Sử dụng thuốc an thần – giảm đau, thuốc
giãn cơ cho bệnh nhân thở máy
ThS. Khổng Trọng Thắng
TS. Đỗ Quốc Huy
BV. Nhân Dân 115 Những bệnh nhân nặng tại ICU thường
cần đựơc dùng thuốc an thần - giảm
đau. Bệnh nhân thường bị kích thích và
lo âu sau những yếu tố kích thích như :
mất ngủ, bị bất động cơ thể bị kích
thích quá mức, giảm đau không đầy đủ
khi thầy thuốc thực hiện thủ thuật (đặt
catheter tĩnh mạch trung tâm, theo dõi
huyết động, dẫn lưu màng phổi, thay
băng…). Làm giảm lo âu, kích thích
của Bn bằng cách sử dụng thuốc an
thần- giảm đau có thể giúp:
- Giảm tiêu thụ oxy và cải thiện
sự trao đổi khí ở Bn thở máy.
- Giảm thiểu những tổn thương tự
gây ra ở những Bn kích thích,
vật vã.
- Tạo giấc ngủ cho mục đích chẩn
đoán hoặc điều trị.
Chính vì vậy sử dụng thuốc an thần -
giảm đau là cần thiết cho Bn thở máy.
C
C
h

u
ố
ố
c
ca
a
n
nt
t
h
h
ầ
ầ
n
n-
-g
g
i

h
h
u
u
ố
ố
c
ca
a
n
nt
t
h
h
ầ
ầ
n
n Các thuốc an thần lý tưởng nên có
các đặc tính sau:
Thuốc có thời gian khởi phát
nhanh

e
p
p
i
i
n
n
e
e Đặc điểm chung:
Benzodiazepine đã được sử dụng kinh
điển tại ICU từ lâu. Mặc dù nó có tính
an thần, giảm lo âu nhưng không có tác
dụng giảm đau và thuốc còn có tác
dụng gây quên ngược chiều (quên
những sự việc xảy ra sau khi dùng
thuốc). Tuy các thuốc nhóm
Benzodiazepine có thể gây hạ HA, nhịp
tim nhanh, ức chế hô hấp nhưng tỷ lệ
này thường thấp hơn so với nhóm thuốc
giảm đau gây ngủ (Narcotic Agents).
Các thuốc nhóm Benzodiazepine có
mức độ tác dụng tương tự như nhau khi
dùng với liều lượng bằng nhau nên việc
lựa chọn thuốc tuỳ thuộc vào đặc tính
dược động học, dược lực học của các
thuốc.
Các thuốc nhóm Benzodiazepine

Dược động học:
Thuốc khởi phát tác dụng sau 2-3
phút tiêm tĩnh mạch. Thuốc đạt
hiệu quả đỉnh sau 3-5 phút và thời
gian tác dụng kéo dài 4-6 giờ.
Khi thuốc vào cơ thể, Diazepam
sẽ được tái phân phối vào mô mỡ
và được chuyển hoá tại gan.
Những sản phẩm chuyển hoá có
hoạt tính của nó sẽ được đào thải
qua thận với thời gian bán huỷ là
45 giờ.Dùng thuốc theo đường
tiêm bắp ít được dùng vì sinh khả
dụng thấp, không dự đoán được
sự hấp thu của thuốc.
Chỉ định:
Diazepam được dùng để an thần,
gây quên giảm lo âu và stress
không mong muốn.
Diazepam còn được dùng để
chống co giật, thư giãn cơ (muscle
relaxation), chuyển nhịp tim, nội
soi, điều trị hội chứng cai rượu,
cai thuốc.
Tác dụng không mong muốn
Diazepam có thể gây lơ mơ, lú lẫn
phụ thuộc vào liều lượng.
Hạ HA, nhịp tim chậm, ngừng
tim, ức chế hô hấp, ngừng thở có
thể xảy ra khi tiêm tĩnh mạch

sợ trục tế bào thần kinh gây tác
dụng an thần gây ngủ, chống co
giật.

