KHÁM, DẤU CHỨNG LÂM SÀNG
THẦN KINH VỀ TÌNH TRẠNG Ý
THỨC VÀ VẬN ÐỘNG

MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Xác định được rối loạn về lượng và chất của ý thức.
2. Xác định được mức độ liệt, rối loạn trương lực cơ, loạng choạng, vận động bất
thường và rối loạn dáng đi.
I. TÌNH TRẠNG Ý THỨC
1. Ý thức bình thường: Người bệnh nhận định và trả lời các câu hỏi rõ ràng chính
xác. Thường chúng ta ghi vào trong bệnh án là tỉnh táo, có nghĩa là ý thức bình
thường.

2. Rối loạn ý thức (RLYT)
2.1:Rối loạn về lượng của ý thức: Theo mức độ từ nhẹ đến nặng như sau:
- Ý thức u ám: Người bệnh còn định hướng được, trả lời đúng các câu hỏi nhưng
chậm chạp, ý nghèo nàn.
- Ngủ gà: Bệnh nhân ngáy ngủ, lơ mơ nhưng còn đáp ứng với những kích thích
mạnh, còn phản ứng bảo vệ như gọi to còn mở mắt nhìn theo, còn thực hiện được
theo mệnh lệnh của thầy thuốc như dơ tay, thè lưỡi Khi hết kích thích bệnh nhân
lại ngủ tiếp mặc dù thầy thuốc đang ngồi bên cạnh.
- Tiền hôn mê: Người thầy thuốc không tiếp xúc được với người bệnh như gọi, hỏi
không trả lời; kích thích đau không tỉnh trở lại, nhưng còn phản ứng đúng.
- Hôn mê: Mất hẵn liên hệ với ngoại giới và đời sống thực vật ít nhiều bị rối loạn.
Kích thích đau phản ứng không chính xác hoặc không còn phản ứng.
RLYT gặp trong tổn thương não, rối loạn chuyển hóa, nhiễm độc
2.2:Rối loạn về chất của ý thức
-Mê sảng: Người bệnh không nhận định được và cũng không trả lời đúng các câu
hỏi, hốt hoảng, nói lảm nhảm, thậm chí chạy, đập phá. Có ảo tưởng (là tri giác sai
lầm về sự vật có thật ở bên ngoài) và ảo giác (là tri giác sai lầm về sự vật không có
thật ở bên ngoài) thường hay gặp là ảo thị và ảo thính. Sau khi hết mê sãng thì

kìm, rồi người khám dùng ngón tay trỏ phá gọng kìm. Bên liệt gọng kìm dễ mở
hơn.
* Chi dưới: Người bệnh nằm sấp đưa 2 cẳng chân không chạm vào nhau tạo với
mặt giường một góc 45. Khi liệt nhẹ thì chân bên liệt bập bênh chứ không rơi
xuống, nếu liệt nặng thì rơi
xuống nhanh nhưng phải loại trừì yếu tố tâm lý. Khi nghi ngờ do yếu tố tâm lý thì
phải dùng nghiệm pháp Barré cải biên để phân định bằng cách để bệnh nhân nằm
sấp, gấp hai cẳng chân tối đa vào mông. Nếu liệt thật sự thì cẳng chân sẽ duỗi ra,
còn giả vờ thì vẫn để nguyên như củ.
+ Nghiệm pháp Mingazini: Chỉ cho chi dưới với người bệnh nằm ngữa, cổ điển là
giơ hai chân, đùi vuông góc với mặt giường và cẳng chân vuông góc với đùi.
Ngày nay ít sử dụng mà thay vào đó tạo một góc tù giữa cẳng chân và đùi, đùi và
thân khoảng 1300 (xem hình 1). Nếu liệt bên nào thì bên đó rơi xuống mặt giường.
1.2.Kết quả khám: Khám cơ lực biết được mức độ liệt sơ bộ như sau liệt nặng là
không làm được những động tác thông thường, liệt nhẹ là làm được những động
tác thông thường nhưng chậm và yếu nên phải dùng cách khám thứ hai và thứ ba
để xác định. Ðánh giá chi tiết hơn về cơ lực bằng cách cho điểm (0 = liệt hoàn
toàn; 1 = chỉ vận động một số nhóm cơ; 2 = lực co cơ yếu hơn lực đối kháng; 3 =
lực co cơ khoẻ hơn lực đối kháng; 4 = cơ lực tốt; 5 = cơ lực bình thường). Ngoài
ra khám cơ lực còn cho biết vị trí liệt. Tuy nhiên, khám cơ lực không biết được liệt
đó do tổn thương nơron vận động trung ương hay ngoại biên. Qua cách khám
trương lực cơ phần nào giải đáp vấn đề trên.
2. Khám trương lực cơ
Trương lực cơ là trạng thái co cơ thường xuyên dưới sự chi phối và điều chỉnh của
vòng cung phản xạ, hệ tháp, hệ ngoại tháp, tiểu não, tiền đình. Khám trong điều
kiện bệnh nhân thư dãn hoàn toàn nên còn gọi là khám vận động thụ động. Cũng
có 3 cách khám và sau khi khám xong toàn bộ 3 cách khám mới đánh giá trương
lực cơ.
2.1.Cách khám
Khám, dấu chứng lâm sàng thần kinh về tinh trạng ý thức và vận động 4

