NGỘ ĐỘC THUỐC TRỪ SÂU CHOLINERGIC
(CHOLINERGIC INSECTICIDES)

1/ THUỐC TRỪ SÂU CHOLINERGIC LÀ GÌ ?
Là những thuốc trừ sâu thường được sử dụng nhất trên thế giới.
Chúng tác dụng bằng cách ức chế men acetylcholinesterase (AchE). Do
được sử dụng rộng rãi và độc tính cao, các thuốc trừ sâu cholinergic là
nguyên nhân của nhiều các trường hợp ngộ độc nặng nơi người hơn bất cứ
thuốc trừ sâu nào khác. Hai lớp thuốc trừ sâu cholinergic là photpho hữu cơ
(organophosphates) và carbamates. Photpho hữu cơ được chia thành ba
nhóm, căn cứ trên độc tính của chúng. Những hợp chất có độc tính cao gồm
có Parathion và Phosdrin và được sử dụng trong nông nghiệp thương mại.
Các tác nhân thần kinh Sarin, Soma, và Tabun là những dẫn xuất của những
hợp chất này. Những hợp chất có độc tính trung bình được sử dụng như là
những thuốc trừ sâu động vật (animal insecticide). Những tác nhân có độc
tính thấp thường được sử dụng trong gia đình và vườn và gồm có Malathion
và Vapona. Carbamate cũng có độc tính biến thiên, với aldecarb (Temik) là
độc nhất và carbaryl (Sevin) là ít độc nhất. Vài carbamate đã được sử dụng
trong y học trong nhiều năm. Physostigmine được sử dụng cho ngộ độc
anticholinergic, và pyridostigmine và edrophonium (Tensilon) được sử dụng
trong myasthenia gravis.
2/ ORGANOPHOSPHATES VA CARBAMATES KHÁC NHAU
NHƯ THẾ NÀO ?
Chúng khác nhau nơi cấu trúc và cơ chế liên kết. Organophosphates
có thể liên kết một cách không đảo ngược với AchE, làm bất hoạt thường
trực enzyme. Những tác dụng độc cấp tính kéo dài cho đến khi nhiều AchE
hơn được tổng hợp, có thể hơn một tuần. Sự nối kết của Carbamate có thể
đảo ngược được, vì vậy độc tính chỉ kéo dài cho đến khi độc chất bị thoái
biến, thường trong 6-8 giờ. Carbamates không đi vào tốt hệ thần kinh trung
ương và có ít hoặc không có độc tính hệ thần kinh trung ương.
3/ NHỮNG AI CÓ NGUY CƠ NHẤT BỊ NGỘ ĐỘC THUỐC

Ngộ độc thuốc trừ sâu cholinergic dẫn đến một sự quá thừa hoạt tính
gây nên bởi acetylcholine. Acetylcholine là một chất dẫn truyền thần kinh
nối kết với các thụ thể nicotinic ở các khớp giao cảm và phó giao cảm tiền
hạch và những bản vận động tận cùng (motor end plates), các thụ thể
muscarinic ở những khớp thần kinh hậu hạch, và một vài khớp thần kinh
trong hệ thần kinh trung ương. Bình thường, acetylcholine bị thoái hóa bởi
các enzyme AchE hay pseudocholinesterase. Organophosphates và
carbamates làm bất hoạt cả hai enzymes, dẫn đến một sự quá dồi dào
acetylcholine. Điều này dẫn đến sự quá hoạt hóa, sau đó sự bại liệt của các
thụ thể cholinergic, với kết quả cuối cùng là một sự quá kích thích của hệ
thần kinh tự trị, hệ cơ thân thể, và hệ thần kinh trung ương. Ngộ độc
organophosphates nguy hiểm hơn ngộ độc carbamates. Cả hai tác nhân tức
thời nối kết với AchE. Trong 24 đến 48 giờ, nối kết organophosphates trở
nên không đảo ngược được và đưa đến sự bất hoạt hóa thường trực enzyme.
Quá trình này được gọi là sự lão hóa (aging). Sự trì hoãn giữa lúc tiếp xúc và
sự bất hoạt thường trực tạo nên một cửa sổ cho liệu pháp thuốc giải độc.
7/ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA NGỘ ĐỘC
CHOLINERGIC ?
Các tác dụng lâm sàng là logic nếu ta xét đến các khớp thần kinh bị
tác động bởi acetylcholine thặng dư. Acetylcholine tác dụng lên các thụ thể
muscarinic, nicotinic, và trung ương. Sự kích thích các thụ thể muscarinic
dẫn đến sự gia tăng tiết các tuyến ngoại tiết và sự co thắt cơ trơn. Điều này
dẫn đến đa tiết phế quản (bronchorrhea) và co thắt phế quản (bronchospasm)
trong đường hô hấp, tiết nước bọt, nôn, mửa, ỉa chảy, đau bụng quặn, và són
trong đường tiêu hóa ; ra mồ hôi ở da ; co đồng tử và chảy nước mắt ở mắt ;
và tim nhịp chậm và hạ huyết áp trong hệ tim-mạch.
Sự kích thích các thụ thể nicotinic gây nên sự tiết epinephrine và
norepinephrine bởi tuyến thượng thận và sự hoạt hóa các bản vận động tận
cùng . Điều này dẫn đến tim nhịp nhanh và cao huyết áp trong hệ tim mạch ;
sự thoái biến glycogen thành glucose gan ; và dẫn đến co cứng cơ cục bộ