Dược động học
Lorazepam tan nhiều trong lipid,
gắn kết nhiều với protein.
Có thể dùng thuốc tiêm tĩnh mạch
hoặc tiêm bắp. Khi tiêm tĩnh
mạch thuốc sẽ có tác dụng sau 1-
5 phút và đặt nồng độ đỉnh sau 60
- 90 phút. Thời gian tác dụng có
thể kéo dài 6 - 10 giờ.
75% lượng thuốc sẽ được chuyển
hoá ở gan và thải trừ qua thận.
Thời gian thải trừ 12 - 20 giờ.
Chỉ định:
Lorazepam được dùng để điều trị
lo âu có hoặc không đi kèm với
trầm cảm, stress và mất ngủ.
Lorazepam còn được dùng tiền
mê cũng như để điều trị trạng thái
động kinh.
Liều lượng:
Liều thông thường dùng tiêm tĩnh
mạch hoặc tiêm bắp: 0,04 mg/kg
Liều tối đa: 2 mg đối với tiêm tĩnh
mạch và 4 mg đối với tiêm bắp.
Liều lượng nên thay đổi tuỳ từng BN
để hạn chế những hiệu quả không
Midazolam có hiệu quả an thần mạnh
gấp 2 - 3 lần Diazepam.
Dược động học:
Thuốc khởi phát nhanh 1- 2 phút
sau khi tiêm tĩnh mạch.
Midazolam đạt nồng độ đỉnh rất
nhanh chóng sau 3 -5 phút.Thời
gian tác dụng 0,5 - 2 giờ.
Midazolam chuyển hoá ở gan
(liên hợp với acid glucuronic),
thuốc thải trừ qua thận. Thời gian
bán huỷ của thuốc có thể kéo dài
đến 22 giờ ở Bn suy gan.
Chỉ định:
Midazolam được dùng để an thần,
tạo trang thái quên, dẫn mê và điều
trị chống co giật. Benzodiazepine đã
trở thành thuốc an thần được chọn
lựa trong ICU.
Liều lượng:
Midazolam có thể dùng tiêm bắp
hoặc tiêm tĩnh mạch với liều: 0,1-
2,5 mg/kg
Midazolam cũng có thể tiêm ngắt
quãng với liều: 2,5 - 5 mg mỗi 2-
3 giờ.
Liều truyền TM liên tục:
1- 20 mg/ giờ hoặc
g
g
i
i
ả
ả
m
mđ
đ
a
a
u
ug
g
â
â
y
yn
n

động lên Opioid receptor trên hệ thống
thần kinh trung ương làm giảm đau.
Dược động học:
Morphine khởi phát tác dụng sau
1-2 phút tiêm tĩnh mạch, đạt hiệu
quả đỉnh sau 30 phút. Thời gian tác
dụng kéo dài 2- 3 giờ.
Morphine được chuyển hoá ở gan,
tại đây morphine sẽ liên hợp với
acid glucuronic, cuối cùng
morphine được thải trừ qua thận.
Thời gian bán huỷ : 1,5 giờ (người
trẻ); 4-5 giờ (người lớn tuổi).
Chỉ định:
Morphine được sử dụng rộng rãi
trong điều trị đau ở mức độ vừa
đến nặng. Có thể dùng morphine
theo nhiều đường khác nhau như
tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, ngoài
màng cứng.
Morphine còn rất hữu dụng trong
việc an thần cho Bn đau. Ngoài
ra morphine còn dùng trong một
số trường hợp khác như nhồi máu
cơ tim, phù phổi cấp do tim.
Liều lượng:
Liều khởi đầu tiêm tĩnh mạch: 3-5
mg, có thể lập lại mỗi 2-3 giờ. Để
duy trì có thể truyền tĩnh mạch
liên tục với liều: 0,03- 0,15

r
r
i
i
d
d
i
i
n
n
e
e Dược động học:
Meperidine có tác dụng giảm đau
chỉ bằng 1/10 so với
morphine.Thời gian khởi phát tác
dụng, thời gian tác dụng ngắn hơn
(2 - 4 giờ).
Meperidine được chuyển hoá ở
gan. Thời gian thải trừ 3- 4 giờ.
Tác dụng không mong muốn:
Meperidine có thể gây ức chế trực
tiếp cơ tim và phóng thích
Histamin. Nó có thể làm tác nhịp
tim do tác động hủy đối giao cảm.
Khi quá liều, Meperidine có thể
gây ức chế hô hấp.
Liều lượng:

cơ tim.

