22 Bài Giảng Chọn Lọc Nội Khoa Tim Mạch
NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

I. ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa:
Nhồi máu cơ tim (NMCT) là một biến chứng nặng, một tai biến của bệnh mạch
vành (BMV) cần được xử trí khẩn trương tại bệnh viện, tốt nhất là đơn vị chăm
sóc tích cực về mạch vành.
Bản chất NMCT là hoại tử một vùng cơ tim liên quan với thiếu máu cục bộ
(TMCB) kéo dài, thường do huyết khối ở trên/hoặc kề cận mảng xơ vữa bị rạn, vỡ,
thậm chí có mảnh đứt rời, bít tịt hoặc gần bít tịt lòng động mạch vành (ĐMV)
tương ứng.
Hơn 90% NMCT do huyết khối như vậy. Chỉ một số ít trường hợp mảng xơ vữa
vẫn còn nguyên (không vỡ), huyết khối cũ và nhỏ và hoại tử cơ tim đã do cơn co
thắt mạnh ĐMV hoặc do cục thuyên tắc từ xa tới.
2. Tiên lượng:
Phụ thuộc vào sự xuất hiện các rối loạn nhịp tim (RLN) thậm chí tử vong cao
nhất là do RLN (trong vòng 2 giờ đầu) và suy bơm thất trái (Killip độ II, III và IV)
tức là đều có liên quan tới khối lượng của vùng hoại tử.
Do đó, cùng là NMCT cả nhưng tiên lượng khác xa nhau, nay chia làm 2 nhóm:
nhóm bệnh nhân nguy cơ cao và nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp (xem mục C).
3. Tiến triển của hoại tử:
Xuất hiện 3 vùng gần như đồng tâm và lồng vào nhau, tính từ ngoài vào là vùng
TMCB, tổn thương, hoại tử (rồi xơ hóa).
Ba vùng này phát triển liên tục và là quá trình thuận nghịch (trừ hoại tử), ví dụ:
Thiếu máu cục bộ liên tục quay trở lại mô bình thường hoặc ngược lại chuyển
thành tổn thương; tổn thương thì lập tức hoặc quay trở lại TMCB hoặc “chết”
ngay (hoại tử). Cả 3 vùng đó, khi khởi phát đều từ lớp cơ tim sát nội tâm mạc tiến
tới lớp cơ tim sát thượng tâm mạc. Giờ thứ nhất có thể bắt đầu hoại tử để trở nên
xuyên thành thường ở giờ thứ 6.
II. CHẨN ĐOÁN

tim, bằng sự đối chiếu với nhau (12 có khi 12+3 hoặc 12+3+3) đạo trình điện tim.
3. Các chất đánh dấu sinh học của hoại tử tế bào:
Các men CK, LH … các protein Troponin … tất cả đều cần xét động học (điển
hình cho NMCT): tăng dần rồi giảm dần theo những thời điểm nhất định.
- Men creatinphosphokinase (CPK), gọi gọn là creatinkinase (CK) mà càng đặc
hiệu hơn cho tim là men đồng vị CK - MB.
CK - MB: tăng lên từ giờ thứ 4 - 6, cao điểm ở 12 - 20 giờ, về bình thường sau 36
- 48 giờ (1,5 - 2 ngày).
- Men Lactat dehydrogenase (LDH) nếu khi thấy tăng nên làm thêm men đồng vị
LH1 (LH1 / LH2 > 1 là NMCT).
- LDH: tăng lên từ giờ thứ 12, cao điểm (đỉnh) ở 24 - 48 giờ, về bình thường sau
10 - 14 ngày, nhất thiết làm DLH nếu bệnh nhân đến muộn, đã quá 24 giờ, nhất là
quá 36 - 48 giờ.
- Troponin T (bt < 0,2 nanogam), khá nhạy, độ chuyên biệt cao, lại tăng sớm hơn.
- Myoglobin còn sớm hơn nữa (từ giờ thứ 2), rất nhạy nhưng độ chuyên biệt thấp.
Sắp tới, điều quan trọng là tìm men nào tăng sớm hơn nữa để quyết định dùng
thuốc tiêu sợi huyết. Bởi vì dùng thuốc này phải trước 2 - 4 giờ, không sau 6 - 12
giờ.
Ngoài 3 vấn đề thuộc về tiêu chuẩn chẩn đoán trên khi thăm khám thường nhận
thấy:
(1) Huyết áp hạ thấp dần, hạ khoảng 10% huyết áp ban đầu.
(2) Sốt nhẹ, bạch cầu đa nhân tăng nhẹ và tốc độ lắng máu tăng nhẹ (3 điều này
cần phân biệt với biến chứng bội nhiễm phổi, nhiễm trùng tiết niệu …).
(3) Tăng nhẹ đường huyết.
(4) Nghe tim tìm tiếng ngựa phi (T3).
(5) Nghe phổi tìm ran ứ đọng đáy phổi (có thể 1/3 dưới).
B- CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ (ĐỊNH KHU), CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN
Về vị trí, dựa vào sóng Q hoại tử ở đạo trình nào.
Về giai đoạn, dựa vào lâm sàng và thời điểm đoạn ST hết chênh trở về đẳng
điện, sóng T vành trở về mức tối ưu (trừ khi vùng nhồi máu tạo biến chứng phình

hoặc MRI).
- Thuyên tắc động mạch phổi (nhồi máu phổi): ST chênh lên ở VF, III, II… Cần
xạ hình tưới máu phổi.
- Tràn khí màng phổi: R từ V1 - V6 mới giảm điện thế (+ sự đảo trục QRS). Cần
X quang ngực.
- Viêm túi mật cấp: cũng có ĐTĐ giả NMCT, ví dụ ST chênh lên ở VF, III, II.
Phải siêu âm bụng