Bệnh án bỏng

* Đại cương:
- Bệnh án có tầm quan trọng đặc biệt, có giá trị pháp lý.
- Bệnh án bỏng cơ bản cũng tuân theo các qui định, nội dung của làm bệnh án
thông thường.
- Trong bài giảng chỉ nêu những phần riêng mà bệnh án bỏng cần có. Không nhắc
lại các nội dung làm bệnh án thông thường.
* Cụ thể:
- Thời gian làm bệnh án.
I. PHẦN HÀNH CHÍNH:
1. Họ tên, tuổi, giới.
2. Nghề nghiệp.
3. Địa chỉ.
II. PHẦN HỎI BỆNH:
1. Lí do vào viện:
- Tác nhân bỏng
- Thời gian sau bỏng
- Khái quát vị trí bỏng
Ví dụ: Bỏng lửa đầu mặt cổ ngày thứ 4.
2. Bệnh sử:
- Thời gian bị bỏng
- Hoàn cảnh bị bỏng
- Thời gian tiếp xúc với tác nhân gây bỏng.
- Xử lí tại nơi xảy ra.
- Thời gian xử lí.
- Quá trình điều trị tiếp theo:
+ Vận chuyển bệnh nhân: phương tiện, khoảng cách thời gian.
+ Xử lí tại chỗ và toàn thân: Lưu ý dịch, máu, kháng sinh; can thiệp phẫu
thuật
Nếu bệnh nhân ở giai đoạn sốc: cần tính chính xác tổng lượng dịch đã truyền.

- Tình trạng mất nước điện giải: môi khô, mặt hốc hác
- Tình trạng da và niêm mạc:
+ Da niêm mạc xung huyết, xuất huyết: thường do sốt cao
Phát hiện nốt Ecthyma: xuất huyết mụn mủ: gặp ở nhiễm khuẩn huyết do trực
khuẩn mủ xanh.
+ Da và niêm mạc vàng, do tan máu, do viêm gan, do nhiễm độc
+ Da niêm mạc tím tái: thiếu O2.
Nhiệt độ có thể đo ở nách, mồm và hậu môn (đo ở mồm và hậu môn là phản ánh
trung thành hơn).
+ Nếu sốt cần khai thác tính chất của sốt: Có rét run? Có thành cơn? Sốt
liên tục cao hay ngắt quãng? thời gian sốt? liên quan tới thay băng,
dịch
+ Trong bỏng ở giai đoạn sốc: trẻ em thường có sốt cao
Nếu ở giai đoạn sau: Có thể sốt nhẹ, vừa, nhất là sau thay băng thường có sốt, rét
run nhẹ. Tuy nhiên nếu sốt cao liên tục, hạ sốt khó cần đề phòng nhiễm khuẩn
huyết.
Cũng có thể gặp thân nhiệt hạ khi sốc hoặc ở giai đoạn tận cùng
- Phát hiện các điểm loét do tỳ đè
- Tình trạng vã mồ hôi, chân tay lạnh (do rối loạn thần kinh thực vật, do dùng
thuốc hạ nhiệt)
- Có thể co giật (do sốt cao, uốn ván, rối loạn điện giải, hạ đường máu )
2. Tâm thần kinh:
- Cần đặc biệt lưu ý khi bệnh nhân có tiền sử động kinh, bệnh tâm thần, bệnh tim
mạch, khi bỏng kèm theo chấn thương, khi bỏng vùng đầu, bỏng sâu sọ (bỏng
điện)
- Phát hiện trạng thái kích thích: la hét, vật vã, kêu đau đớn, tăng cảm khi thăm
khám và vận chuyển, thay băng
- Trạng thái ức chế: Li bì, thờ ơ ngoại cảnh, giảm cảm giác.
- Nặng: hôn mê. Mức độ hôn mê (theo thang điểm Glasgow), phát hiện tổn thương
thần kính kèm theo nếu có.

