Chương 9: Chǎm sóc bệnh nhân vị thành niên
Philip D. Sloane
Vị thành niên (khoảng từ 12 đến 20 tuổi) là giai đoạn chuyển tiếp từ tuổi trẻ con
sang tuổi trưởng thành. Đó là thời kỳ thay đổi nhanh chóng về thể lực và tâm lý.
Các nhiệm vụ của tuổi vị thành niên là: hoàn thành sự chín về thể chất, phát triển
sự độc lập với gia đình, hình thành đặc điểm tính dục, kế hoạch nghề nghiệp và
phát triển bản sắc.
Vị thành niên đôi khi được chia làm 3 chặng: Vị thành niên đầu (khoảng từ 11 đến
14 tuổi) tương ứng với những nǎm trẻ lớn (Junior high), vị thành niên giữa
(khoảng từ 15 đến 17 tuổi) tương ứng với những nǎm học cấp 3 (trung học) và vị
thành niên cuối (tuổi 18 đến 21) những nǎm tiếp ngay sau trường trung học, họ
vào đại học và /hoặc đi làm việc toàn phần thời gian.
Các bệnh nhân vị thành niên là những thách thức đặc biệt cho các thầy thuốc gia
đình. Những bệnh nhân này thường ít đến các phòng khám thầy thuốc gia đình, họ
chưa có nhiều nhu cầu y tế. Do việc đến các dịch vụ y tế thường khó khǎn với vị
thành niên, thầy thuốc cần làm nhiều nhất cho mỗi lần khám họ và tìm cách vươn
tới các trường học. Thiết lập mối quan hệ, nhận định các mối quan tâm thực sự của
bệnh nhân và thực hiện giáo dục sức khỏe là những ưu tiên quan trọng nhất trong
mỗi lần gặp mặt thầy thuốc - bệnh nhân.
Những người vị thành niên quần thể được phục vụ dưới mức
Các công trình điều tra chỉ ra rằng hệ thống chǎm sóc y tế Hoa Kỳ đã không đáp
ứng được nhu cầu của nhiều người vị thành niên. Tuổi choai thường không thích
hoặc không thể tự chúng tiếp xúc với thầy thuốc, một phần vì đến gặp thầy thuốc
đòi hỏi sự làm quen ban đầu, sự đi lại, tiền và thời gian vắng mặt ở trường. Với
các vị thành niên nhút nhát và hay rụt rè, những sắp đặt cần thiết này là một rào
chắn đáng kể để đến với thầy thuốc. Thêm nữa, đến với bác sĩ thường phải trao đổi
1 vấn đề tế nhị với 1 người lớn, người làm cuộc hẹn và chính điều này có thể là
rào chắn chủ yếu trong việc tìm kiếm sự chǎm sóc y tế.
Các vị thành niên thường kể lại sự không thỏa mãn về những cuộc chạm trán của
họ với thầy thuốc. Dường như thầy thuốc và vị thành niên thường có ý kiến khác
nhau về các ưu tiên chǎm sóc sức khỏe thực sự cho một lần gặp mặt. Vì vị thành

đề ở trẻ em và người lớn. Một số ít vấn đề y học như trứng cá và bệnh tǎng bạch
cầu đơn nhân nhiễm khuẩn là đặc biệt trội hơn ở tuổi choai. Tuy nhiên, nhìn chung
tuổi vị thành niên tại phòng khám bệnh là có nhu cầu duy trì sức khỏe, lời khuyên
cho các phàn nàn nhỏ về sức khỏe, sự tái bảo đảm và giáo dục y tế.
Gần như tất cả vị thành niên có trứng cá và phần lớn quan tâm đến tác động của nó
đến ngoại hình của họ. Nhiều em không hỏi thầy thuốc của họ để được giúp chữa
trứng cá mà chỉ mong sao thầy thuốc vứt bỏ nó đi cho (4). Điều trị gồm rửa đều
đặn, các thuốc nước hoặc gel hủy sừng (benzoyl peroxyde hay Retin A), dung dịch
kháng sinh tại chỗ (clindamycin, erythromycin hoặc tetracylin) và các kháng sinh
toàn thân liều thấp (tetracyclin hoặc erythromycin).
