NGỘ ĐỘC THUỐC TRỪ SÂU NHÓM KHÁNG
MEN CHOLINESTERASE
Th.S Phạm Thu Thùy
MỤC TIÊU HỌC TẬP:
1. Trình bày được độc tính của thuốc trừ sâu nhóm kháng men Cholinesterase.
2. Trình bày được cơ chế bệnh sinh của ngộ độc thuốc trừ sâu nhóm kháng
men Cholinesterase.
3. Mô tả được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của ngộ độc thuốc trừ
sâu nhóm kháng men Cholinesterase.
4. Trình bày được cách chẩn đoán xác định và chẩn đoán mức độ ngộ độc
thuốc trừ sâu nhóm kháng men Cholinesterase.
5. Trình bày được cách điều trị một trường hợp ngộ độc thuốc trừ sâu nhóm
kháng men Cholinesterase.
6. Kể được các biến chứng của ngộ độc thuốc trừ sâu nhóm kháng men
Cholinesterase.
7. Kể được các yếu tố giúp tiên lượng một trường hợp ngộ độc thuốc trừ sâu
nhóm kháng men Cholinesterase.
8. Trình bày được các biện pháp phòng ngừa ngộ độc thuốc trừ sâu nhóm
kháng men Cholinesterase.
NỘI DUNG:
1. ĐẠI CƯƠNG:
Thuốc trừ sâu nhóm kháng men Cholinesterase gồm 2 loại: Phospho hữu cơ
và Carbamate. Ngộ độc thuốc trừ sâu nhóm kháng men Cholinesterase hiện nay
rất thường gặp, nhất là ở nông thôn. Triệu chứng và xử trí giữa 2 loại có khác
nhau. Đuờng ngộ độc chủ yếu là đường tiêu hóa do uống để tự tử, đôi khi qua
da hoặc qua đường hô hấp do công nhân, nông dân tiếp xúc với thuốc trừ sâu
mà không có biện pháp bảo hộ lao động đúng.
Ngộ độc thuốc trừ sâu nhóm kháng men Cholinesterase gây tử vong cao,
khoảng 10% ở Việt Nam, 3,4% ở Pháp. Nếu điều trị kịp thời và đầy đủ có thể
cứu sống nhiều bệnh nhân tưởng như tuyệt vọng.
2. ĐỘC TÍNH:

Ngoài ra còn có thể thấy loạn nhịp tim do cường giao cảm và thiếu oxy tổ
chức. Loạn nhịp này dễ xuất hiện nếu cho Adrenalin.
Men Acetylcholinesterase thủy phân Acetylcholin ở các synap thần kinh cơ,
thần kinh tự chủ, thần kinh trung ương, hồng cầu và các tuyến ngoại tiết. Vì vậy
Acetylcholinesterase còn gọi là Cholinesterase thật, đặc hiệu hay Cholinesterase
hồng cầu.
Men Butyrocholinesterase có trong huyết tương và các tổ chức không phải
là thần kinh, tham gia vào việc thủy phân một số lớn các Ester khác trong dịch
thể, không có tác dụng lên Acetylcholin ở các thụ thể của thần kinh tự chủ và
thần kinh trung ương. Vì vậy Butyrocholinesterase còn được gọi là
Cholinesterase giả, không đặc hiệu hay Cholinesterase huyết tương.
Hoạt tính của Cholinesterase được phục hồi trong 30 ngày đối với men giả
và trong 90-100 ngày đối với men thật. Men Cholinesterase huyết tương phục
hồi tương ứng với sự phục hồi trên lâm sàng, vì vậy thường định lượng
Cholinesterase huyết tương để theo dõi lâm sàng.
Trên mặt hoạt động của men Cholinesterase có 2 nhóm: nhóm Anion và
nhóm Cation. Phospho hữu cơ vào cơ thể được chuyển hóa ở ty lạp thể trong
gan bởi 2 men Oxydase và Dehydroxydase thành chất trung gian Paraoxon rất
độc (mạnh gấp 1000 lần Phospho hữu cơ), có khả năng ức chế men
Neurotoxicesterase làm rối loạn hệ thống tiểu thể có chức năng oxy hóa các
thuốc ở gan, làm tăng độc tính của Phospho hữu cơ. Paraoxon gắn vào nhóm
Cation của men Cholinesterase thành phức hợp Phosphoryl hóa vững bền, ức
chế hoạt động của men Cholinesterase. Paraoxon có thể được giử lại ở mô mỡ.
Phospho hữu cơ được thải trừ dần ra khỏi cơ thể dưới dạng Paranitrophenol
trong nước tiểu. Nồng đô Paranitrophenol cho phép trong nước tiểu người tiếp
xúc với Phospho hữu cơ là 10-40 g/lít. Số Phospho hữu cơ còn ở ngoài niêm
mạc ruột được đưa dần vào máu trong những ngày sau. Vì vậy trên lâm sàng
vào ngày thứ 2, thứ 3 của ngộ độc người ta có thể gặp tình trạng trụy tim mạch,
suy hô hấp cấp, phù phổi cấp, co thắt phế quản dữ dội do:
- Ngừng đột ngột hoặc giảm quá nhanh liều Atropin so với hôm trước.