Dược động học:
Fentanyl có thời gian khởi phát
tác dụng nhanh (< 30s). Thời gian
tác dụng ngắn (90 phút). Thời
gian bán huỷ: 180 - 220 phút.
Khởi đầu, Fentanyl sẽ được tái
phân phối vào mô mỡ, cuối cùng
sẽ được chuyển hoá ở gan và đào
thải qua thận.
Khi Fentanyl được dùng truyền
liên tục hay tiêm ngắt quãng lập
lại, thời gian giảm đau cũng như
sự ức chế hô hấp có thể kéo dài.
Liều lượng:
Liều tiêm tĩnh mạch khởi đầu: 2- 3
àg/kg trong 3 - 5 phút. Liều truyền tĩnh
mạch duy trì : 50 - 200 àg/giờ.
Tác dụng không mong muốn:
Ức chế hô hấp là một trong những biến
chứng sau khi dùng fentanyl. Cứng cơ,
khó thông khí và suy hô hấp có thể xảy
ra sau dùng fentanyl và cần dùng
naloxon để điều trị. S
S
u

trừ :150 phút.
Sulfentanyl khi vào cơ thể sẽ
nhanh chóng được chuyển hoá ở
gan, đào thải qua nước tiểu và
phân.
Liều lượng:
Sulfentanyl tiêm tĩnh mạch với
liều 0,1- 0,4 àg/kg có thể giảm
đau trong thời gian kéo dài và ít bị
ức chế hô hấp hơn so với fentanyl.
Truyền tĩnh mạch liên tục: 50-200
àg/ giờ.
Tác động không mong muốn:
Sulfentanyl có thể gây nhịp chậm, giảm
cung lượng tim và ức chế hô hấp muộn.
A
A
l
l
f
f
e
e
n
n
t
t
a
a
n

150 àg/kg/giờ.
Giảm lều với Bn suy gan, suy thận.
T
T
h
h
e
e
o
od
d
õ
õ
i
is
s
ử
ửd
d
ụ
ụ

n
n Mục tiêu: là nhằm điều chỉnh liều
lượng thuốc an thần cho phù hợp
với nhu cầu dùng thuốc an thần
cũng như chức năng các tạng của
Bn.
Một cách lý tưởng là dùng thuốc an
thần sao cho vừa đạt được sự yên tĩnh ,
thư giãn cho Bn nhưng vừa dễ dàng có
thể đánh thức được Bn.
Công cụ theo dõi: thang điểm
Ramsay cải tiến. Nên dùng thuốc
an thần sao cho Bn đạt đến mức 3
của thang điểm Ramsay.
Thang điểm Ramsay cải tiến
1. Kích thích, lo âu
2. Yên tĩnh, hợp tác, có khả năng
định hướng.
3. Đáp ứng với ngôn ngữ lời nói
4. Đáp ứng với lay gọi
5. Không thể đánh giá (liệt)

C
C
h
h
ọ


t
t
h
h
ầ
ầ
n
nc
c
h
h
o
oB
B
n
nt
t
h
h
ở

ố
c
cg
g
i
i
ã
ã
n
nc
c
ơ
ơ Phân loại thuốc giãn cơ theo cơ
chế tác động:
- Giãn cơ khử cực: Succinylcholine
- Giãn cơ không khử cực: Atracrium,
Pancuronium, Vercuronium
Phân loại theo thời gian tác động
- Giãn cơ ngắn: 10 - 20 phút
- Giãn cơ tác dụng trung bình: 40 - 60
phút

+
phục hồi và
sự kích thích của màng được khôi
phục.Tuy nhiên, block thần kinh cơ vẫn
tiếp diễn do làm mất khả năng “cảm
nhận “ của thụ thể acetylcholine.

P
P
a
a
n
n
c
c
u
u
r
r
o
o
n
n
i
i
u
u
m
m


t
t
r
r
a
a
c
c
u
u
r
r
i
i
u
u
m
m Đặc điểm dược động học:
Atracurium, thuốc giãn cơ không
khử cực có thời gian tác dụng
trung bình. ở Bn suy thận, suy gan
không kéo dài thời gian đào thải
thuốc.
Thuốc có thể dùng đường tiêm
tĩnh mạch với liều bolus 0,5
mg/kg. Thuốc bắt đầu có tác dụng
sau 1,5 - 2 phút. Thời gian tác
Đặc điểm dược động học:
Thuốc giãn cơ không khử cực có
thời gian tác dụng trung bình. Bởi
vì vecuronium không có tác dụng
đối giao cảm, không phóng thích
histamine nên việc dùng nó tạo
nên sự ổn định tim mạch đáng kể.
Thuốc được chuyển hoá và đào
thải
Chủ yếu ở gan. 15 -25% được bài
tiết qua thận.
Thuốc có thể tiêm tĩnh mạch ở
người lớn với liều 0,1 mg/kg.
Thuốc bắt đầu tác dụng sau 2-3
phút, hiệu quả đỉnh xuất hiện sau
3 - 5 phút. Thời gian tác dụng kéo
dài 25 - 30 phút.
Liều lượng:
Tiêm tĩnh mạch, người lớn: 0,1
mg/kg. Liều duy trì 0,05-
0,1mg/kg/giờ. Truyền tĩnh mạch
được khuyến cáo dùng để tạo hiệu
quả giãn cơ kéo dài ở những Bn
tim mạch không ổn định. Nên
dùng liều thấp ở Bn suy gan, suy
thận. Với Bn suy tim không cần
điều chỉnh liều.
ở Bn có chức năng gan, thận bình

Đặc điểm dược động học:
Thuốc giãn cơ có thời gian khởi
phát tác dụng từ nhanh đến trung
bình phụ thuộc vào liều:
Rocuronium 0,6 mg/kg, sau
2 phút điều kiện giãn cơ tốt
nhất để đặt NKQ cho hầu hết
Bn.
Thời gian tác dụng của
Rocuronium ở liều này cũng
gần bằng thời gian tác dụng
của các giãn cơ co thời gian tác
dụng trung bình.
Rocuronium được thải trừ qua
gan. ở Bn xơ gan thời gian đào
thải tăng gấp đôi so với người có
chức năng gan bình thường.
Liều lượng:
Tiêm tĩnh mạch: 0,1 àg/kg
Liều duy trì: 0,5 - 10 àg/kg/phút

T
T
h
h
ự
ự
c
c


t
h
h
u
u
ố
ố
c
cTất cả Bn hỗ trợ thông khí xâm nhập
cần an thần. Tuy nhiên, hầu hết Bn
chỉ cần dùng Bezodiazepine là đủ.
Với những Bn có đau cần dùng thêm
nhóm giảm đau Narcotic.
Khi BN chống máy, trước hết cần
loại trừ các nguyên nhân gây chống
máy khác liên quan đến đường hô
hấp (tắc ống nội khí quản, ống mở
khí quản ), do máy thở, do cài đặt
máy thở không phù hợp với Bn. Sau
đó có thể thử tăng liều thuốc an thần
giảm đau nếu các bước trên không
có hiệu quả.
Thông thường hầu hết Bn không cần
dùng thuốc giãn cơ. Chỉ dùng thuốc
giãn cơ ở Bn đã thực hiện 2 bước
trên mà không có kết quả và những
hoạt động của Bn có thể gây rối loạn