Động kinh liên tục

I.Đại cương
1. Định nghĩa
+Theo WHO: động kinh liên tục khi cơn động kinh tiếp tục tồn tại trong thời
gian dài, hay tần số lập lại đủ để gây bất động, hay điều kiện động kinh kéo
dài.
+Định nghĩa khác: Là cơn động kinh lâm sàng đơn thuần kéo dài hơn 30
phút hay chu kỳ lập lại cơn trên 30 phút không có hồi phục ý thức.
+Năm 1993 Hiệp hội động kinh Hoa Kỳ(EFA) đưa ra đề nghị các thuốc
chống động kinh liên tục khởi đầu dùng khi cơn kéo dài hơn 10 phút, dựa
trên cơ sở các cơn ít khi kéo dài hơn 5 phút và các bằng chứng tổn thương
nơron không hồi phục do động kinh kéo dài.
+Gần đây có đề nghị định nghĩa cơn động kinh liên tục toàn thể khi kéo dài
hơn 5 phút a) cơn động kinh liên tục hay b) giữa 2 hay nhiều cơn ý thức
không hồi phục hoàn toàn.
+Động kinh liên tục chia 3 giai đoạn: giai đoạn sớm từ 0-30 phút, trể từ 30-
60 phút và giai đoạn kháng trị trên 60 phút.
2. Đặc điểm chung:
+ Huff nghiên cứu tiền cứu đa trung tâm cho thấy 17% bệnh nhân động kinh
có cơn tái phát và động kinh liên tục là 6% (bệnh nhân đến cấp cứu).
+ Một nghiên cứu hồi cứu khác: tỷ lệ bệnh nhân có cơn động kinh trước
nhập viện 7% và ở cấp cứu 1,5% (EMS). Tỷ lệ người lớn có cơn trong thời
gian nhập viện 1,5% và ở trẻ em từ 5-7% không kể nguyên do sốt hay không
sốt.
3. Số liệu
+Ở Việt Nam chưa có thống kê số liệu động kinh liên tục,
+Hoa Kỳ một năm có khoảng 50-150.000 ca trong một năm (tỷ lệ mới mắc
50/100.000 dân),
+ tử vong do động kinh liên tục từ 5-22% và có thể lên đến 65% cho động
kinh liên tục kháng trị trong lần điều trị đầu tiên.

diazepam và 21% không dùng thuốc.
- Các dữ liệu trên đây cho thấy tỷ suất chênh (OR) cắt cơn của lorazepam
gấp 1,9 lần so với diazepam.
-Theo Treiman benzodiazepines cắt cơn 79% trong 1346 ca động kinh liên
tục(nghiên cứu lâm sàng không kiểm chứng).
- Có bao nhiên phần trăm bệnh nhân sẽ không đáp ứng điều trị đầu tiên với
benzodiazepine?
(*) Vai trò các thuốc dùng tiếp theo khi benzodiazepine thất bại?
2. Phenytoins tĩnh mạch
- Hiện nay phenytoin được chấp nhận dùng tiếp theo thất bại cắt cơn bằng
benzodiazepine tuy nhiên rất ít nghiên cứu có kiểm chứng trong điều trị
động kinh liên tục.
- Theo Treiman 56% cắt cơn bằng phối hợp diazepam/phenytoin.
- Fosphenytoin tĩnh mạch được nghiên cứu trong cấp cứu động kinh liên tục,
hầu hết sau khi đã dùng benzodiazepine, 97% ghi nhận còn cơn co giật trong
2 giờ và không có nghiên cứu tiền cứu dùng sau điều trị benzodiazepine thất
bại .
- Phenytoins liều cao được dùng trong một số ca, Osorio báo cáo 13 bệnh
nhân dùng liều 24mg/kg, 5 bệnh nhân(38%) không cần điều trị
pentobarbital. EFA(The Epilepsy Foundation of American) khuyến cáo liều
30mg/kg phenytoin trước khi dùng các thuốc chống động kinh khác.
3. Phenobarbital tĩnh mạch
+ Phenobarbital tĩnh mạch được chấp nhận là thuốc được dùng sau điều trị
thất bại benzodiazepine và có động kinh liên tục,
+ Có 2 nghiên cứu mù đôi đánh giá hiệu quả điều trị,
- Nghiên thứ nhất so sánh dùng diazepam và phenytoin với dùng
phenobarbital và dùng phenytoin trong 36 bệnh nhân.
Thời gian động kinh liên tục ghi nhận ngắn hơn khi dùng phenobarbital và
61% bệnh nhân dùng phenobarbital không cần thêm phenytoin để cắt cơn.
So sánh tỷ lệ biến chứng 2 nhóm điều trị phenobarbital được đề nghị có thể

B. Điều trị động kinh kháng trị (refractory SE)
- Động kinh kháng trị được định nghĩa cơn tiếp tục sau khi dùng 2 loại thuốc
đầu tiên thường benzodiazepine cộng với phenytoin hay phenobarbital và
cơn kéo dài hơn 60 phút.
- Hiện nay không có bắng chứng hướng dẩn chọn lựa thuốc sau khi thất bại
với benzodiazepin, tuy nhiên theo kinh nghiệm lâm sàng hầu hết dùng
phenytoin và phenobarbital.
- Phenytoin được chọn đầu tiên vì không có tác dụng an thần, dùng
phenytoin tĩnh mạch cho người lớn từ 15-18mg/kg và không quá
50mg/phút(người già 20mg/phút và trẻ em không quá 25mg/kg, thường
kiểm soát 50-80% ca.
- Bệnh nhân không cắt cơn khi dùng benodiazepine và phenytoin, thuốc
được chọn lựa theo kinh điển là phenobarbital (có thể dùng sớm hơn hay với
phenytoin).
- Nếu cơn tiếp tục 30 phút sau khi dùng thuốc chống động kinh thứ 2
phenytoin hay phenobarbital có chỉ định gây mê toàn bộ bằng barbiturate
hay nonbarbiturate.
- Liều điều trị trong giai đoạn này thường gây ức chế hô hấp và tụt huyết áp
nên cần đặt nội khí quản, theo Treiman trong số bệnh nhân điều trị ức chế hô
hấp cần thở máy 18,9%, dùng thuốc vận mạch 32,6%.
- Bệnh nhân cần được theo dõi bằng EEG , thuốc truyền tĩnh mạch duy trì
sau khi bolus đủ để kiểm soát cơn và ức chế bùng nổ trên EEG hay ít nhất là
ức chế sóng động kinh trong thời gian từ 12-24 giờ trước khi giảm liều.
1. Midazolam tĩnh mạch
- Thuốc gây mê toàn thân benzodiazepine: diazepam, lorazepam không tan
trong nước cần có dung môi khan nước và gây kích thích tại chổ, midazolam
tan trong nước không gây kích thích tại chổ, tác dụng ngắn, hấp thu nhanh,
thời gian bán huỷ từ 1-4 giờ .
- Trong những năm gần đây midazolam được dùng trong động kinh liên tục
kháng trị, liều cho người lớn 0,15-0,2mg/kg, bolus 4mg trong 1 phút tiếp

nổ trên EEG từ 12-24 giờ.
- Pentobarbital biến dưỡng rất chậm do tan trong chất béo và tái phân bố đến
các tổ chức, nguy cơ tích tụ và trụy tim mạch khi dùng kéo dài, liều lượng và
theo dỏi đòi hỏi cần có kinh nghiệm.
- Thiopental có nguy cơ cao tổn thương tại chổ, khi truyền tĩnh mạch phải
dùng kim lớn hay đường tĩnh mạch trung tâm.
C. Động kinh liên tục kháng trị
- Khi không đáp ứng 2 hay nhiều hơn thuốc chống động kinh, các biến
chứng ức chế hô hấp, tụt huyết áp thường gặp, bệnh nhần cần đặt nội khí
quản và thở máy, điều chỉnh hạ huyết áp, một số trường hợp cần theo dõi áp
suất tĩnh mạch trung tâm.
- Khi bệnh nhân ở giai đoạn kháng trị theo dõi EEG liên tục: xác định hoạt
động sóng động kinh, điều chỉnh liều.
- Midazolam có hiệu quả trong động kinh liên tục kháng trị liều bolus
0,2mg/kg tiếp theo là 0,1 đến 2mg/kg/giờ, các benzodiazepine khác như
diazepam dùng liều cao gây toan chuyển hoá do dung môi propylene glycol.
- Khi liều cao midazolam thất bại hay ngưng do nhiễm độc có thể dùng
barbiturate liều cao như thiopental, liều khởi đầu có thể 200mg và tăng lên
mỗi vài phút đến khi cắt cơn và tiếp theo truyền tĩnh mạch duy trì.
- Khó khăn hiện nay hầu hết khoa cấp cưú không có EEG monitoring liên
tục, các khuyến cáo điều trị động kinh liên tục kháng trị: liều thuốc chống
động kinh đủ chuẩn độ ngăn ngừa hoạt động động kinh không quan tâm đến
EEG có hay không ức chế bùng nổ, đẳng điện hay gây chậm.
- Giảm liều khi động kinh ức chế từ 12-24 giờ, giảm liều 25 đến 50% và
quan sát động kinh tái phát, có thể dùng liều phenytoin để có nồng độ trong
huyết thanh 20-25(g/ml trước khi giảm liều.
- Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy cần cắt cơn trong thời gian ngắn nhất,
kéo dài cơn động kinh liên tục dự hậu rất xấu, tổn thương thần kinh không
hồi phục khi cơn động kinh kéo dài từ 90-120 phút do sự khử cực tế bào
thần kinh gây phóng thích glutamate(kích thích độc hại).