- Liệt kiểu I:
Xảy ra ngay sau khi ngộ độc nặng, trong ngày đầu và ngày thứ 2 (cơn
tái phát), có đặc điểm: Có đầy đủ hội chứng Mucarin, Nicotin khi liệt xuất
hiện (liệt chi, liệt hô hấp với liệt cơ hoành là chính, gỏ cơ Delta có rung
giật), thường kèm theo rối loạn ý thức, hôn mê. Xử trí bằng Atropin liều
cao, nếu chậm trễ bệnh nhân sẽ tử vong. Nếu xảy ra vào ngày thứ 2 là do
ngừng hoặc giảm Atropin đột ngột. Tiên lượng gần: Rất nặng.
- Liệt kiểu II (hội chứng trung gian):
Là hội chứng liệt mang tính chất trung gian giữa liệt trung ương và liệt
ngoại biên, có đặc điểm:
+ Xuất hiện từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 4.
+ Thường do các loại Phospho hữu cơ: Methamidophos
(Monitor), Monocrotophos (Azodrin), Dimethoate (Bi 58) và
Fenthion.
+ Lâm sàng: Liệt hô hấp là chủ yếu, kèm theo liệt các cơ gốc chi,
cơ gấp cổ và một số dây thần kinh sọ, khỏi nhanh chóng trong
vòng vài ngày đến vài tuần nếu được thông khí nhân tạo, không
cần dùng thêm Atropin và PAM nhưng có thể lại mắc liệt
chậm.
+ Sinh bệnh học: Chưa rõ ràng nhưng một số bệnh nhân có biểu
hiện tổn thương trung ương như tăng phản xạ gân xương, tăng
trương lực cơ.
+ Điện cơ: Kích thích rung giật có hiện tương giảm biên độ kích
thích.
- Liệt chậm:
Xảy ra vào tuần thứ 2, thứ 3 với đặc điểm:
+ Tiền triệu: Thường nhức đầu.
+ Liệt ngoại biên, liệt đầu chi, liệt vận động, mất phản xạ gân
xương các chi, mất cảm giác, teo cơ nhiều, gầy sút, suy kiệt.
+ Tiến triển: Chậm, kéo dài nhiều tháng.

Rối loạn chức năng gan, suy
dinh dưỡng, phản ứng tăng nhạy
cảm, thuốc, có thai, thiếu di
truyền
Lâm sàng có triệu chứng khi >50% men bị ức chế, độ nặng tươg
đương với độ giảm men (trừ các trường hợp tiếp xúc lâu ngày men giảm
nặng nhưng lâm sàng không nặng).
4.2.2. TÌM ĐỘC CHẤT TRONG DỊCH DẠ DÀY:
4.2.3. TÌM VÀ ĐỊNH LƯỢNG PARANITROPHENOL TRONG NƯỚC
TIỂU
Việc định tính Paranitrophenol trong nước tiểu để chẩn đoán ngộ độc
Phospho hữu cơ có những điểm hạn chế: Nông dân thường xuyên sử dụng
Phospho hữu cơ bị ngộ độc mãn tính hoặc ngộ độc Chlor hữu cơ bao giờ
cũng có Paranitrophenol trong nước tiểu nhưng không có biểu hiện lâm sàng.
Để chẩn đoán xác định ngộ độc cấp Phospho hữu cơ cần định lượng
Paranitrophenol trong nước tiểu, nếu ngộ độc cấp Phospho hữu cơ
Paranitrophenol trong nước tiểu >40 g/lít.
5. CHẨN ĐOÁN:
5.1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Dựa vào:
- Bệnh sử: Uống để tự tử (bên cạnh còn chai thuốc đã uống hết hoặc gần
hết), uống lầm hay tiếp xúc với thuốc.
- Lâm sàng: Có hội chứng Muscarin, Nicotin hoặc hội chứng thần kinh
trung ương.
- Định lượng men Cholinesterase trong máu.
- Tìm độc chất trong dịch dạ dày.
- Tìm và định lượng Paranitrophenol trong nước tiểu.
5.2. CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ NGỘ ĐỘC:
- Nhẹ: Chỉ có hội chứng Muscarin + men Cholinesterase còn 20%-<50% so
với bình thường.

