Chẩn đoán và xử trí viêm ruột thừa –
Phần 1

I. Đại cương:
1. Viêm ruột thừa là cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất trong cấp cứu bụng
(60 – 65%) với các biểu hiện lâm sàng đa dạng.
2. Các thể viêm ruột thừa điển hình (các thể thông thường) thường dễ chẩn
đoán và xử trí đơn giản, nếu mổ sớm thường có kết quả tốt, không để lại di
chứng gì đực biệt.
3. Viêm ruột thừa thể không điển hình khó chẩn đoán vì triệu chứng lâm
sàng đa dạng thay đổi theo lứa tuổi, tuỳ theo từng bệnh nhân nên có thể nhầm
với nhiều loại bệnh khác hoặc bỏ sót mà không xử trí kịp thời có thể gây ra
những biến chứng nguy hiểm.
4. Viêm ruột thừa có thể gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới, ở nơi có điều kiện
phát triển nhưng viêm ruột thừa hiếm gặp ở trẻ em < 3 tuổi, tăng dần vầ hay
gặp ở lứa tuổi thanh thiếu niên.
5. Ngày nay tuy có nhiều phương tiện hiện đại để chẩn đoán viêm ruột thừa
khi nghi ngờ như siêu âm, nội soi … song việc chẩn đoán viêm ruột thừa vẫn
phải dựa chủ yếu vào thăm khám và theo dõi lâm sàng tỉ mỉ, nhiều lần, tất cả
các phương pháp cận lâm sàng chỉ có tính chất tham khảo.
6. Cần nghĩ đến viêm ruột thừa trước bất cứ bệnh nhân nào đến khám do đau
bụng. Không có cách nào dự phòng và dự đoán tiến triển của viêm ruột thừa.
Cách tốt nhất để hạ thấp biến chứng và tránh tử vong là chẩn đoán sớm và mổ
cắt bỏ ruột thừa trước khi nó vỡ hay hoại tử.
7. Viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu ngoại khoa cần được chẩn đoán sớm
(trước 6h) và mổ sớm. Chẩn đoán dựa chủ yếu và lâm sàng nhưng hình thái
lâm sàng đa dạng nên chẩn đoán không dễ.
II. Vị trí giải phẫu của ruột thừa:
1. Bình thường:
- Ruột thừa nằm ở đáy manh tràng, nơi hội tụ của 3 dải cơ dọc, dưới góc
hồi manh tràng 2 – 3cm và thường nằm trong phúc mạc.

1) Ruột thừa:
- Lớp thanh mạc mất bóng.
- Mạch máu xung huyết giãn to trên thành ruột thừa.
- Ruột thừa dài hơn bình thường.
- Vi thể: ngấm các tế bào viêm ở thành ruột thừa nhưng không có ap xe.
2) ổ bụng: Không có dịch hoặc chỉ có một ít dịch trong xuất tiết có vi
khuẩn.
2. Viêm ruột thừa mủ:
1) Ruột thừa:
- Sưng to, mọng, có dính giả mạc bao bọc đầu tù và dài.
- Trong lòng ruột thừa có những ổ mủ thối, ổ loét nhỏ ở niêm mạc, lớp cơ
bị phá huỷ, thanh mạc chưa vỡ.
2) ổ bụng có dịch đục không thối, cấy không có vi khuẩn.
3. Đám quánh ruột thừa:
Trong trường hợp ruột thừa viêm chưa vỡm phản ứng các quai ruột, mạc nối
lớn đến quây lại để khu trú ổ viêm, có nhiều mạch máu tân tạo xung quanh
mang các tế bào, các chất chống viêm đến.
4. Viêm ruột thừa hoại tử:
1) Ruột thừa:
- Có màu cỏ úa, đen hoại tử từng mảng trên thanh mạc (hậu quả của tắc
mạch).
- Đã có lỗ thủng được giả mạc, mạc nối đến dính vào.
2) ổ bụng có nhiều dịch mủ thối, cấy có vi khuẩn.
3) Trong trường hợp mủ được khu trú lại bởi các tổ chức xung quanh gồm
ruột, mạc nối, phúc mạc dính lại sẽ tạo thành áp xe ruột thừa.
4) Trong trường hợp mủ chảy và khu trú trong hố chậu phải, tiểu khung
được gọi là viêm phúc mạc khu trú, nếu trường hợp ổ mủ chyar ra khắp ổ
bụng được gọi là viêm phúc mạc toàn thể
V. Lâm sàng:
1. Cơ năng:

+ Điểm đau trên mào chậu phải: viêm ruột thừa sau manh tràng.
- dấu hiệu phản ứng thành bụng ở thành bụng hố chậu phải.
- dấu hiệu co cứng thành bụng vùng hố chậu phải thường là viêm ruột
thừa giai đoạn muộn: khi có ý định ấn sau bàn tay trên thành bụng thì bệnh
nhân kêu đau bàn tay cảm nhận sức căng của thành bụng, ấn sâu nữa có co
cứng thực sự.
2) Các dấu hiệu phản ánh tình trạng phản ứng tại chỗ của màng bụng khi
viêm ruột thừa cấp:
- đau ở hố chậu phải xuất hiện khi khi người thày thuốc rút nhanh tay tay
lên (dấu hiệu Blumberg)
- đau ở hố chậu phải khi ấn 2 tay liên tiếp vào hố chậu trái để dồn hơi
sang đại tràng phải (dấu hiệu Rowsing).
- Tăng cảm giác da ở vùng hố chậu phải: bệnh nhân rất đau khi mới chạm
vào vùng này (gặp ở 1 số bệnh nhân).
3) Thăm trực tràng / thăm âm đạo ở 1 số phụ nữ: bệnh nhân đau ơ thành
phải trực tràng (hay ở thành phải túi cùng Douglas).
VI. cận lâm sàng:
1. xét nghiệm máu:
1) bạch cầu > 9000/ml, bạch cầu đa nhân > 75%.
2) bạch cầu không tăng song song với mức độ tổn thương.
3) ở người già số lượng bạch cầu có thể bình thường.
2. Xquang:
1) Xquang bụng không chuẩn bị:
- Để chẩn đoán phân biệt:
- Không có gì đặc hiệu cho viêm ruột thừa.
- Mục đích:
+ tìm các dấu hiệu (-):Liềm hơi
II. + Có thể thấy sỏi phân vùng hố chậu phải.
+ Phân biệt với cơn đau sỏi niệu quản.
Để chẩn đoán xác định: một số trường hợp ở trẻ em (nhũ nhi) dấu hiệu

4) Bụng chướng.
5) Co chân bên phải gấp vào bụng.
6) Thăm trực tràng một cách nhẹ nhàng.
Tóm lại ở nhóm < 5 tuổi khi bị viêm ruột thừa thường có những biểu hiện
sau:
7) sốt cao, nhiễm khuẩn, nhiễm độc, nôn nhiều.
8) Khóc nhiều, khó khám.
9) dấu hiệu tại chỗ không rõ ràng,
10) diễn biến nhanhm tỉ lệ vỡ từ 50 – 100% tuỳ độ tuổi.
- Viêm ruột thừa ở người già:
1) chẩn đoán khó khăn, dấu hiệu nhiễm khuẩn không rõ.
2) sốt không cao, không sốt.
3) Đau bụng ít, có khi chỉ hơi nằng nặng hoặc tưng tức, chậm khu trú vào
hố chậu phải, thành bụng co cứng không rõ.
4) Chán ăn, buồn nôn.
5) Bệnh cảnh lâm sàng giống tắc ruột, bán tắc ruột. Khám hố chậu phải
thấy khối u giống như u mang tràng, ấn đau.
6) Tiến triển chậm.
7) cận lâm sàng: bạch cầu tăng ít hoặc không tăng.
2. các thể theo vị trí:
- Viêm ruột thừa sau manh tràng:
1) Hố chậu phải chướng nhẹ, phản ứng không rõ rệt.
2) đau lệch và lan ra phía sau, đôi khi đau ở hố thắt lưng phải, ấn đau nhói.
3) Có các dấu hiệu mượn của viêm cơ đái chậu: chân phải co lại do kích
thích cơ đái chậu, bệnh nhân không thể duỗi chân ra được vì đau. Siêu âm
không thấy ổ mủ cơ đái chậu.
4) Thường dễ bỏ sót và dễ dẫn đến ap xe ruột thừa.
- Viêm ruột thừa dưới gan:
1) Do ruột thừa chưa quay hết, manh tràng nằm ngay dưới gan.
2) Bệnh cảnh giống bệnh cảnh của viêm túi mật cấp: đau hạ sườn phải, sốt,