ĐIỀU TRỊ SUY TIM – Phần 2

9.4.2.3. Lợi tiểu:
Phối hợp với sự tiết giảm muối nước, lợi tiểu trước đây là thuốc điều trị bước đầu
cơ bản trong suy tim, lợi tiểu được sử dụng khi có dấu hiệu ứ dịch
- Khi dùng liều cao, không nên giảm > 0,5 - 1kg cân nặng / ngày
- Theo dõi hạ Natri và kali bằng điện giải đồ
- Theo dõi Urê, Creatinin máu
3 nhóm thuốc lợi tiểu chính được dùng trong điều trị suy tim là: nhóm thiazide, lợi
tiểu quai và lợi tiểu giữ kali (xem bảng liều lượng và tác dụng)
9.4.2.4. Digitalis.
Digitalis có thể cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân suy
tim chứ không tác dụng trên tiến triển của bệnh.
a. Cơ chế tác dụng
- Ức chế tác dụng men ATPase Na
+
K
+
ở màng tế bào cơ tim tức ức chế bơm Natri
do đó Natri trong tế bào nhiều hơn, đồng hành với sự tăng Ca
++
trong tế bào dẫn
đến tăng sức co cơ tim
- Hoạt hóa hệ thống đối giao cảm: chậm nút xoang, ức chế nút nhĩ thất, chán ăn
buồn nôn, nôn
- Ức chế giao cảm
- Co thắt nhẹ mạch ngoại vi động mạch và tĩnh mạch  co thắt mạch vành
- Tăng độ dốc pha 4 do đó làm tăng tính tự động của các ổ ngoại vị
- Tăng dẫn truyền ở bó Kent trong hội chứng WPW
b. Chỉ định
- Suy tim kèm rung nhĩ

thuốc
Hấp thu
dạ dày
ruột
Bắt đầu
tác dụng
T/2 Đào thải
(biến
dưỡng)
Liều tải
(mg)
Liều
duy trì
Digoxin 55- 75% 15-
30phút
36- 48
giờ
Thận và
một ít ở dạ
- U: 1,25-
1,5
0,125-
0,375
dày ruột 0,25
x2/ngày
x2 ngày
- TM: ,75-
1
Digitoxin 90-100% 25-120 4-6 ngày


+ Nhịp chậm:
. Chậm xoang
. Ngừng xoang, block xoang nhĩ
Chú ý:
. Nếu suy tim nặng lên dù đã điều trị đủ liều digoxin nên nghi ngờ ngộ độc digoxin
. Xoa xoang cảnh có thể gây rung thất và vô tâm thu ở bệnh nhân ngộ độc digitalis
* Xử trí ngộ độc digitalis:
@ Biện pháp chung:
- Ngưng digoxin ít nhất 3 ngày
- Ngưng thuốc lợi tiểu, nếu cần thiết dùng lợi tiểu giữ kali
- Định lượng digoxin trong huyết thanh
- Kiểm tra liều lượng và tìm và điều chỉnh các yếu tố gây nhạy cảm với digoxin
- Ghi ECG, nếu có loạn nhịp theo dõi bằng Monitor
@ Điều trị chuyên biệt khi cần thiết:
- Suy tim nặng lên
- Loạn nhịp đe dọa tính mạng bệnh nhân
# Loạn nhịp nhanh: nhanh thất, nhanh nhĩ với block, ngoại tâm thu thất đa ổ.
+ Cho kali với điều kiện kali huyết không tăng, không có suy thận và block nhĩ
thất
. Trường hợp nhẹ: uống 40- 80mEq (2,5- 5g KCL)
. Trường hợp nặng: 40- 60mEq/ 1lít natriclorur 9%o (hoặc dextrose 5% truyền tĩnh
mạch trong > 4 giờ hay 30- 40 mEq/20- 50ml NaCl 9%o qua syring điện với tốc
độ 0,5- 1mEq/p
+ Lidocain điều trị có hiệu quả nhanh thất và ngoại tạm thu thất đa ổ. Tiêm tĩnh
mạch trực tiếp 1- 1,5mg/ kg đồng thời truyền nhỏ giọt 2- 3mg/phút
+ Phenytoin; hiệu quả trong điều trị loạn nhịp thất do ngộ độc digitalis nhưng nên
để dành khi lidocain và kali không hiệu quả:
. Uống 100- 150mg/ 6-8 giờ
. TM: 250mg pha trong NaCl 9%o với tốc độ 25-50mg/phút theo đường tĩnh mạch
trung tâm, có thể lập lại sau 20 phút