E (Emesis): mửa S (Sugar): tăng đường huyết
9/ LÀM SAO CHẨN ĐOÁN NGỘ ĐỘC THUỐC TRỪ SÂU
CHOLINEGIC ?
Những triệu chứng và dấu hiệu của độc tính cholinergic phải gợi ý
ngay ngộ độc thuốc trừ sâu cholinergic. Về phương diện lâm sàng, tim nhịp
nhanh trội hơn tim nhịp chậm trong ngộ độc cấp tính, và co đồng tử thường
nổi trội hơn giãn đồng tử. Một mùi như tỏi là điển hình của
organophosphates và có thể hiện diện. Việc không có những triệu chứng hệ
thần kinh trung ương có thể gợi ý ngộ độc carbamates. Một bệnh sử tiếp xúc
với thuốc trừ sâu và các triệu chứng nơi một người có nguy cơ tiếp xúc phải
nâng cao sự nghi ngờ. Bởi vì tác dụng độc hại rất cao, nên một sự thiếu đáp
ứng kháng cholin (anticholinergic) đối với những thuốc anticholinergic phải
là một bằng cở mạnh của ngộ độc thuốc trừ sâu cholinergic.
10/ LIỆT KÊ NHỮNG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
NGỘ ĐỘC
- Opiates
- Phenothiazines
- Nicotine
- Nấm chứa muscarine
- Nọc độc rắn chuông (rattlesnake venom)
- Nọc độc bò cạp (scorpion venom)
NHIỄM TRÙNG
- Viêm màng não
- Viêm não
- Botulism
- Viêm dạ dày-ruột
- Sepsis
- Bệnh uốn ván
BỆNH HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG
- Bệnh động kinh

bởi vì chúng có thể hữu ích nếu bệnh nhân được nhập viện hay khi những
chẩn đoán khác đang được xét đến.
13/ NHỮNG CẤP CỨU NÀO TRONG NGỘ ĐỘC
CHOLINERGIC ?
Hầu hết các trường hợp tử vong sớm xảy ra khi sự phối hợp của co
thắt phế quản (bronchospasm), đa tiết phế quản (bronchorrhea), yếu cơ hô
hấp, và giảm kích thích hô hấp dẫn đến suy hô hấp. Bloc nhĩ-thất, tim nhịp
chậm, hạ huyết áp, và xoắn đỉnh đôi khi có thể dẫn đến suy tim. Mửa và ỉa
chảy có thể dẫn đến mất nước nặng và các bất thường điện giải. Co giật và
hôn mê có thể xảy ra.
14/ LÀM SAO ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC PHOTPHO HỮU CƠ CẤP
TÍNH ?
Có nhiều trường hợp ngộ độc thứ phát nơi nhân viên y tế điều trị
những bệnh nhân như thế. Nhân viên y tế nên đặc biệt thận trọng tránh tiếp
xúc da và đường hô hấp trong khi điều trị một bệnh nhân với ngộ độc thuốc
trừ sâu tăng tiết choline (cholinergic insecticide poisoning). Sự khử nhiễm
nên bắt đầu trong bối cảnh tiền bệnh viện, và nên sử dụng những thận trọng
tiếp xúc và hô hấp. Bắt đầu điều trị bằng ABCD (airway, breathing,
circulation, và decontamination). Hút tich cực thường xuyên đường hô hấp
là cần thiết để loại bỏ các dịch tiết phế quản. Nên cho oxy. Nội thông khí
quản và thông khí cơ học có thể được đòi hỏi đối với tình trạng giảm oxy mô
kéo dài, phù phổi, suy giảm hô hấp, hay yếu người. Monitoring tim là bắt
buộc. Để khử nhiễm, tất cả quần áo nên được lấy đi, và da và tóc nên được
rửa với nước xà phòng ấm để loại bỏ bất cứ thuốc trừ sâu nào còn lại và để
ngăn ngừa sự hấp thụ tiếp tục. Nếu ngộ độc do nuốt vào bằng đường miệng,
rửa dạ dày rồi cho than hoạt hóa được chỉ định. Nếu bệnh nhân đã bị ỉa chảy,
không cần phải cho thuốc tẩy. Succinylcholine, morphine, phenothiazines,
barbiturates, furosemide, và theophylline bị chống chỉ định trong ngộ độc
phopho hữu cơ. Nơi bất cứ bệnh nhân nào có triệu chứng, việc đưa vào ICU
trong ít nhất 24 giờ, được chỉ định. Việc cho nhanh chóng atropine và

chứng này được biểu hiện bởi sự yếu đặc hiệu của các cơ hô hấp, phần gần
của các chi, và các cơ gấp cổ. Hội chứng trung gian này không đáp ứng với
atropine hay pralidoxime, và hỗ trợ thông khí có thể cần thiết.
- Độc tính thần kinh gây nên bởi organophosphate có thể xảy ra 10
đến 21 ngày sau ngộ độc. Độc tính thần kinh (neurotoxicity) này gồm có
bệnh đa thần kinh (polyneuropathy) của phần xa các chi, bắt đầu với nhũn
(flaccidity) và yếu cơ và tiến triển đến co cứng (spasticity), tăng phản xạ, và
tăng trương lực.
- Những thay đổi bệnh lý tẩm thần kinh, về hành vi (behavior), nhận
thức (cognition), và những chức năng thị giác và vận động đã được mô tả.
Những thay đổi này tồn tại nhiều tháng sau ngộ độc triệu chứng bởi
organophosphate.
Vẫn còn bàn cãi việc ngộ độc không triệu chứng hay mãn tính có gây
các hậu quả hay không
Reference : Emergency Medicine Secrets
BS NGUYỄN VĂN THỊNH