3. Rối loạn thăng bằng và phối hợp động tác
Sự mất thăng bằng và phối hợp động tác gọi là loạng choạng, gặp khi tổn thương
một trong 3 cơ quan đó là cảm giác sâu, tiểu não hay tiền đình. Thường dùng 3
nghiệm pháp sau đây:
3.1.Cách khám
- Ngón tay chỉ mũi: Người bệnh nằm, ngồi hoặc đứng tay duỗi thẳng sau đó dùng
ngón tay trỏ chỉ đúng đầu mũi khi mở mắt 3 lần và khi nhắm mắt 3 lần. Còn ở chi
dưới làm nghiệm pháp gót chân- đầu gối, bệnh nhân nằm ngữa đặt gót chân bên
này lên đầu gối bên đối diện rồi trượt dọc theo xương chày, cũng làm khi mở mắt
và nhắm mắt 3 lần. Bình thường chỉ đúng, không run. Nếu đi đúng hướng nhưng
chỉ quá đích (lên trán hoặc trên đầu gối) gọi là quá tầm gặp trong tổn thương tiểu
não. Rối loạn hướng đi ngay từ đầu làm động tác với tay /chân run rẫy, hướng đi
saiđặc biệt khi nhắm mắt gọi là rối tầm gặp trong tổn thương cảm giác sâu có ý
thức, trước đây hay gặp trong bệnh Tabès (giang mai thần kinh tủy ).
- Lật úp liên tiếp bàn tay: Hướng dẫn bệnh nhân lật úp liên tiếp bàn tay 2 bên.
Bình thường
nhịp nhàng, nhanh nhẹn. Nếu làm khó khăn, ngượng ngịu, chậm chạp, lẫn lộn gọi
là mất liên động gặp trong tổn thương tiểu não. Lưu ý nghiệm pháp này có giá trị
khi không có liệt hoặc không có bệnh cơ xương khớp.
- Nghiệm pháp gấp phối hợp đùi - mình: Ðang ở tư thế nằm 2 chân duỗi thẳng,
người bệnh
khoanh tay và tự ngồi dậy không chụm chân, không chống tay. Bình thường ngồi
dậy được
và thấy 2 gót chân tì vào mặt giường. Nếu khi thực hiện động tác đó thấy chân
nhấc lên và
rất khó ngồi dậy là do tổn thương tiểu não nên mất đồng lực.
- Nghiệm pháp Römberg: Ðứng chụm chân, nhắm mắt, giơ thẳng hai tay ra phía
trước bàn
tay để sấp. Römberg (+) khi có hai điều kiện đó là lảo đảo và ngã. Römberg (-) khi
lảo đảo

tuổi - ở
tuổi 7 - 12 tuổi là múa giật Sydenham trong thấp tim, thường gặp ở giới nữ. Còn
múa giật

