HƯỚNG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU BỆNH NHÂN KHÓ
THỞ/SUY HÔ HẤP
Ths.Bs. Hoàng Trọng Ái Quốc
BSCKII. Trần Thị Đoan Trang
(Bệnh viện Trung ương Huế)
1. ĐẠI CƯƠNG
- Khó thở là cảm giác bất thường, khó khăn lúc thở. Đây là một triệu chứng chủ quan của
bệnh nhân (BN). Dấu hiệu thực thể thường là thở nhanh. Khó thở là nguyên nhân phổ biến
của các BN đến cấp cứu.
- Suy hô hấp (SHH) là một hội chứng trong đó hệ thống hô hấp mất khả năng cung cấp oxy
đáp ứng đủ cho nhu cầu của cơ thể hoặc mất khả năng thải trừ carbonic dẫn đến giảm oxy
máu hoặc tăng carbonic máu.
- SHH có nhiều nguyên nhân. SHH có thể xảy ra đột ngột (suy hô hấp cấp)- hoặc từ từ (suy
hô hấp mạn). SHH lúc đầu ảnh hưởng đến khả năng tiếp nhận oxy (giảm oxy) hoặc ảnh
hưởng đến khả năng loại trừ carbonic (suy thông khí). Cuối cùng, cả hai chức năng đều bị
ảnh hưởng gây SHH hỗn hợp.
- Thực tế BN thường đến cấp cứu vì khó thở nhưng qua đánh giá thầy thuốc có thể kết luận
BN có SHH hay không để có hướng xử trí thích hợp.
- Đánh giá trước hết dựa vào lâm sàng. Các xét nghiệm khí máu động mạch, Xq phổi là cần
thiết. Một số xét nghiệm bổ sung tuỳ nguyên nhân (Siêu âm tim, thăm dò chức năng phổi,
điện tim, thông tim phải …).
- Về điều trị, ưu tiên điều chỉnh tình trạng giảm oxy máu và tình trạng giảm thông khí.
2. NGUYÊN NHÂN
Nguyên nhân gây SHH có thể do các bất thường trong hoặc ngoài hệ hô hấp:
2.1. Ngoài hệ hô hấp
- Các rối loạn (RL) của hệ thần kinh trung ương: gây suy yếu chức năng thở làm giảm thông
khí cấp hoặc mạn, tăng carbonic máu (Các khối u hoặc dị dạng mạch máu ở thân não, quá
liều thuốc an thần hoặc thuốc ngủ, nhiễm kiềm chuyển hoá mạn tính).
- Các RL hệ thần kinh ngoại biên, cơ hô hấp, lồng ngực: giảm khả năng thông khí thích hợp
gây giảm oxy máu, tăng carbonic máu (Hội chứng Guillain-Barré, loạn dưỡng cơ, nhược cơ,
gù vẹo cột sống nặng, béo phì).

- SHH hoàn toàn không có ran phổi thường do nguyên nhân ngoài phổi.
- Hội chứng 3 giảm, đông đặc
3.1.4. Các biểu hiện toàn thân
- Sốt (nhiễm trùng): Viêm phổi, viêm phế quản
- Các biểu hiện tòan thân có giá trị quan trọng trong việc xác định mức độ SHH.
- Tím tái, vã mồ hôi, rối loạn huyết động như tăng hoặc hạ huyết áp, rối loạn nhịp tim, hoặc
rối loạn ý thức từ nhẹ đến nặng tuỳ mức độ SHH.
3.2. Cận lâm sàng
3.2.1 Khí máu động mạch
- Khí máu nên được đánh giá thường qui ở tất cả BN có bệnh nặng hoặc ở người nghi ngờ có
SHH.
- Giúp xác định chẩn đoán, phân biệt giữa SHH cấp và mạn tính, loại SHH, đánh giá mức độ
nghiêm trọng của SHH và định hướng xử trí.
- Phân tích pH và PaCO
2
:
+ Bình thường pH = 7,40 ± 0,05; PaCO
2
= 40 ± 5 mmHg.
+ Khi BN có lâm sàng SHH cấp, pH < 7,35 và PaCO
2
> 45mmHg được coi là có SHH cấp
mức độ nặng thể tăng carbonic máu gây nhiễm toan hô hấp mất bù.
+ Nếu pH< 7,20 chứng tỏ BN bị SHH cấp mức độ nguy kịch đe dọa tính mạng cần được can
thiệp hết sức khẩn trương bằng thông khí cơ học.
− Phân tích PaO
2
:
+ Bình thường PaO
2

3
-
. Vì vậy, đối với SHH mạn, pH thường giảm nhẹ trong lúc SHH
cấp thường có pH< 7.3. Đây chỉ là dấu hiệu gợi ý nên cần kết hợp với một số dấu hiệu khác
như như tăng hồng cầu, ngón tay dùi trống…
3.2.2. Độ bão hoà oxy: có thể theo dõi bằng SpO
2
nhưng có nguy cơ sai số nhiều nếu trụy
mạch và khi SaO
2
< 90% (bình thường SpO2=95- 97%).
3.2.3. CTM: giúp đánh giá nhiễm trùng, mức độ thiếu máu, đa hồng cầu…
3.2.4. Men tim- Troponin & CK: Nhồi máu cơ tim, viêm cơ.
3.2.5. XQ phổi:
- Mục tiêu: đánh giá phế mạc, nhu mô phổi và hình dáng của bóng tim, chỉ số tim/lồng
ngực.
- Có thể giúp chẩn đoán nguyên nhân SHH tại phổi hoặc ngoài phổi. Tuy nhiên XQ khó phân
biệt giữa SHH có phù phổi do tim hoặc không do tim.
3.2.6. Siêu âm tim
- Không cần làm thường qui ở BN SHH, chỉ khi nghi ngờ nguyên nhân do tim.
3.2.7. Điện tim:
- Đánh giá khả năng nguyên nhân do tim. Ngoài ra điện tim giúp phát hiện rối loạn nhịp do
giảm oxy máu nặng hoặc toan hoá nặng.
3.2.8. Các XN thăm dò chức năng phổi: Chủ yếu làm trong SHH mạn tính.
- FEV
1
và FVC bình thường: nghĩ nhiều đến nguyên nhân ngoài hệ hô hấp.
- Giảm tỉ suất FEV1/FVC: có tắc nghẽn thông khí.
- Giảm cả FEV
1

Giảm khả năng thông khí: mệt mỏi cơ hô hấp, teo nhẽo cơ, suy dinh dưỡng, rối loạn nước
điện giải - toan kiềm, mổ vùng bụng cao, gẫy xương sườn, ùn tắc đờm dãi, co thắt phế
quản, tắc ngẽn đường hô hấp trên, tràn dịch - khí màng phổi, chướng hơi dạ dày, cổ
chướng
3.4.2. Mức độ SHH
Biểu hiện Trung bình Nặng Nguy kịch
Glasgow 15 13- 15 <13, lờ đờ, mê
Mạch 100- 120 120- 140 > 140
Nhịp thở 25- 30 30- 40 > 40 hoặc <10
Nói Câu dài Câu ngắn Không nói được
Tím + + + + + +
Vã mồ hôi + + + + + +
Huyết áp Bình thường Tăng Giảm
PH 7.35- 7.45 7.25- 7.35 < 7.25
PaO
2
> 60 55- 60 < 55
PaCO
2
45- 55 55- 60 > 60
* Chú ý những tình trạng nặng hoặc có xu hướng tiến triển nguy hiểm như sau:
- SHH có rối loạn ý thức, rối loạn nhịp tim, truỵ mạch
- Rối loạn nhịp thở, có cơn ngừng thở, phổi im lặng
- TKMP hai bên, TKMP áp lực, TKMP trên nền tổn thương phổi nặng (COPD, xơ phổi…), TKMP
ở BN HPQ, TKMP ở BN thở máy
- Khó thở thanh quản cấp, HPQ nặng, đợt cấp COPD, OAP, ARDS
4. XỬ TRÍ
4.1. Nguyên tắc chung
- BN bị SHH cấp cần được nhập viện. Hầu hết các SHH mạn tính có thể được điều trị ở nhà
bằng oxy, dụng cụ hỗ trợ thông khí và thuốc.

− Nếu oxy máu giảm từ nhẹ đến vừa (PaO2 = 50 – 60 mmHg khi BN thở với khí trời) thì chỉ
cần thở oxy qua thông khí tự nhiên giúp tăng nồng độ oxy trong khí hít vào
− Đợt cấp mất bù của SHH mạn thì mục tiêu là đảm bảo PaO2 ≈ 60 mmHg hay SaO2≈
90%. Nên bắt đầu từ lưu lượng oxy thấp nhất rồi tăng dần, tránh làm nặng thêm tình trạng
toan hô hấp. Cần đánh giá, theo dõi khí máu trước khi tăng FiO2, nếu toàn trạng xấu dần
hoặc pH< 7,30 thì cần cân nhắc chỉ định thở máy.
− Khi oxy máu giảm nặng (PaO2/FiO2 < 300) cần sử dụng loại mặt nạ có van không thở lại
(để duy trì FiO2 = 60 – 90 %). Nếu không hiệu quả cần chỉ định thông khí cơ học không
xâm nhập (qua mặt nạ) hoặc xâm nhập (có đặt NKQ), cho phép vừa tăng nồng độ oxy trong
khí thở vào vừa có thể dùng biện pháp đặc biệt là áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP).
− Khi oxy máu giảm nghiêm trọng (PaO2/FiO2 < 200) cần thở máy xâm nhập với các
phương thức đặc biệt như PEEP tối ưu, huy động phế nang, đảo ngược tỷ lệ I/E (IRV).
Lưu ý: Nguy cơ tăng CO
2
do thở oxy liều cao ở BN COPD chưa được thông khí cơ học do vậy
chỉ nên thở oxy< 2 l/ph. Cần theo dõi SpO
2
, khí máu, lâm sàng
4.2.3. Điều trị tăng carbonic
− Tăng carbonic gây nhiễm toan hô hấp phải được điều trị nguyên nhân; điều chỉnh bằng
tăng thông khí hoặc thông khí cơ học.
− Việc dùng bicarbonat (NaHCO3) để điều chỉnh tình trạng nhiễm toan trong SHH cấp cũng
cần hết sức thận trọng và không được khuyến cáo. Vì NaHCO3 không có tác dụng điều chỉnh
nhiễm toan lâu dài trong khi có thể gây nhiễm toan nội bào và đặc biệt có thể gây nặng
thêm tình trạng thiếu oxy cho mô tế bào do làm tăng ái lực gắn kết của hemoglobin với
oxy.
4.2.4. Thông khí cơ học
- Thông khí cơ học được sử dụng cho 2 mục tiêu chính: (1) để tăng PaO
2
và (2) để làm giảm

+ Kháng sinh trong viêm phổi
+Thuốc giãn phế quản và chống viêm trong hen phế quản và COPD…
+ Chọc tháo dẫn lưu trong tràn dịch – khí màng phổi…
− Đối với SHH do nguyên nhân ngoài phổi:
+ Giải độc đặc hiệu bằng Naloxon trong ngộ độc Heroin – Morphin, Anexat trong ngộ độc
Benzodiazepine…
+ Phẫu thuật lấy máu tụ ngoài màng cứng trong CTSN, thuốc tiêu sợi huyết trong đột qụy
nhồi máu…
+ Lọc máu, thay huyết tương trong bệnh nhược cơ, Guillain-Barré….
+ Cố định, giảm đau trong gãy nhiều xương sườn, mảng sườn di động…
5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
5.1. Tiên lượng
- Tỷ lệ tử vong do SHH thay đổi tuỳ theo nguyên nhân. Đợt cấp của COPD có SHH, tỷ lệ tử
vong khoảng 30%.
- ARDS có tỷ lệ tử vong khoảng 40- 45%. BN dưới 60 tuổi có tỷ lệ sống cao hơn. Khoảng
1/3 BN sống sót có tổn thương chức năng phổi sau 1 đến nhiều năm.
- Tỷ lệ tử vong cao có ý nghĩa ở BN SHH nhập viện kèm tăng carbonic máu.
- Tỷ lệ tử vong do SHH liên quan các bệnh khác không được biết rõ.
5.2. Biến chứng:
• Phổi: Phù phổi, xơ phổi, tràn khí màng phổi do thông khí cơ học.
• Tim mạch: Rối loạn nhịp, viêm màng ngoài tim, nhồi máu cơ tim.
• Dạ dày ruột: Xuất huyết, giãn dạ dày, ỉa chảy.
• Đa hồng cầu.
• Nhiễm trùng mắc phải ở bệnh viện như viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu.
• Thận: suy thận cấp, rối loạn điện giải và toan- kiềm.
• Dinh dưỡng: Rối loạn dinh dưỡng do SHH kéo dài, chú ý biến chứng tại các
đường cung cấp dinh dưỡng (đường chuyền, sonde dạ dày…).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Nguyễn Đạt Anh (2012), Những vấn đề cơ bản trong thông khí nhân tạo, NXB y học.