ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU RỐI LOẠN NHỊP NHANH

TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Xác định đặc điểm về lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của
các loại rối loạn nhịp tim nhanh ở trẻ em nhập khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng 2.
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca
Kết quả: Từ năm 2001 đến năm 2007 có tổng cộng 49 bệnh nhân rối loạn nhịp tim
nhanh với tổng số lần nhập viện là 70; bao gồm 15,7% trẻ nhũ nhi. Bệnh nhân có tiền
sử nhịp nhanh là 54,3%. Tần xuất tim bẩm sinh là 12,1%. Nhịp nhanh QRS hẹp-đều
chiếm 94,3% trong đó 86% cắt cơn với adenosine (trẻ nhũ nhi 66,6% cắt cơn) và
55,6% cắt cơn với nghiệm pháp kích thích phế vị. Bệnh nhân nhập viện < 6giờ tỉ lệ
thất bại adenosine là 4,76% và sau 12 giờ là 29,41%. Những ca thất bại adenosine
83,33% đáp ứng amiodarone.
Kết luận: Bệnh nhân rối loạn nhịp nhanh nhập khoa cấp cứu thường có tiền sử nhịp
nhanh trước đó. Đa số các trường hợp mắc nhịp nhanh QRS hẹp-đều và đáp ứng tốt
với nghiệm pháp kích thích phế vị hoặc adenosine. Những ca thất bại với adenosine
thường nhập viện muộn và đáp ứng tốt với amiodarone truyền tĩnh mạch. Ở nhóm
tuổi nhũ nhi, bệnh nhân thường nhập cấp cứu trong bệnh cảnh nặng và đáp ứng kém
với các thuốc chống loạn nhịp.
ABSTRACT
DIAGNOSIS AND EMERGENCY MANAGEMENT OF TACHYCARDIA
IN CHILDREN ADMITTED TO EMERGENCY DEPARTMENT OF CHILDREN
HOSPITAL N
0
2
Bui Gio An, Vo Cong Dong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of
No 1 - 2009: 114 - 120
Objectives: Determine the clinical, paraclinical and treatment characteristics of
tachycardia in patients admitted to the emergency department of Children Hospital
N
0

Xác định tỉ lệ các loại rối loạn nhịp tim nhanh ở trẻ em nhập khoa cấp cứu bệnh viện
Nhi Đồng 2 từ năm 2001 đến năm 2007. Xác định tỉ lệ các đặc điểm về dịch tễ, lâm
sàng, cận lâm sàng và điều trị của từng loại rối loạn nhịp tim nhanh ở trẻ em.
Mục tiêu chuyên biệt
1.Xác định tỉ lệ các loại rối loạn nhịp tim nhanh ở trẻ em.
2.Xác định tỉ lệ các đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng của từng loại rối loạn nhịp
tim nhanh ở trẻ em.
3.Xác định tỉ lệ đặc điểm điều trị của từng loại rối loạn nhịp tim nhanh ở trẻ em.
4.Xác định tỉ lệ các trường hợp thành công sau điều trị cắt cơn.
5.Xác định đặc điểm các trường hợp điều trị cắt cơn thất bại.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả hàng loạt ca.
Đối tượng nghiên cứu
Dân số nghiên cứu
Tất cả những trẻ có nhịp tim nhanh nhập khoa cấp cứu bệnh viện Nhi đồng 2 trong
thời gian từ năm 2001 đến năm 2007.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Những trẻ đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nhịp nhanh trên thất và nhịp nhanh thất nhập khoa
cấp cứu bệnh viện Nhi đồng 2 từ năm 2001 đến năm 2007.
Tiêu chuẩn loại trừ
Tất cả những ca không có ECG xác định chẩn đoán nhịp nhanh hoặc chất lượng ECG
kém không cho phép khảo sát đặc điểm các sóng.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
Tuổi
Tuổi trung bình là 6,98 ± 4,63 tuổi. Nhóm trẻ ≤ 12 tháng chiếm 15,7%.
Giới
Tỉ lệ nam:nữ là 3:2.
Tiền sử

(25,4%)
16 ca
(22,9%)
Thời
điểm
nhập
viện
Tr
ẻ ≥ 12
tháng
n (%)
Tr
ẻ <12
tháng
n (%)
Tổng cộng

n (%)
≥ 12 giờ
9 ca (81.8
%)
12 ca
(20,4%)
21 ca
(30%)
Tổng
cộng
11 ca
(15,7%)
59 ca

Suy hô
hấp
9 ca
(81,81%)
4 ca (6,8%)

13 ca
(18,57%)
Tổng
cộng
11 ca 59 ca 70 ca
Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 3: Tần xuất rối loạn nhịp nhanh theo đặc điểm phức bộ QRS
Loại loạn nhịp Số ca T
ần xuất
(%)
QRS hẹp-đều 66 94,3%
QRS hẹp-không đều 1 1,4%
QRS dãn-đều 3 4,3%
QRS dãn-không đều 0 0%
Tổng cộng 70 100%
- Tần xuất tim bẩm sinh là 12,1%.
- Tần xuất của hội chứng WPW là 12,5%.
Đặc điểm điều trị rối loạn nhịp nhanh tại khoa cấp cứu
Bảng 4: Đặc điểm bệnh nhân cắt cơn thành công và thất bại
Đặc điểm
Thành công
(ca)
Th
ất bại

0 ca 1 ca
Đặc điểm
Thành công
(ca)
Th
ất bại
(ca)
-Dãn-đều 1 ca 2 ca
Thay đổi ST-T 7 ca 5 ca
M
ắc tim bẩm
sinh
4 ca 4 ca
Phương pháp điều trị đầu tiên
-Tự ra cơn 1 ca
-Nghi
ệm pháp
kích thích phế vị

15 ca 14 ca
-Adenosine 30 ca 9 ca
-Amiodarone 1 ca 0 ca
-Sốc điện 0 ca 0 ca
Tổng cộng 47 ca (67,1%)
23 ca
(32,9%)
Bảng 6: Hiệu quả của các biện pháp cắt cơn rối loạn nhịp tim nhanh
Bi
ện pháp điều
S


µg/kg
Liều 160-
250
µg/kg
16 ca 48,5%

17 ca 51,5%

-Li
ều >250
µg/kg
1 ca 33,3%

2 ca 66,7%

Tổng cộng 25 ca 50% 25 ca 50%
+ Tỉ lệ cắt cơn thành công của adenosine là 86%. Tỉ lệ cắt cơn ở trẻ nhũ nhi là 66,6%.
Tỉ lệ cắt cơn ở bệnh nhân thất bại với nghiệm pháp kích thích phế vị là 100%. Liều
adenosine có hiệu quả cắt cơn là 340 ± 230 µg/kg. Liều khởi đầu trung bình là 175 ±
54 µg/kg. Adenosine được lập lại tối đa là 4 lần. Bệnh nhân đạt tới liều tối đa sau lần
tiêm thứ ba là 58,3% và sau lần tiêm thứ tư là 85,71%. Thời gian ra cơn trung bình là
9,42 ± 5,14 phút. Tất cả bệnh nhân đều ra cơn đột ngột.
Bảng 8: Đặc điểm bệnh nhân nhịp nhanh QRS hẹp-đều điều trị với adenosine
Hi
ệu quả chuyển
nhịp của adenosine
Đặc điểm
dịch tễ
Thất bại Thành

(78,68%)
Ti
ền sử điều
trị phòng ng
ừa
tái phát
Không

4 ca
(11,11%)
32 ca
(88,99%)
< 6
giờ
1 ca
(4,76%)
20 ca
(95,24%)
6-12
giờ
1 ca
(8,33%)
11 ca
(91,77%)
Th
ời gian
nhập viện
≥ 12
giờ
5 ca

ều trung
bình(µg/kg)
980 ± 590

340 ± 230
Tổng cộng
7 ca
(14%)
43 ca (86%)Biểu đồ 1: Hiệu quả của adenosine trong nhịp nhanh QRS hẹp-đều tính theo số lần
lặp lại liều.
Amiodarone
Hiệu quả cắt cơn chung của amiodarone là 81,8%. Với những ca thất bại adenosine
huyết động ổn định, tỉ lệ cắt cơn là 83,33%. Liều trung bình có hiệu quả: 9,18 ± 5,28
mg/kg. Thời gian ra cơn là 150 ± 218 phút. Tác dụng phụ gồm hội chứng QT dài
27,8% và tụt huyết áp nặng ngay sau truyền liều tấn công khoảng 1 giờ.
Tiên lượng
Không có ca nào tử vong tại khoa cấp cứu. Hai bệnh nhân nhịp nhanh QRS hẹp-đều
tái phát ngay trong thời gian theo dõi tại cấp cứu. Tất cả đều cắt cơn thành công bằng
adenosine.
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
Tuổi
Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 27 ngày tuổi. Y văn cũng đã mô tả nhịp nhanh xảy ra từ
rất sớm ngay trong giai đoạn bào thai hoặc một thời gian ngắn sau khi sinh.
Giới
Loạn nhịp nhanh thường gặp ở giới nam hơn giới nữ. Do số lần tái phát của bệnh
nhân nam nhiều hơn bệnh nhân nữ (22 lượt so với 11 lượt), nên sau khi hiệu chỉnh tỉ