- Atropin là thuốc có tác dụng trên hội chứng Muscarin và hội chứng thần
kinh trung ương nhưng không có tác dụng trên hội chứng Nicotin. Tình
trạng liệt thần kinh cơ vẫn còn vì vậy atropin không thể thay thế được
hô hấp nhân tạo khi có liệt hô hấp.
- Atropin làm tăng nhu cầu oxy ở tế bào đặc biệt ở cơ tim. Khi có giảm
oxy máu, cho Atropin gây loạn nhịp thất. Vì vậy khi cho Atropin liều
cao phải cung cấp oxy đầy đủ, cụ thể là phải thông khí tốt và cho thở
oxy.
- Liều Atropin khởi đầu tùy thuộc vào mức độ ngộ độc:
+ Nhẹ: 1 mg/giờ (TB).
+ Trung bình: 2 mg/30 phút (TM).
+ Nặng: 4 mg/15-30 phút (TM).
- Tiêm đến khi bệnh nhân có dấu ngấm Atropin (bệnh nhân sảng, da ấm,
môi lưỡi khô, má hồng, đồng tử 3-4 mm, mạch nhanh 100-110 lần/phút,
hết xuất tiết, phổi trong, không tiêu chảy, có thể có cầu bàng quang),
duy trì liều đó khoảng 24 giờ, sau đó bắt đầu giảm liều theo cách giảm
nửa liều mỗi 24 giờ. Trong thời gian đó phải đánh giá lại dấu ngấm
Atropin mỗi 4-6 giờ để quyết định giảm liều Atropin sớm hơn, tiếp tục
duy trì liều Atropin đó hay tăng liều Atropin.
- Ở bệnh nhân đang được giúp thở bằng bóng hoặc máy hô hấp nhân tạo,
cách đánh giá mức độ ngấm atropin tốt nhất là kiểm tra tình trạng thông
khí. Nếu thông khí dễ dàng bằng bóng hoặc máy hô hấp nhân tạo là tình
trạng thấm Atropin đã đạt yêu cầu. Không thể đánh giá tình trạng ngấm
Atropin ở bệnh nhân ngộ độc nặng có suy hô hấp cấp mà không được hô
hấp nhân tạo. Tình trạng xanh tím, vã mồ hôi, mạch nhanh do suy hô
hấp cấp sẽ làm cho việc đánh giá lầm lẫn dẫn đến điều trị sai lầm.
- Ngưng Atropin khi đã giảm liều còn 1 mg/4-6 giờ (TB) trong 24 giờ.
Sau khi ngưng Atropin theo dõi bệnh nhân 24-48 giờ, nếu ổn mới cho
xuất viện.
- Liều Atropin thay đổi rất nhiều khi dùng PAM. Tiêm PAM đầy đủ và

 Duy trì: 0,5 g/2giờ truyền tĩnh mạch trong 24-48 giờ.
- Thời gian điều trị tùy thuộc vào lâm sàng. Trường hợp ngộ độc các
Phospho hữu cơ tan trong mỡ như Fenthion, Chlorphenthion, thời gian
bán hủy kéo dài, có thể sử dụng đến 30 ngày.
- Tác dụng phụ: Nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt, buồn nôn, mạch nhanh.
Ở liều điều trị tác dụng phụ không có hoặc rất ít.
- Khi tiêm truyền nhóm Oxime phải mắc Monitor theo dõi ECG.
- Khi sử dụng nhóm Oxime cần giảm liều Atropin cho thích hợp nhưng
không được ngưng Atropin.
6.4. CÁC BIỆN PHÁP PHỐI HỢP KHÁC:
- Suy hô hấp: Hút đàm thường xuyên, thở oxy, đặt nội khí quản, mở khí
quản, cho thở máy khi cần.
- Truyền dịch để bù lại khối lượng nước mất do tăng tiết, hút dịch và tình
trạng dãn mạch do Atropin. Bù nước và điện giải khoảng 3-4 lít dịch
trong ngày đầu, sau đó có thể cho ăn qua đường miệng.
- Chống co giật: Diazepam.
- Chống sốc: Thuốc vận mạch.
- Chú ý theo dõi sát bệnh nhân trong 4 giờ đầu vì bệnh nhân có thể ngưng
thở đột ngột hoặc chuyển từ tình trạng ngộ độc thuốc trừ sâu sang tình
trạng ngấm Atropin.
- Kiêng mỡ, sữa và nuôi ăn qua đường tĩnh mạch trong ngày đầu.
- Các thuốc không nên dùng:
+ Adrenalin vì có thể gây rung thất.
+ Morphin: Gây ức chế hô hấp.
+ Aminophylline: Làm tăng tiết dịch phế quản, tăng nhu cầu oxy, tăng
kích thích cơ tim.
7. BIẾN CHỨNG:
- Suy hô hấp: Là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do co thắt phế quản,
tăng tiết phế quản, yếu liệt cơ hô hấp hoặc ức chế thần kinh trung ương.
- Loạn nhịp tim: Là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai.