Bài giảng

Suy tim (Heart failure)

Suy tim
(Heart failure)

1. Những vấn đề chung.
+ Suy tim là hậu quả cuối cùng của các bệnh tim mạch và một số bệnh khác. ở
Mỹ có khoảng 3 triệu người bị suy tim, hàng năm có khoảng 200.000 người mới
mắc suy tim; những người bị suy tim độ 4 mỗi năm tử vong từ 30-50%. Suy tim đã
gây ra mất hoặc giảm khả năng lao động xã hội. Chi phí để điều trị suy tim ở các
nước Âu-Mỹ chiếm 1-1,5% (10 tỷ đô la Mỹ) trong tổng số tiền chi cho y tế hàng
năm.
ở nước ta hiện chưa có số liệu thống kê về suy tim, nhưng ở các khoa Tim Mạch,
suy tim chiếm tới 60% trong tổng số thu dung.
1.1. Khái niệm về suy tim:
Tim được ví như một “cái bơm” có hai chức năng: hút và đẩy. Khi tim không hút
được đủ máu về tim và/hoặc không đẩy được đủ máu để đảm bảo hoạt động bình
thường của cơ thể thì gọi là suy tim.

kết hợp (vừa bị hẹp lỗ van 3 lá vừa bị hở van động mạch chủ, vừa bị hẹp lỗ van
động mạch phổi, vừa bị sa van hai lá ), hoặc những bệnh gây suy tim phải trước
về sau gây suy tim trái và ngược lại.
+ Dựa vào chức năng, người ta chia ra:
- Suy chức năng tâm thu (suy tâm thu: systolic heart failurê) là suy giảm khả năng
tống máu từ tim ra động mạch (động mạch chủ, động mạch phổi). Có nhiều thông
số được xác định bằng phương pháp siêu âm, thông tim (kết hợp với triệu chứng
lâm sàng, điện tim, X-quang) để xác định suy chức năng tâm thu thất; ví dụ như:
tốc độ co vòng sợi cơ, phân số tống máu, cung lượng tim, phân số nhát bóp, tỷ lệ
biến đổi của áp lực thất với biến đổi thể tích (dp/dt)
Theo định nghĩa của WHO, suy chức năng tâm thu thất trái khi phân số tống máu
(EF%) giảm ≤ 40%.
- Suy chức năng tâm thu gặp trong các bệnh như: tăng huyết áp, bệnh cơ tim, bệnh
van tim, bệnh tim bẩm sinh, bệnh màng ngoài tim, do thuốc, do nhiễm độc (rượu,
cocain), rối loạn nội tiết
- Suy chức năng tâm trương (suy tim tâm trương: diastolic heart failurê) là suy
giảm khả năng giãn của tim để kéo máu từ tĩnh mạch về tim.
Suy tim tâm trương có biểu hiện lâm sàng riêng phụ thuộc vào nguyên nhân gây
ra, nhưng muốn xác định được phải dựa vào siêu âm Doppler tim để đánh giá
thông qua dòng chảy qua van 2 lá và dòng tĩnh mạch phổi.
Bảng rối loạn chức năng tâm trương.

Chức năng tâm trương
E/A
Thời gian giảm tốc sóng E (ms)
IVRT (thời gian giãn đồng thể tích ms)
S/D
Vận tốc sóng A (cm/s)

- Bình thường

Trong đó;
E/A: là tỷ số vận tốc dòng chảy qua van 2 lá thời kỳ đầy máu nhanh (E) và vận tốc
dòng chảy qua van 2 lá thời kỳ nhĩ thu (A).
Thời gian giảm tốc sóng E tính bằng ms: là khoảng thời gian từ đỉnh sóng E cho
đến khi kết thúc sóng E đối với đường đẳng âm.
IVRT (thời gian giãn đồng thể tích) được tính từ khi đóng van động mạch chủ đến
thời điểm bắt đầu mở van 2 lá.
Tỷ số S/D: là vận tốc sóng S (sóng tâm thu) chia cho vận tốc sóng D (sóng tâm
trương) của dòng tĩnh mạch phổi đo được bằng phương pháp Doppler.

Vận tốc sóng A: là vận tốc dòng tĩnh mạch phổi được đo bằng phương pháp
Doppler thời kỳ nhĩ thu.
- Suy đồng thời chức năng tâm thu và tâm trương.

+ Dựa vào tình trạng ứ trệ máu ở tĩnh mạch và giảm lượng máu ở hệ động mạch,
người ta chia ra:
- Suy tim phía trước.
- Suy tim phía sau.
Phương pháp phân loại này hiện nay ít dùng.
1.3. Phân độ suy tim:
Sau khi phân loại, trong lâm sàng phải tiến hành phân độ của suy tim để lựa chọn
phương pháp điều trị thích hợp.
- Đối với suy tim cấp tính do nhồi máu cơ tim cấp tính, hiện nay người ta sử dụng
bảng phân loại của Killip:
Độ 1: không có triệu chứng ứ huyết phổi và tĩnh mạch.
Độ 2: suy tim, rên nổ ở 2 nền phổi, nhịp ngựa phi, gan to.
Độ 3: suy tim nặng có hen tim, phù phổi cấp.
Độ 4: có sốc tim (HATT < 80mmHg, nước tiểu < 20ml/h).
- Đối với suy tim mạn tính, người ta dựa vào bảng phân độ suy tim của NYHA
(NewYork heart assosiation).

máu thất phải, gây phì đại, giãn thất phải dẫn đến suy tim phải.
- Tăng thể tích máu về thất phải (tăng gánh thể tích). ở giai đoạn còn bù, càng giãn
thất phải bao nhiêu thì khi co lại nó sẽ mạnh hơn bấy nhiêu (theo luật Starling); ở
giai đoạn sau (giai đoạn mất bù), thất phải giãn, phì đại nhưng không tăng sức co
tương ứng.
- Khi tim phải giảm khả năng kéo máu về tim sẽ gây ứ trệ máu ở hệ tĩnh mạch
ngoại vi, gây ra những triệu chứng như: tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù, cổ
chướng; tràn dịch màng tim, màng phổi Về sau gây xơ gan, hình thành cục
nghẽn ở tĩnh mạch di chuyển theo dòng tuần hoàn về tim phải lên phổi gây nghẽn
tắc động mạch phổi
Khi suy tim phải lâu ngày sẽ ảnh hưởng đến huyết động tim trái, dần dần gây suy
tim trái, từ đó bệnh sẽ chuyển thành suy tim toàn bộ.
2.3. Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của suy tim phải:
- Triệu chứng chức phận của suy tim phải phụ thuộc vào nguyên nhân gây ra suy
tim phải: mệt mỏi, khó thở, đau tức ngực, Biểu hiện điển hình của suy tim phải
là những triệu chứng của bệnh gây suy tim phải kết hợp với những triệu chứng
thực thể và triệu chứng cận lâm sàng của suy tim phải.
- Tĩnh mạch cổ nổi căng phồng, đôi khi đập nẩy.
- Gan to (gan-tim) với tính chất: khi sờ mềm, bờ tù; khi ấn vào gan ở thì thở vào
thấy tĩnh mạch cảnh nổi phồng (phản hồi gan tĩnh mạch cảnh dương tính), cũng có
khi sờ thấy gan đập nảy, hoặc nghe thấy tiếng thổi tâm thu suy tim phải lâu ngày,
gan bị xơ (xơ gan-tim) trở nên chắc, phản hồi gan tĩnh mạch cảnh (-), xuất hiện 2
hội chứng kinh điển của xơ gan là:
. Tăng áp lực tĩnh mạch gánh (tĩnh mạch cửa >11mmHg) gây ra lách to, cổ
chướng.
. Suy giảm chức năng gan.
- Phù ngoại vi: ngoài những tính chất chung của phù do những nguyên nhân khác
(phù do bệnh thân, phù do xơ gan ), phù do suy tim phải xuất hiện sớm ở 2 bàn
chân, sau đó đến 2 cẳng chân, rồi mới đến phù ở khu vực khác. Phù kèm theo tím
ở đầu chi, tăng lên về chiều, sáng ngủ dậy thì phù có giảm hơn, nhưng đến giai

to.
- Điện tim đồ: phì đại nhĩ phải và thất phải.
- Siêu âm Doppler tim: dày thành thất phải, giãn (tăng kích thước) nhĩ phải và
thất phải, suy chức năng tâm thu và tâm trương thất phải. Nếu có hẹp lỗ van động
mạch phổi thì áp lực động mạch phổi giảm; nếu tâm-phế mạn tính thì áp lực động
mạch phổi tăng trên 32 mmHg; nếu có nhồi máu cơ tim thất phải sẽ có vùng cơ
tim thất phải bị rối loạn vận động
- Xét nghiệm máu:
. Giảm prothrombin.
. Tăng bilirubin.
. Tăng SGOT, SGPT.
. Giảm phosphataza kiềm.
. Giảm albumin và protein máu.
. Tăng hồng cầu và hemoglobulin.
. Tăng hematocrit
. Giai đoạn suy tim nặng gây suy chức năng thân: urê và creatinin tăng.
- Xét nghiệm nước tiểu:
. Giảm số lượng nước tiểu trong ngày.
. Protein niệu > 30mg/dl
Những biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng trên đây có thể diễn ra cấp tính (nếu
suy tim phải cấp) hoặc từ từ kéo dài (nếu là suy tim phải mạn tính).
2.4. Chẩn đoán:
Những biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán suy tim phải:
- Tìm được nguyên nhân gây suy tim phải.
- Khó thở, đau ngực, mệt mỏi
- Tĩnh mạch cảnh nổi phồng, đập nảy.
- Gan to (phản hồi gan tĩnh mạch cảnh dương tính giai đoạn đầu) .
- Lạch to (giai đoạn sau).
- Phù ngoại vi.
- Tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng ngoài tim, cổ chướng.

làm giảm khả năng co bóp cơ tim.
- Hậu quả của suy tim trái nặng hơn nhiều so với suy tim phải vì gây thiếu máu
các cơ quan như:
. Thiếu máu não gây choáng váng, ngất, lịm, đột tử.
. Thiếu máu động mạch vành tim.
. Thiếu máu thân.
. Thiếu máu các cơ quan khác.
. Gây hậu quả rối loạn nhiều chức năng khác nhau như: nội tiết, chuyển hoá
3.3. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của suy tim trái:
- Khó thở: là triệu chứng chức phận biểu hiện sớm và đặc trưng của suy tim trái.
Có nhiều mức độ khó thở khác nhau và phụ thuộc vào mức độ suy tim trái:
. Khó thở khi gắng sức.
. Khó thở khi làm việc nhẹ.
. Khó thở thường xuyên liên tục cả khi nghỉ ngơi, không nằm được phải ngồi dậy
để thở.
. Cơn khó thở kịch phát về ban đêm.
. Khó thở mức độ rất nặng kèm theo suy hô hấp: hen tim, phù phổi cấp.
- Ho khan, có khi ho ra đờm kèm tia máu hoặc bọt hồng.
- Đau ngực, kèm theo hồi hộp đánh trống ngực.
- Ngất, lịm, hoặc có cơn ngừng tim ngắn (Adams-Stoke).
- Nhìn: mỏm tim xuống dưới và ra ngoài.
- Nghe ở mỏm tim: nhịp tim nhanh (đều hoặc không đều), tiếng thổi tâm thu
cường độ khác nhau, nhịp ngựa phi tim trái.
- Huyết áp tâm thu thấp (≤ 90mmHg).
- Nghe phổi đặc biệt ở 2 bên nền phổi có nhiều rên nổ, khi hen tim hoặc phù phổi
cấp còn có rên rít, rên ngáy.
- X quang tim-phổi: có hình ảnh phù phế nang, phù tổ chức kẽ, tái phân phối máu,
cung dưới trái giãn to, nhĩ trái giãn to (chèn đẩy thực quản).
- Điện tim đồ: phì đại nhĩ trái và thất trái. Nhịp tim nhanh.
- Siêu âm tim: dày vách liên thất, dày thành sau thất trái, tăng kích thước nhĩ trái

Là sự kết hợp của suy tim phải và suy tim trái.
4.3. Chẩn đoán:
Chẩn đoán suy tim toàn bộ dựa theo tiêu chuẩn của Framingham-1993 như sau:
- Tiêu chuẩn chính:
. Khó thở kịch phát về ban đêm.
. Tĩnh mạch cảnh căng phồng.
. Rên nổ ở 2 nền phổi.
. Tim to.
. Phù phổi cấp.
. Nhịp ngựa phi (T3).
. Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi (>16cmH20).
. Phản hồi gan tĩnh mạch cảnh dương tính.
- Tiêu chuẩn phụ:
. Phù ngoại vi.
. Ho về đêm.
. Khó thở khi hoạt động thể lực.
. Gan to.
. Tràn dịch màng phổi.
. Giảm dung tích sống ≥ 30% so với bình thường.
. Nhịp tim nhanh (> 120ck/phút).
- Có thể xếp vào tiêu chuẩn chính hay tiêu chuẩn phụ:
. Giảm cân nặng ≥ 1,5kg sau 5 ngày điều trị suy tim.
Phương vận dụng những tiêu chuẩn trên để chẩn đoán suy tim: phải có 3 tiêu
chuẩn trở lên (ít nhất 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ).
5. Điều trị suy tim.
5.1. Nguyên tắc điều trị:
- Dùng những biện pháp không dùng thuốc như:
. Ăn nhạt (≤ 2g muối/ngày), uống nước 1-1,5 lít/ngày.
. Không hoạt động gắng sức.
. Nếu là nữ: sinh đẻ có kế hoạch