Sốlần/
ngày
Metoprolol Betabloc, 25; 50 mg 12,5mg
(5mg)
200mg 1
bisoprolol Concor 5; 10mg 1,25mg 10mg 1
Carvedilol Dilatrend, talliton,
cardivas 6,25; 12,5mg
3,125mg 25mg 2

9.4.3. Đặt dụng cụ hỗ trợ sự co bóp đồng bộ của thất, ghép tim …
9.5. Đánh giá hiệu quả điều trị:
1/ Thân trọng: cân lúc đói, buổi sáng cho phép đánh giá hiệu quả điều trị lợi tiểu
2/ Giữ tần số tim 70-80/phút lúc nghỉ (đếm nhịp tim trọn phút nếu bệnh nhân rung
nhĩ)
3/ Dấu hiệu thực thể quan trọng: mức độ ứ máu tĩnh mạch cảnh, mức độ phù, kích
thước gan, rales ẩm ở phổi, tiếng ngựa phi
4/ Bài niệu: kết quả bài niệu là hướng dẫn hữu ít về hiệu quả điều trị
5/ Hình ảnh X quang ngực: kích thước tim nhỏ lại (chỉ số tim ngực), giảm sung
huyết phổi là dấu hiệu của sự cải thiện
10. MỘT SỐ PHƯƠNG THỨC ĐIỀU TRỊ THEO NGUYÊN NHÂN:
10.1. Suy tim do rối loạn chức năng tâm trương:
- Cần tìm và điều trị thích hợp nguyên nhân suy tim tâm trương: bệnh mạch vành,
tăng huyết áp, phì đại cơ tim và viêm màng ngoài tim co thắt
- Điều chỉnh nhịp tim nhanh và phục hồi nhịp xoang khi có thể được
- Có thể thử dùng ức chế bêta, ức chế canxi (verapamil) làm chậm nhịp tim và tăng
thời gian tâm trương
- Lợi tiểu nên thận trọng để không làm giảm tiền tải
- Ưc chế men chuyển có thể cải thiện tình trạng dãn thất trái và lâu dài làm giảm
phì đại thất trái

+ Ức chế men chuyển hoặc dãn mạch khác
+ Digoxin nếu không đáp ứng điều trị với 2 thuốc trên
+ Kháng đông (xem hẹp van 2 lá)
10.5. Hở van động mạch chủ:
- Điều trị cơ bản là phẫu thuật; sửa hoặc thay van. Cần phẫu thuật trước khi chức
năng thất trái giảm nặng (<40%)
- Các biện pháp điều trị nội khoa gồm
+ Hạn chế vận động
+ Hạn chế muối, nước
+ Lợi tiểu
+ Dãn mạch: nên dùng ức chế men chuyển
+ Digitalis
+ Tìm và điều trị nguyên nhân và yếu tố thúc đầy
- Dự phòng viêm nội tâm mạch nhiễm trùng
KẾT LUẬN:
- Điều trị suy tim đã thay đổi nhiều dựa trên sự hiểu biết nhiều hơn về sinh lý bệnh
của suy tim và sự phát hiện các thuốc mới.
- Trong thập niên 80 sự xuất hiện của ức chế men chuyển đã giúp cải thiện rất
nhiều trong điều trị suy tim, các thuốc này đã kéo dài đời sống và cải thiện chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân.
- Các tiến bộ của phẫu thuật giúp điều trị tận gốc suy tim.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1/ Braunwald, Heart disease, 18
th
Edition, 2007
2/ Harrison’s Principles of Medicine 16
th
Edition, 2005
3/ Lionel. H. Opie, m. D, D. Phil, F. R. C. P. Drug For The Heart 1995.
4/ The Washington Manual of Medical Therapeutics, 29