Dùng thuốc lợi tiểu trong điều trị
suy tim mạn tính
Từ trước đến nay, thuốc lợi tiểu vẫn là thuốc chọn lựa đầu tiên
khi đã có triệu chứng suy tim, với mục đích giảm triệu chứng ứ huyết và
phù ngoại biên
Thiazid
Đây là thuốc chọn lựa đầu tiên đối với suy tim nhẹ, suy tim mạn.
Thường bắt đầu bằng liều thấp, tăng dần với suy tim nặng hơn trước khi đổi
qua lợi tiểu quai hoặc kết hợp với lợi tiểu quai. Thiazid thường kém hiệu quả
khi chức năng thận giảm, có thể dùng 25-50mg hydrochloro-thiazid. Khuynh
hướng hiện nay là dùng kết hợp với thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) dạng
angiotensin II mỗi khi dùng lợi tiểu (trừ khi có chống chỉ định) vì ƯCMC sẽ
ức chế kích hoạt hệ renin-angiotensin gây nên bởi việc sử dụng lợi tiểu.
Ngoài ra, ƯCMC cũng có tác dụng lợi tiểu gián tiếp bằng cách ức chế
aldosteron và được xem như một dạng lợi tiểu giữ kali. Nếu bệnh nhân (BN)
không dung nạp thuốc ƯCMC trong quá trình điều trị (ho khan kéo dài) thì
thay thế bằng thuốc ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II. Thuốc ức chế
AT1 cũng nên được lựa chọn đối với BN tiểu đường, nhất là khi BN bắt đầu
có biểu hiện của suy thận. ÐĐể thuốc lợi tiểu dễ tác dụng nên khuyên BN
nằm nghỉ 1 - 2 giờ sau khi dùng thuốc.
- Metolazon: là một lợi tiểu - thiazid nhưng có tính chất đặc biệt là có
hiệu quả ngay cả khi BN suy thận. Liều chuẩn là 5 - 20mg ngày 1 lần, tác
dụng 24 giờ. Nếu phối hợp với furosemid có thể gây lợi tiểu rất nhanh và ồ
ạt.
Furosemid
- Furosemid thường được chọn ưu tiên khi đã có suy tim nặng vì làm
mất natri nhanh, có hiệu quả ngay cả khi độ lọc vi cầu thận thấp và gây giãn
tĩnh mạch. Ở BN suy tim nặng, sự hấp thu lợi tiểu quai bị chậm lại và tác
dụng tối đa chỉ xảy ra sau 4 giờ. Sự đáp ứng của thận đối với lợi tiểu quai
cũng giảm, ảnh hưởng thải natri ở BN suy tim độ II-III giảm chỉ còn 1/3 -1/4
và thấp hơn nữa với suy tim nặng hơn. Muốn làm tăng sự đáp ứng này

thận bằng thuốc vận mạch hoặc thuốc dãn mạch.
Thuốc kháng aldosteron
Spironolacton phối hợp với lợi tiểu quai hoặc thiazid giúp ngăn ngừa
rối loạn điện giải ở đa số BN suy tim. Ngoài ra, còn có tác dụng ức chế sự
xơ hóa cơ tim và giảm nguy cơ tiến triển của suy tim. Nghiên cứu RALES
trên 1.663 BN suy tim nặng (độ IV) được điều trị bằng spironolacton (đến
25mg/ngày) phối hợp với thuốc cổ điển trong 24 tháng cho thấy
spironolacton làm giảm tử suất 27%, giảm nhập viện 36%. Dựa trên những
kết quả này, có thể sử dụng spironolacton liều thấp ở BN suy tim độ IV,
nhưng hiệu quả trên BN suy tim nhẹ và vừa chưa được rõ.
Về bổ sung kali khi dùng thuốc lợi tiểu
Nỗi lo ngại hạ kali huyết với các biến chứng có thể xảy ra như ngoại
tâm thu, ngộ độc digoxin đưa đến việc bổ sung kali một cách thường quy
mỗi khi dùng lợi tiểu nhất là với furosemid liều cao tiêm mạch. Thật ra
lượng kali mất trong nước tiểu khi dùng furosemid (10mM/l) tương đối thấp
(so với 25 mM/l khi dùng thiazid) và tác dụng ngắn của furosemid cho phép
cơ thể tự cân bằng lại kali và magnesium sau tác dụng lợi tiểu. Hơn nữa,
furosemid liều cao chỉ sử dụng khi có suy thận hoặc suy tim nặng với rối
loạn chức năng thải kali tại thận nên việc bổ sung kali một cách thường quy
chỉ cần với liều thấp. Nếu sử dụng lợi tiểu quai kết hợp với lợi tiểu giữ kali
như spironolacton thì không cần thiết phải thêm kali mà chỉ cần kiểm tra kali
huyết định kỳ. Cần lưu ý đến hiện tượng tăng kali máu thường xảy ra nhiều
hơn khi điều trị lợi tiểu phối hợp với các thuốc ƯCMC. Hiện tượng nhờn (lờn) thuốc lợi tiểu
Có 2 dạng:
- Nhờn thuốc ngắn hạn là sự giảm đáp ứng với một lợi tiểu sau khi
dùng liều thứ nhất. Cơ chế chưa được rõ, có thể do sự kích hoạt angiotensin
II hoặc hệ thần kinh giao cảm, tuy nhiên nghiên cứu trên chuột cho thấy