Bệnh tǎng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn là 1 bệnh nội khoa khác hay gặp nhất ở
tuổi vị thành niên. Gây bệnh bởi virút Epstcin Barr, nó thường thề hiện sốt mệt
mỏi và viêm amidan. Thường có bệnh hạch bạch huyết ở gáy. Cũng có thể có dấu
hiệu viêm gan nhẹ (chán ǎn, nước tiểu xẩm, phân bạc màu, nhạy cảm ở vùng hạ
sườn phải). Chẩn đoán được làm nhờ 1 xét nghiệm phòng khám tìm kháng thể (xét
nghiệm tìm tin bào) nhưng thầy thuốc cần biết rằng chừng 10 ngày có thể xét
nghiệm chuyển thành dương tính. Điều trị nói chung mang tính chất hỗ trợ, nhưng
một số người có thẩm quyền khuyến cáo dùng một đợt điều trị ngắn steroid toàn
thân nếu như biểu hiện ban đầu là đặc biệt trầm trọng. Các biến chứng cần được
theo dõi gồm lách to (nếu có, phải theo dõi hàng tuần và hạn chế hoạt động thể
lực) và giảm tiểu cầu.
Các vấn đề với thành tố tâm lý xã hội
Các vấn đề y học lớn nhất của vị thành niên là về tâm lý xã hội, nổi lên trong việc
đáp ứng với các yếu tố vǎn hóa, gia đình, môi trường và phát triển. Từ bối cảnh
quốc gia, phạm vi của những vấn đề này là rộng lớn. Trong các vấn đề y học của
vị thành niên có yếu tố tâm lý xã hội to lớn là có thai, nghiện ngập, các bệnh lây
lan theo đường tình dục (STD), trầm cảm và tự tử, thương tích do tai nạn, rối loạn
ǎn uống, và bạo lực. Những vấn đề này được trao đổi ngắn gọn dưới đây; các kỹ
thuật chung để phòng tránh được trao đổi trong các chương 17 và 18.
* Thương tích do tai nạn: Các tai nạn ô tô là sát thủ số 1 của vị thành niên. Một

* Có mang: ở tuổi 16, 29% con trai và 17% con gái đã có tình dục khác giới. Con
số này lên đến 65% con trai và 51% con gái ở tuổi 18. Khoảng một nửa các vị
thành niên không dùng biện pháp tránh thai trong giao hợp khác giới đầu tiên. Do
vậy, không ngạc nhiên là 20% con gái tuổi 15-19 có hoạt động tình dục đã có
mang. Trong số có mang này, 90% là phụ nữ không hôn thú và đa số là ngoài ý
muốn, một nửa kết thúc thai nghén một cách chọn lựa, số còn lại giữ thai đến khi
sinh. Nǎm 1987 đã có 472.623 trẻ sinh ra từ các người mẹ vị thành niên. Thông
thường, các người cha không dành tình cảm và giúp đỡ tài chính cho đứa bé.
Những bà mẹ nhóc này rời trường trở thành những người có con đơn độc, và sống
dựa vào phúc lợi xã hội.
* Các bệnh lây lan tình dục (Sexually Transmined Disease - STD). STD làm mắc
bệnh 2,5 triệu vị thành niên mỗi nǎm (5). Việc sàng lọc đơn giản ở phòng khám đã
sẵn có đối với lậu và Chlamydia, 2 STD phổ biến và điều trị được. Một số STD do
virus không chữa khỏi được, đáng kể là herpes sinh dục và các bệnh gây ra bởi
virus suy giảm miễn dịch trên người (HIV), loại virus gây ra hội chứng suy giảm
miễn dịch ở người lớn (AIDS).
Trong những nǎm 1990, nhiễm HIV đã bắt đầu lan tràn trên con số ngày càng tǎng
ở các vị thành niên kể cả những người tình dục khác giới. Đó một phần là do các
vị thành niên, so với người lớn, tự cho mình là vững chắc hơn vì vậy không chịu
nghe lời khuyên giới hạn số bạn tình, dùng bao cao su và thuốc diệt tinh trùng. Do
vậy, giáo dục vị thành niên về STD cần là một tiêu điểm chính cho thầy thuốc và
các nhân viên y tế cộng đồng trong những nǎm 90.
Tiếp cận BệNH NHÂN Vị THàNH NIÊN
Xác lập quan hệ với các bệnh nhân vị thành niên có thể là một thách thức. Hãy để
một phần thời gian không chính thức lúc đầu cuộc khám để phiếm đàm về các đề
tài tương đối không riêng tư như trường học hay các sở thích riêng. Dành cho vị
thành niên đủ thời gian để giải thích những gì họ muốn hoàn thành trong cuộc
khám và sau đó đề cập đến từng mối quan tâm một cách nghiêm túc. Trong các kỹ
thuật phỏng vấn có ích với vị thành niên là các câu hỏi mở, suy nghĩ, phát biểu lại,
tóm tắt, và suy nghĩ. Một số vị thành niên có thể nói không đễ dàng và buổi phỏng

- Khi cha hoặc mẹ đã vào phòng khám với một bệnh nhân vị thành niên, cuối cuộc
khám, hãy yêu cầu bệnh nhân để trao đổi khuyến cáo với cha (mẹ). Rất hiếm
trường hợp vấn đề tế nhị đến mức vị thành niên từ chối. Tuy nhiên trong trường
hợp này nguyện vọng của bệnh nhân phải được tôn trọng, chỉ trừ ngoại lệ duy nhất
khi sức khỏe hay tính mạng bệnh nhân bị đe doạ.
- Cố duy trì sự cởi mở bất kỳ khi nào có thể. Khi các vị thành niên không muốn
chia sẻ thông tin với cha mẹ họ (và ngược lại) có thể có các vấn đề gia đình ẩn
dưới. Hãy cảnh báo là thiếu cởi mở khi có xung đột giữa vị thành niên và cha mẹ,
có thể dẫn thầy thuốc đến chỗ bị đưa vào tình thế tay ba (xem chương 3) để thu
hút sự chú ý từ rối loạn chức nǎng gia đình.
Đánh giá sự sinh trưởng và sự phát triển
Vị thành niên là thời gian của sự tǎng trưởng nhanh về thể chất và tâm lý xã hội.
Những thay đổi thể chất của vị thành niên xuất hiện qua một số nǎm là thời kỳ dậy
thì và đạt đến cực điểm trong sự chín (thuần thục) về thể chất. Những thay đổi này
bao gồm sự đạt được chiều cao người trưởng thành, phát triển lông tóc và trưởng
thành giới tính. ở con gái, dậy thì bắt đầu trong khoảng 9 đến 13 tuổi, với tuổi
trung bình bắt đầu dậy thì là 10,5 tuổi. ở con trai, tuổi dậy thì trung bình khoảng 2
nǎm muộn hơn, bắt đầu trong khoảng 11 đến 15 tuổi.
ở con gái, dấu hiệu đầu tiên của dậy thì là phát triển vú, ở con trai dấu hiệu đầu
tiên là to tinh hoàn.
Những thay đổi thể lực cần được theo dõi có hệ thống trong các cuộc khám sức
khỏe vị thành niên. Cách tốt nhất là chú ý và ghi lại sự trưởng thành giới tính của
bệnh nhân theo hệ thống của Tamer (Hình 9.1 và 9.2) (5).
Hình 9.1: Các giai đoạn của Tamer về sự trưởng thành tính dục ở trẻ em
(Theo Straburger VC, Brown RT: y học tuổi vị thành niên: hướng dẫn thực
hành. Boston, Little, Brown & Co.1991)
Hình 9.2: Các giai đoạn của Tamer về sự trưởng thành tính dục ở trẻ nữ
(Theo như hình 9.1)
Hệ thống Tamer ghi lại sự phát triển các đặc điểm sinh dục thứ phát trên tháng 5
điểm, với 1 là biểu thị trước dậy thì và 5 là biểu thị cho hình thể của người lớn.

- Khám vú ở cả hai giới, nhưng bỏ qua phần này ở con gái đầu tuổi vị thành niên
là tuổi thường hay rất bối rối. Con trai vị thành niên thường phát triển chứng vú
to(gynecomastia), đôi khi sưng nhẹ ở dưới núm vú; giải thích rằng đó là bình
thường, có thể yên tâm.
- Hãy sàng lọc các chứng vẹo cột sống ở đầu tuổi vị thành niên (xem chương 15)
- Kiểm tra thường quy bộ phận sinh dục của con trai như khi khám thoát vị bẹn.
Điều này cho phép bạn sàng lọc được các bệnh lây theo đường tình dục (STD), chỉ
ra được sự phát triển bình thường và dạy họ tự khám tinh hoàn.
Nếu bệnh nhân của bạn "giương cột buồm lên" trong khi khám, hãy nói là điều đó
đôi khi xảy ra và đừng lo gì về chuyện đó cả.
Lần khám đầu tiên về hệ sinh dục tốt nhất là nên thực hiện trước khi cô gái bắt đầu
thời kỳ hoạt động về mặt tính dục hoặc trước khi đến tuổi 18. Ngay từ đầu tuổi vị
thành niên, trao đổi trước về nhu cầu cho lần khám đầu tiên về hệ sinh dục và giải
thích rằng bạn muốn kiểm tra hệ sinh dục nếu cô ta bắt đầu nghĩ tới chuyện hoạt
động tình dục. Bằng cách này bệnh nhân của bạn đã được chuẩn bị trong những
buổi khám trước cho lần khám sinh dục đầu tiên.
Cuộc khám phải tiến hành chậm rãi và luôn giải thích đầy đủ. Nếu bạn là thầy
thuốc nam giới và bạn có một bạn đồng nghiệp nữ, hỏi xem bệnh nhân của bạn có
thích để thầy thuốc nữ làm cuộc khám này không? Hãy dùng một mỏ vịt nhỏ trừ
khi bệnh nhân của bạn đã hoạt động tình dục và đã dãn ra. Sau khi làm nghiệp
pháp Pap và một nuôi cấy hoặc phiến đồ thích hợp, sắp đặt để thông tin kết quả
cho bệnh nhân. Cuối cùng hãy cho phản hồi dương tính sau khi cuộc khám kết
thúc.
Kết thúc và theo dõi
Cuối cuộc khám, hãy tóm tắt các cảm tưởng và khuyến cáo của bạn. Dành thời
gian cho bệnh nhân hỏi. Trong khi vạch kế hoạch điều trị, hãy nói với bệnh nhân
rõ là bạn chờ đợi họ chịu trách nhiệm tuân thủ các khuyến cáo của bạn hãy xử sự
với các bệnh nhân vị thành niên như những người lớn và khuyến khích họ nhận
trách nhiệm như người lớn.
Hãy hỏi bệnh nhân của bạn để lên một lịch trình khám theo dõi nếu cần thiết, và

Các clinic dựa trên trường học chủ yếu hướng tới được điều hành bởi các thực
hành điều dưỡng viên, sự tham gia của thầy thuốc là rất có ích. Các bậc cha mẹ
phải đồng tình cho sinh viên dùng clinic với việc hoàn toàn bảo đảm về độ bí mật,
trên một nửa cha mẹ đồng ý như vậy. Trong số các dịch vụ cung cấp bởi các clinic
này, nhìn chung là chǎm sóc sức khỏe ban đầu, công việc phòng thí nghiệm (kể cả
xét nghiệm thai nghén) khám thể lực để chơi thể thao hoặc lao động, tiêm chủng,
giáo dục dinh dưỡng, tư vấn tính dục và thai sản, tư vấn sức khỏe tâm thần, các
chương trình giảm trọng lượng cơ thể, tư vấn gia đình cho sinh viên và cha mẹ.
Các chương trình chống lạm dụng ma tuý và chất gây nghiện, và giáo dục làm cha
mẹ. Các lý do thông thường nhất để học sinh đến các clinic dựa trên cơ sở trường
học là các bệnh cấp tinh, bị thương, các vấn đề sức khỏe tâm thần, và các dịch vụ
dự phòng.
Các dịch vụ sinh sản (ngừa thai, tư vấn và xét nghiệm thai nghén, đánh giá các
bệnh lây theo đường tình dục) được cung cấp cho khoảng 12% các lần khám . Tuy
nhiên, các dịch vụ này có thể còn bàn cãi và có thể gặp phải sự chống đối của công
chúng nếu đem công bố.
KếT LUậN
Các vị thành niên thường là khách không thường xuyên tại các phòng khám của
thầy thuốc. Do đó, mỗi lần tiếp xúc phải được xem như một dịp hiếm hoi và quan
trọng để đánh giá sự phát triển và sàng lọc các vấn đề. Khi tiếp các bệnh nhân vị
thành niên hãy lắng nghe và đáp ứng các mối quan tâm riêng của họ. Hãy tǎng
thêm thời gian, nếu cần thiết, để phát hiện các vấn đề tâm lý xã hội như tính dục
hay sử dụng rượu/ma tuý. Tiếp tục chǎm sóc và các kỹ nǎng giao tiếp cung cấp cơ
chế tốt nhất để xây dựng lòng tin và hệ quả là để giúp các bệnh nhân vị thành niên.
TàI LIệU THAM KHảO:
1. Reisinger KS, Bires JA: Anticipatory guidance in pediatric practice. Pediatrics
66. 889-892, 1980.
2. U.S Congress, Office of Technology Assessment: Adolescent Health - Volume
III: Crosscutting Issues in the Delivery of Health and Related Service, OTA-H-467.
Washington, DC, US Govemment Printing Office, June 1991.