+ Giảm: Thậm chí = 0, áp lực âm tính, thường do thiếu dịch.
- Là một trị giá có ý nghĩa chẩn đoán, tiên lượng và điều trị.
4. Hô hấp:
Đặc biệt lưu ý khi có bỏng hô hấp.
- Tình trạng ứ trệ, ùn tắc đờm rãi.
- Tình trạng suy hô hấp: thở nhanh nông, rút lõm hố hượng đòn, liên sườn, lồng
ngực, tím tái
- Tần số hô hấp.
- Các bệnh lý hô hấp: Viêm phổi, viêm phế quản, OAP
- Các rối loạn hô hấp chu kỳ: Thở chậm nông, thở ngáp cá, ngừng thở
5. Tiêu hoá:
- Cảm giác ăn?
- Rối loạn tiêu hoá.
+Chán ăn, ăn không tiêu, không muốn ăn.
+ Táo bón: Hay gặp
+ ỉa lỏng: Số lần, số lượng?
Tính chất: Nhầy, mũi, nước lỏng, sền sệt
Trong bỏng hay gặp ỉa chảy do nhiễm độc bỏng, do dùng kháng sinh, do rối loạn
điện giải.
- Tình trạng nôn, buồn nôn: Số lần, số lượng, tính chất.
- Tình trạng bụng chướng hơi: Mức độ nhẹ, vừa, nặng, mức độ gây cản trở hô hấp.
Trong bỏng thường do rối loạn thần kinh thực vật, rối loạn điện giải.
- Bụng chướng dịch: Gặp ở giai đoạn suy mòn.
- Tình trạng xuất huyết nếu có: Nôn ra máu, ỉa phân đen. Cần thăm khám kỹ và
theo dõi diễn biến.
- Chú ý khám gan: nếu gan to: Trong bỏng hay gặp do nhiễm độc ( kèm theo hội
chứng vàng da) Hoặc do tiền sử sốt rét, bệnh gan cũ.
6. Tiết niệu:
- Số lượng nước tiểu: Quan trọng nhất, là căn cứ để chẩn đoán, tiên lượng và điều
trị.

viêm mủ đáy hoại tử.
Khi hoại tử rụng lộ nền là gì? Dịch mủ? có tổ chức hạt chưa?
+ Tổ chức hạt: Màu sắc? rớm máu? bằng phẳng? dịch mủ? sợi tơ huyết, giả
mạc.
+ Hoại tử thứ phát?
- Với tổn thương bỏng đã khỏi vẫn phải khám mô tả vị trí, tính chất, diện tích: lưu
ý màu sắc? cảm giác: ngứa? Viêm da?
- Sau khi mô tả, tính tổng cộng diện tích bỏng ( không kể phần bỏng đã khỏi), tổng
diện tích bỏng sâu, tổng diện tích tổ chức hạt.
- Tốt nhất có kèm theo hình vẽ, cần nhớ qui ước biểu thị độ sâu bỏng.
9. Khám xét cận lâm sàng:
- Các xét nghiệm đã làm ( nói kỹ phần sau)
- Các xét nghiệm cần thiết tuỳ từng trường hợp:
+ ECG
+ Xquang tim phổi
+ Nội soi
IV. PHẦN KẾT LUẬN:
1. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, nữ, tuổi, bị bỏng thời gian? hoàn cảnh bị bỏng, nêu khái quát xử
lý kỳ đầu, quá trình diễn biến và điều trị trước đó, hiện tại có các biểu hiện hội
chứng và triệu chứng sau, lưu ý.
- Hội chứng sốc
- Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc.
- Hội chứng suy mòn, hội chứng thiếu máu, phù.
Từng hội chứng trình bày theo thứ tự: triệu chứng chủ quan - triệu chứng khách
quan - Cận lâm sàng
- Các hội chứng khác nếu có
- Các triệu chứng đặc biệt khác:
- Tại chỗ:
+ Nêu tổng cộng diện tích chung, sâu, tổ chức hạt.

- Cấy máu khi ngi ngờ
Nước tiểu
- Cặn lắng, tế bào
- Protein, Glucose
- Hb
- Hiện máy xét nghiệm có thể trả lời đồng thời:
+ Tỉ trọng
+ HC, BC
+ Urobilinogen
+ Bilirubinogen
+ Protein
+ Glucose
+ Thể xetonic
Thuốc Phản ứng thuốc Penicilline, Novocaine
Có thể: điện tim, Xq phổi
Nhìn chung
Khi sốc bỏng làm ngày 1lần
Khi giai đoạn II: 5-7 ngày làm một lần
b. Hướng xử trí:
- Toàn thân :
+ Dịch truyền chống sốc: Nếu giai đoạn sốc phải nêu được tổng lượng
dịch, phân bố dịch (keo, điện giải, đường )
+ Dịch nuôi dưỡng: Cung cấp Protit, Lipit, Gluxit (cụ thể tên: ví dụ;
Moriamin 500 ml 1 chai/ 3 ngày)
+ Chống nhiễm trùng: kháng sinh gì? dự kiến liều lượng thời gian
+ Vitamin C, vitamin các loại
+ Nâng đỡ cơ thể : chế độ ăn
+ Tuỳ sự cần thiết mà nên dùng hay không:
* Kháng Histamin
* Dãn phế quản

* Một số chỉ số tiên lượng:
- UBS: (Unit Burn Standard) = tổng diện tích chung + diện tích sâu x 3.
Nếu:
< 50 UBS: Nhẹ
50 - 100 UBS: nặng
Trên 150 UBS: Rất nặng
- Chỉ số Frank: sẽ nói trong bài giảng sốc bỏng.
- Số N: Tuổi + % diện bỏng:
N < 70: tốt
N > 70: dè dặt
N > 100: tồi
Thường áp dụng cho người già
5. Dự kiến ngày nằm điều trị