Khám, dấu chứng lâm sàng thần kinh về tinh trạng ý thức và vận động 6

Huntington do tổn thương tế bào nhỏ thể vân mới, gặp từ 40 tuổi trở lên, mang
tính chất gia
đình, tiên lượng nặng.
4.4.Múa vờn (athetosis): Múa vờn là động tác tự động, chậm, không có nhịp kiểu
uốn
lượn thường ở ngọn chi. Tăng lên khi làm động tác tự chủ và biến mất đi khi ngủ.
Thường
gặp ở bệnh não sau vàng da ở trẻ em hay trạng thái rối loạn myelin.
4.5.Múa vung nữa người (hemiballismus): Múa vung là các vận động bất thường,
mạnh, biên độ lớn có thể lặp lại chủ yếu ở gốc chi nhưng cũng có khi ở thân mình
là do tổn
thương thể Luis.
4.6.Giật cơ (myoclonia): Giật cơ vô thức ở một hoặc nhiều nhóm cơ do tổn thương
nhân răng cưa, đường nhân đỏ - răng cưa.
4.7.Tật máy giật (tics) Ðộng tác rất nhanh, khu trú ở một cơ nhất định có thể do
yếu
tố tâm lý hoặc tổn thương thực thể trong viêm não, ure máu cao
4.8.Giật sợi cơ (fibrillations): Giật các sợi cơ do tổn thương sừng trước tủy trong
bệnh xơ cứng cột bên teo cơ, viêm sừng trước tủy mãn, teo cơ do tủy sống
4.9.Giật bó cơ (fascicullations): Giật bó cơ là co từng nhóm cơ với biểu hiện như
giun bò (myokymia) ở dưới da hay lăn tăn hoặc nhấp nháy và càng thấy rõ khi
búng nhẹ vào
nhóm cơ đó. Giật bó cơ gặp trong tổn thương mạn tính sừng trước tuỷ, nhân dây
XII Ngoài


5.4.Dáng đi người say rượu: Khi đi lúc thì nghiêng bên này khi thì xiêu về bên
kia,
gặp trong tổn thương tiểu não hai bên.
Còn nếu tổn thương tiểu não một bên thì chân bên bệnh khép lại và nhấc cao quá
mức khi
bước; khi đứng thì lắc lư nhưng không ngã, nhắm mắt thì các biểu hiện trên không
nặng
thêm.
5.5.Dáng đi Parkinson: Người hơi cúi, đi chậm, bước nhỏ, hai tay không vung vẫy.
5.6.Dáng đi hình sao: Khi nhắm mắt đi tới đi lui thì bị lệch hướng nên tạo ra hình
tựa
như cánh của ngôi sao gặp trong tổn thương tiền đình.
5.7.Dáng đi lạch bạch: Như vịt đi, lưng ưỡn quá mức, bụng đưa ra trước, bước lên
bậc rất khó khăn. Khi ngồi xổm xuống rồi đứng lên thì bệnh nhân phải chống tay
vào đùi bên
này rồi đùi bên kia nên còn gọi là dấu ghế đẫu. Gặp trọng bệnh loạn dưỡng cơ tuần
tiến hay
thể nhược cơ tứ đầu đùi trong cường giáp
5.8.Dáng đi bước nhỏ: Khi đi hai bàn chân không nhấc lên mà chỉ trượt trên mặt
đất
kèm hội chứng giả hàng tuỷ và rối loạn cơ tròn gặp trong hội chứng ổ khuyết.
5.9.Dáng đi nhảy: Khi liệt hai chân lúc đầu khó duỗi đầu gối, mũi và bờ ngoài bàn
chân quét đất.
5.10.Dáng đi quả lắc: Khi liệt hai chân hoàn toàn bệnh nhân phải dùng nạng để đi
nên hai chân đung đưa.
5.11.Dáng đi cắt kéo: Liệt hai chân co cứng quá mức do đó bàn chân quặp vào
trong
kiểu bàn chân ngựa nên khi đi dựa vào mặt trong gan bàn chân và ngón cái tạo
dáng cắt kéo;