Chương 6: Chǎm sóc tại nhà
Peter J.Rizzolo and Vickie Atkinson
Chǎm sóc tại nhà ngày nay đã trở thành đồng nghĩa với các dịch vụ của các cơ
quan chǎm sóc sức khỏe tại nhà và không phải là các dịch vụ thầy thuốc chǎm sóc
người bệnh ở tại nhà. Chǎm sóc sức khỏe tại nhà là phần tǎng trưởng nhanh nhất
của lĩnh vực sức khỏe trong những nǎm gần đây. Trong 10 nǎm qua số lượng các
cơ quan chǎm sóc sức khỏe tại nhà (CQCSSKTN) ở cả nước đã tǎng từ khoảng
3000 đến trên 8000. Các dịch vụ tại nhà chuyên nghiệp này bao gồm chǎm sóc
điều dưỡng, trị liệu vật lý, chữa bệnh nghề nghiệp, trị liệu ngôn ngữ và hoạt động
xã hội. Những dịch vụ khác là trợ giúp sức khỏe tại nhà, thợ giúp việc vặt, những
bữa ǎn trên xe lǎn, vận tải, và các loại nhân viên tình nguyện cộng đồng (thí dụ
những người làm việc sửa chữa tại nhà). Sự lớn mạnh ghê gớm mới đây của chǎm
sóc tại nhà đã chiếm chỗ phổ biến mà không có sự tham gia của thầy thuốc, ngoài
yêu cầu gửi khám ban đầu. Khi bệnh nhân cần gặp thầy thuốc, thông thường họ
được chuyển bằng xe cứu thương tới một trung tâm y học để được gặp một bác sĩ
chuyên khoa. Thầy thuốc này ít khi có thời giờ, trình độ hoặc quan tâm điều trị
thỏa đáng một cách toàn diện cho bệnh nhân.
Thực tế, những cuộc thǎm tại nhà của thầy thuốc đã bị giảm sút trong những thập
niên vừa qua, trong khi đó các khía cạnh khác của chǎm sóc tại nhà thì lại tǎng lên
rất nhiều. Chẳng có gì phải ngạc nhiên. Các thầy thuốc gia đình và những nhân
viên thực hành đa khoa thường có tần suất thǎm tại nhà cao nhất, ngay cả trong
trường hợp chỉ là những cuộc viếng thǎm không thường xuyên như qui định. Các
bác sĩ mới tết nghiệp thường ít đến thǎm tại nhà hơn là các bác sĩ lớn tuổi . Mở
phòng mạch chi phí cao, đi thǎm bệnh nhân tại nhà thì hiệu xuất thấp, được trả giá
thấp và những ý nghĩ là chất lượng bị tổn hại thường được kể là những trở ngại
cho các thầy thuốc thǎm tại nhà.
Tuy vậy, những người bệnh biết giá trị của chǎm sóc tại nhà bao gồm cả thǎm
khám bệnh tại nhà của các thầy thuốc. Những người già cả muốn được chǎm sóc
tại nhà riêng của họ hơn là phải đến các cơ sở, chưa tính đến những khó khǎn vô
vàn để đi đến được nơi đó. Hơn nữa, những người bệnh trẻ hơn thường coi mỗi
cuộc thǎm viếng tại nhà như là một sự kiện tạo sự ràng buộc của họ với một thầy

nghỉ ngơi và thuốc men thường làm cho bệnh đỡ nhanh nên thǎm khám, chữa tại
nhà là cách tốt nhất để bắt đầu điều trị những bệnh nhân được lựa chọn.
* Các bệnh nhân khó hiểu hoặc có vấn đề tâm lý xã hội: Một điều hiển nhiên
phổ biến trong y học gia đình là khi một bệnh nhân đang thất vọng thì người thầy
thuốc phải tìm hiểu hoàn cảnh gia đình của bệnh nhân đó. Đến thǎm tại nhà
thường là cách tốt nhất để thu thập thông tin này.
