thương tổn ở các nơi khác.
2) Khối lượng máu mất: Kích thước mạch máu. Vị trí mạch máu: ở nông
gần da hay ở trong sâu. Việc sơ cứu cầm máu và hồi sức.
3) Thời gian xử trí: Quan trọng, ảnh hưởng lớn đến kết quả cũng như tính
mạng bệnh nhân.
- Xử trí càng sớm, chi tổn thương càng dễ được bảo tồn, càng ít ảnh
hưởng đến tính mạng. Can thiệp càng sớm, chi bị thương tổn càng dễ được
bảo tồn, để muộn thì nhiều khi không những không cứu được chi mà còn
mất cả tính mạng.
2. Những nguyên nhân gây tử vong:
1) Shock mất máu.
2) Nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết, hoại tử sinh hơi.
3) Những tai biến khi phục hồi dòng máu: thả garo và thả clamp mạch sau

dần hình thành một túi phồng. Đây là giả phồng vì lót túi phồng không phải
là nội mạc mà là lớp cơ của động mạch.
- Thông động mạch - tĩnh mạch: có thể hình thành ngay kỳ đầu do vết
thương đâm xuyên, hoặc do túi phồng động mạch vỡ vào tĩnh mạch tạo
thành dòng máu chảy từ động mạch vào tĩnh mạch gây nên những rối loạn
dinh dưỡng phía ngoại vi đồng thời tăng gánh tim phải. Tim trái làm bù do
mất máu sang phải vì lỗ thông.
V. Cận lâm sàng: Thông thường lâm sàng đã đủ để Chẩn đoán xác định có
thương tổn mạch máu hay không, trong trường hợp nghi ngờ, nếu có điều
kiện, trước khi mổ thăm dò, cần làm các xét nghiệm sau:
1. Siêu âm doppler: dùng đầu dò siêu âm phát hiện những thay đổi về cường
độ dòng chảy và xác định vị trí tổn thương.
2. Chụp động mạch: chọc kim trực tiếp hoặc luồn kim từ xa để đưa ống
thông từ phía trên tổn thương, bơm thuốc cản quang sẽ thấy các hình ảnh:
thuốc cản quang tràn ra ngaoif lòng mạch, lòng mạch thu nhỏ lại cùng với
xuất hiện các nhánh bên, hình cắt cụt, hình nham nhở trong lòng mạch hay
hình ảnh thuốc sang tĩnh mạch.
VI. Xử trí:
1. Sơ cứu:
1) Mục đích: cầm máu tạm thời.
2) Phương pháp:
a. Băng ép vòng quanh chi.
b. Nhét mèche vào sâu trong vết thương để cầm máu. Chú ý thời gian đặt
càng ngắn càng tốt (nghĩa là sớm chuyển bệnh nhân đi điều trị thực thụ) do
nhét mèche làm tăng khả năng nhiễm khuẩn.
c. Garo:
- Chỉ định:
+ Khi các biện pháp trên không kết quả.
+ Mỏm cụt.
+ Chi đã dập nát không còn khả năng bảo tồn.

đòn…) cần phải khâu phục hồi lưu thông mới đảm bảo miệng nối động
mạch được tốt.
e. Mở cân: để làm giảm tình trạng thiếu O2 phía dưới chi bị tổn thương.
Chỉ định mở cân thì đầu trong các trường hợp sau:
- Bệnh nhân đến muộn.
- Shock, hạ huyết áp kéo dài.
- Hội chứng khoang: Chi đã phù nề, nhất là thấy các cơ cứng, áp lực
khoang cao trên 30mmHg.
- Vết thương vùng khoeo.
- Dập nát phần mềm nhiều.
- Tổn thương tĩnh mạch nặng nề.
- Động mạch đã được thắt.
3. Chỉ định cắt cụt thì đầu: Cần pahỉ nhận định cho đúng trước khi quyết
định khâu phục hồi lưu thông dòng máu, nếu không sẽ làm nghiêm trọng hơn
đến tính mạng bệnh nhân hoặc cuối cùng vẫn là cắt cụt chi. Trong những
trường hợp sau cần chỉ định cắt cụt thì đầu:
1) Shock nặng dễ dẫn đến không hồi phục nếu kéo dài cuộc mổ.
2) Vết thương phối hợp nặng: sọ não, ngực, bụng…
3) Vết thương tại chỗ nặng: vết thương tĩnh mạch, thần kinh, xương, phần
mềm (cơ dập nát nhiều), mất da lớn.
4) Garo đã quá 5h: thông thường đẻ garo quá 2 h đã gây những bất thường
của chi.
5) Thiếu máu không hồi phục: xuất hiện các nốt phỏng ở da, cơ căng đau,
giảm (mất) vận động, cảm giác.
VII. Theo dõi sau mổ:
1. Chảy máu: có thể có 2 thời gian khác nhau:
- Trong khoảng 24 – 48h giờ đầu: do sai sót về kĩ thuật: miệng nối quá
căng, cố định xương không tốt, chảy máu miệng nối.
- Chảy máu thứ phát sau hơn 7 ngày: Nguyên nhân chủ yếu là do nhiễm
khuẩn gây miệng nối.