thấp của nhóm loạn nhịp này có thể do bệnh nhân trong nghiên cứu không có tiền sử
phẫu thuật tim trước đó. Chúng tôi cũng ghi nhận nhịp nhanh QRS hẹp-không đều
xảy ra ở bệnh nhân mắc bệnh cơ tim dãn nở giống như những mô tả trước đây trong y
văn.
Tần xuất của hội chứng WPW thấp hơn so với kết quả của Losek (12,5% so với
22,4%)
(Error! Reference source not found.)
nhưng cao hơn so với dân số chung. Tần xuất tim
bẩm sinh trong khảo sát của chúng tôi là 12,1%. Trong những nghiên cứu trước đây,
tỉ lệ này thay đổi có thể rất thấp (8%, Losek) hoặc rất cao (50% Till)
(Error! Reference source
not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
. Những ca rối loạn nhịp
nhanh đều có một tỉ lệ nhất định mắc tim bẩm sinh vì vậy để tránh bỏ sót, cần siêu âm
tim tầm soát tất cả những trẻ này.
Đặc điểm điều trị
Chúng tôi ghi nhận một bệnh nhân tự ra cơn mà không cần điều trị. Khả năng tự ra
cơn là rất thấp, chỉ có 1,42%. Vì vậy bệnh nhân nhịp nhanh cần được điều trị ngay khi
có chẩn đoán xác định, không nên chờ đợi khả năng tự chuyển về nhịp xoang.
Nghiệm pháp kích thích phế vị
Với nhịp nhanh QRS hẹp-đều, tỉ lệ cắt cơn là 53,6% tính chung cho bốn nghiệm
pháp. Kết quả này thấp hơn nhiều so với kết quả của Aydin (96%)
(Error! Reference source not
found.)
và Sreeram (90%)
(Error! Reference source not found.)
. Trong một nghiên cứu khác sử
dụng nghiệm pháp Valsava và/hoặc xoa xoang cảnh, hiệu quả cắt cơn chỉ đạt 27,7%.
Sự khác biệt về dân số nghiên cứu và cách lựa chọn nghiệm pháp thực hiện đã ảnh
hưởng đến kết quả điều trị

bệnh nhân chuyển về nhịp xoang thấp hơn nhiều so với tỉ lệ cắt cơn chung 86%.
Losek cũng ghi nhận kết quả tương tự. Tỉ lệ chuyển nhịp chỉ đạt 35% với 83,68%
bệnh nhân khởi đầu với liều ≥ 100 µg/kg
(Error! Reference source not found.)
. Nguyên nhân tại
sao adenosine có hiệu quả thấp sau lần tiêm đầu tiên chưa được biết rõ. Có thể thuốc
bị bất hoạt nhanh hơn bởi các men có trong hệ tuần hoàn hoặc do thuốc bám vào
thành ống tiêm mà không vào tuần hoàn với nồng độ đủ cao.
Bệnh nhân nhập viện sớm trước 6 giờ tỉ lệ thất bại với adenosine chỉ 4,76%. Tỉ lệ này
tăng lên khoảng 6 lần khi bệnh nhân nhập viện muộn sau 12 giờ (29,41%). Thời gian
mắc nhịp nhanh càng kéo dài thì hiệu quả cắt cơn của adenosine càng thấp. So với trẻ
lớn, tỉ lệ thất bại ở trẻ nhũ nhi cao hơn (33,3% so với 14%). Theo Losek tỉ lệ cắt cơn ở
trẻ nhũ nhi là 68% thấp hơn trẻ lớn 74% nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa
thống kê
(Error! Reference source not found.)
. Gần đây nhất, Dixon nhận thấy trẻ nhũ nhi ít đáp
ứng với adenosine so với trẻ lớn. Cùng một liều, trẻ nhũ nhi có tỉ lệ cắt cơn 35% so
với 80%. Nhập viện trễ, thời gian mắc nhịp nhanh kéo dài cùng với lâm sàng nặng là
những nguyên nhân giải thích tại sao có sự khác biệt này. Một lý do khác là trẻ nhũ
nhi có tỉ lệ cân nặng so với diện tích da lớn hơn trẻ lớn. Nếu liều adenosine được tính
theo mg/m
2
da thay vì mg/kg thì hiệu quả của adenosine sẽ không khác biệt đáng kể.
Trẻ nhũ nhi có đường truyền tĩnh mạch nhỏ do đó tốc độ bơm adenosine cũng chậm
hơn so với trẻ lớn
(Error! Reference source not found.)
.
Không có sự khác biệt đáng kể về tỉ lệ cắt cơn ở nhóm có tiền căn nhịp nhanh
(85,18%) và nhóm không tiền căn nhịp nhanh (86,95%). Tương tự, không có sự khác
biệt về hiệu quả của adenosine theo sốc tim (86,36% so với 83,34%) cũng như mắc

đó. Đa số các trường hợp mắc nhịp nhanh QRS hẹp-đều và đáp ứng tốt với nghiệm
pháp kích thích phế vị hoặc adenosine. Những ca thất bại với adenosine thường nhập
viện muộn sau 12 giờ và đáp ứng tốt với amiodarone truyền tĩnh mạch. Ở nhóm tuổi
nhũ nhi, bệnh nhân thường nhập viện trễ với bệnh cảnh nặng và đáp ứng kém với các
thuốc chống loạn nhịp.