* Những người bị tàn tật vĩnh viễn, đặc biệt là những người phải nằm tại
giường: Hầu hết các thầy thuốc gia đình chǎm sóc cho những người họ đến thǎm
ở nhà là do rất khó đưa những người này vào bệnh viện. Các bệnh nhân bị đột quỵ
nặng, sơ cứng rải rác tiến triển, các bệnh thoái hóa như loạn dưỡng cơ đều cần
phải chǎm sóc lâu dài tại giường. Những người sǎn sóc trong gia đình thường
không tiếc gì để giữ người thân của họ ở nhà sẽ rất cảm kích khi một thầy thuốc
đến thǎm nhà mình.
* Những bệnh nhân mới cao tuổi bị mắc nhiều bệnh tật: Các cuộc thǎm khám
ở tại nhà cho người già góp thêm một tầm cỡ quyết định đối với việc đánh giá
bệnh. Nhìn vào tủ thuốc và bàn để cạnh giường thường là cách tốt nhất để biết
được người bệnh đang uống thuốc gì. Nói chuyện với những người sǎn sóc bệnh
nhân và các thân nhân trong gia đình có thể phát hiện những vấn đề và những điều
hữu ích bất ngờ. Cuối cùng, một cuộc thǎm hỏi tại nhà là cách duy nhất tìm ra
những nguy cơ có thể làm cho dễ ngã.
* Những bệnh nhân bị sa sút trí tuệ: Nhiều bệnh nhân mắc bệnh Alzheimer và
bệnh nhân sa sút trí tuệ từ chối đến bác sĩ khám bệnh hoặc trở nên kích động ở
môi trường bệnh viện không quen thuộc. Những cuộc thǎm khám tại nhà ít ồn ào
hơn cho phép bạn quan sát người bệnh ở môi trường sống của họ, cho bạn một cơ
may tuyệt vời để gặp gỡ với gia đình.
* Nghi ngờ có lạm dụng
1
: Lạm dụng trẻ em và người già đều không phải là hiếm.
Hiện nay ở hầu hết các bang đều có luật khuyến khích hoặc bắt buộc phải báo cáo
những trường hợp nghi ngờ lạm dụng hoặc bị bỏ rơi. Thầy thuốc cần am hiểu khả

khám tại nhà cho những bệnh nhân khác nhau. Như vậy, tự bạn được cổ vũ tìm
kiếm và tranh thủ các mặt ưu việt của những cơ hội đến thǎm khám tại nhà. Những
cơ hội đó ngày càng tǎng lên vì bạn được gặp gỡ bệnh nhân. Đồng thời, những
khía cạnh tế nhị của thǎm khám tại nhà cần nhiều nǎm mới hoàn thiện được, do đó
bạn được khuyến khích tìm kiếm cơ hội để có những cuộc thǎm khám kết hợp với
một thầy thuốc cộng đồng giàu kinh nghiệm, một người cùng khoa hoặc một
người cung ứng chǎm sóc sức khỏe tại nhà.
Khởi đầu việc thǎm khám tại nhà
Bệnh nhân rất ít khi từ chối một thầy thuốc đến thǎm khám mình ngay ở nhà. Khi
biết trước khi nào người thầy thuốc có kế hoạch đến thǎm, họ thường rất cảm kích.
Nếu bạn đến chậm bạn phải gọi điện thoại và cho bệnh nhân biết giờ nào bạn sẽ
đến. Lịch thǎm khám tại nhà chính xác sẽ cho phép các thành viên trong gia đình
sắp xếp công việc riêng để có mặt khi bạn ở nhà họ.
Bất kỳ một cuộc thǎm khám nào cũng đều bắt đầu bằng những lời chào hỏi và
thường thường là những câu chuyện về xã hội. ở gia đình việc này có thể phải mất
vài phút. Gia chủ có thể mời bạn thǎm ngôi nhà của họ hoặc mời bạn ǎn uống cái
gì đó. Những hoạt động xã hội này giúp bệnh nhân và gia đình cảm thấy thoải mái
hơn trong việc tiếp xúc với thầy thuốc. Phần lâm sàng của cuộc thǎm hỏi nhiều khi
lại kết hợp với các động tác xã giao. Ví dụ, khi bạn đến thǎm khám sức khỏe cho
một cháu bé 2 tuần tuổi, bạn có thể ngắm nghía và chơi với bé trong khi bạn bắt
đầu công việc khám xét chuyên môn của bạn. Cũng như vậy, một lần dạo thǎm
ngôi nhà có thể tạo cơ hội để bạn sơ bộ biết được những thứ có trúng tủ thuốc đặt
ở buồng tắm.
Thực hiện một cuộc thǎm khám tại nhà hơi mất thời giờ hơn thǎm khám ở bệnh
viện. Tuy nhiên, nhờ sự gần gũi với người bệnh và với gia đình làm những cuộc
thǎm khám của bạn có hiệu quả hơn. Đồng thời, nếu bạn định hình trước được ý
tưởng rõ ràng cho mục tiêu cuộc thǎm khám của bạn, bạn có thể làm cho cuộc đi
thǎm khám tại nhà của mình có chủ định và bạn sẽ biết khi nào thì bạn kết thúc.
Những kỹ nǎng cụ thể để thǎm khám tại nhà
Để bổ xung công dụng của một cuộc thǎm khám tại nhà, người thầy thuốc cần

và dọc đường tới phòng tắm là hữu ích. Những tấm thảm không trơn ở bồn tắm
hoặc vòi tắm thường có lợi. Những tay nắm gần tường ở buồng tắm, ở khu bồn
tắm / vòi tắm và ở gần toilet (nhà vệ sinh) thường có ích. Một ghế toilet nâng cao
có thể giúp cho người bệnh khắc phục được trở ngại từ tư thế ngồi đứng thẳng dậy.
Đánh giá xã hội tại gia đình tốt hơn ở bệnh viện nhiều. Việc gặp gỡ các thành viên
gia đình sống cùng nhà với người bệnh sẽ cho phép ta nâng cao sự hiểu biết ít
nhất là một phần những hỗ trợ xã hội cho bệnh nhân. Thường các bức ảnh gia
đình đem lại cho thầy thuốc một cơ hội để hỏi han và làm quen với các thân nhân
khác của người bệnh.
Nhiều loại dịch vụ sức khỏe tại nhà có sẵn ở hầu hết các cộng đồng. Các thầy
thuốc phải hiểu biết càng nhiều càng tốt. Một y tá bệnh viện hoặc nhân viên xã hội
có thể coi là một nguồn nhân lực của dịch vụ chǎm sóc tại nhà. Nhiều công ty điện
thoại có số điện thoại riêng cho dịch vụ cộng đồng ở trong danh bạ điện thoại. Các
danh mục số điện thoại loại này có thể mang những tên "Tuổi già" (Aging), "Công
dân cao tuổi" (SeniorCitizens), hoặc "Dịch vụ cho người cao tuổi" (Elderly
Services). Các hội đồng người cao tuổi, các khoa người cao tuổi và các trung tâm
về lão khoa luôn luôn có sẵn các hướng dẫn của các dịch vụ có ở cộng đồng.
Các kế hoạch điều trị không giống nhau tùy thuộc vào bệnh trạng. Một kế hoạch
chǎm sóc tại nhà tốt thường nhằm vào những nhu cầu y tế trong môi trường gia
đình và hoàn cảnh xã hội. Đối với những bệnh nhân phải quản lý tại nhà, cả người
chǎm sóc và bệnh nhân cần phải được quan tâm.
Nhiều thầy thuốc gia đình là thành viên của đội đa khoa không chính thức của
cộng đồng, thông qua sự sát nhập với một cơ quan y tế tư nhân hoặc công cộng.
Các thành viên chủ yếu của đội nói chung gồm một thầy thuốc, một nhân viên xã
hội và một y tá gia đình. Các thành viên bổ sung của đội có thể bao gồm một nhà
vật lý trị liệu, nghề nghiệp trị liệu và các chuyên gia y tế khác. Thường thường họ
cùng với thầy thuốc thực hiện một kế hoạch chǎm sóc chung, nhưng khi có sự
tham gia của một cơ quan chǎm sóc sức khỏe tại nhà thì "Người quản lý ca bệnh"
sẽ vạch ra một kế hoạch trước hết để một thầy thuốc duyệt rồi mới thực hiện. Các
thành viên của đội thường liên lạc với nhau bằng điện thoại. Tuy nhiên, khi công

bị khâu mấy mũi do bị ngã va đầu vào một quầy tủ. Bác sĩ phòng cấp cứu chữa
chạy cho cụ khuyên cụ nên dùng một cái nạng chống. Con gái mua ngay cho cụ
cái nạng như thế. Bà con gái cho biết, cụ E.R. không dùng nạng và cụ vẫn thường
bị ngã mỗi tuần 1-2 lần.
Để tìm hiểu nguyên nhân cụ hay bị ngã, người thầy thuốc trước đây của cụ đã cho
xét nghiệm máu toàn phần, đường huyết, làm điện giải đồ, điện tâm đồ, chụp X
quang phổi và chạy máy theo dõi Holter (Holter monitor). Phát hiện thấy cụ bị
thiếu máu nhẹ, nhưng các kết quả khác đều ở mức bình thường.
Khám thực thể thấy mất biểu hiện trên nét mặt, cơ bắp cứng toàn thể, tay không
vung vảy lúc đi tư thế còng lưng. Huyết áp lúc ngồi là 160/85 nhưng khi đứng dậy
lại tụt xuống 90/50. Nếu để cụ đứng thêm ít phút thì cụ bị váng đầu và phải ngồi
xuống để giữ cho người khỏi ngã. Danh mục bệnh trạng của cụ được bác sĩ kết
luận như sau : (a) Thiếu máu chưa rõ nguyên nhân, có thể là hậu quả của một bệnh
mạn tính; (b) Bệnh Parkinson (PD) không được chữa đầy đủ; (c) Hạ huyết áp tư
thế, hậu phát của PD; (d) Dáng đi không vững, hậu quả của PD. ấn tượng đầu tiên
là, sức khỏe cụ sẽ có thể khá hơn nếu điều trị bằng thuốc chống run Parkinson
mạnh hơn. Những lần cụ ngã là do có yếu tố hạ huyết áp tư thế.
Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân được yêu cầu làm một cuốn sổ ghi số lần bị ngã,
thời gian ngã, nơi bị ngã, hoạt động lúc đó và mối quan hệ của những lần ngã với
bữa ǎn và liều thuốc dùng. Một loại thuốc chống Parkinson thứ hai được sử dụng
thêm để chữa cho cụ. Bà cụ không bị thúc ép dùng nạng chống nữa và được đặt có
lính toán một số ghế ngồi ở trong nhà giúp cho cụ có thể ngồi xuống nếu cụ cảm
thấy choáng váng.
Một tuần lễ sau cụ lại bị ngã ở trong nhà tắm, vai bên phải và tai bầm tím, lại một
lần phải đưa cụ đến khoa cấp cứu. Cuối cùng người ta bố trí một buổi thầy thuốc
đến thǎm khám bệnh ở ngay tại nhà cụ.
Nhờ buổi đi thǎm khám tại nhà, thầy thuốc phát hiện thấy những chuyện cơ bản
sau đây:
- Cháu gái cụ, người chǎm sóc đầu tiên, có con nhỏ 16 tháng chập chững biết đi và
còn trông nom một cháu bé 1 tuổi con người láng giềng. Do đó chị la có ít thời giờ

1. Wieland D, Ferrell BA, Rubenstein L.Z, v.v : Geriatric home health care. Clin
Geriatr Med 7: 645-664, 1991.
2. Keenan JM, Fanale JE: Hom care: past and present, problems and potential. J.
Am Geriatr Soc 37: 1076-1083, 1989.
3. Keenan JM, Hepbunn KW: The role of physicians in home health care. Clin
Geriatr Med 7: 665-675, 1991 .