GIÁC MẠC
Viêm Loét Giác Mạc
1. Đại cương
Giác mạc hình chỏm cầu, chiếm 1/6 phía trước diện tích của lớp vở nhãn cầu
Đường kính ngang 11,5 mm, dọc 10,5 mm.
Bán kính cong mặt sau 6,7 mm, mặt trước 7,8 mm
Trung tâm giác mạc dày 0,5 mm, chu biên 0,75 – 1 mm
Công suất khúc xạ + 43 Diop. Gồm 5 lớp: biểu mô, màng Bowman, nhu mô, màng Descenmet, nội mô
2. Các loại nhiễm trùng giác mạc
VLGM DO VI KHUẨN: vi khuẩn thường gặp: Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Streptococcus pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa, Moraxella, Neisseria gonorrhoeae
2.1.1. Lâm sàng:
* Cơ năng:
Lúc đầu mắt thấy cộm xốn, cảm giác như có dị vật dưới mi, cảm giác nặng dần,
Đau lan toả cả hốc mắt.
Sợ ánh sáng, chảy nước mắt, mi co quắp
Thị lực giảm tuỳ mức tổn thương
* Thực thể:
Mi sưng, kết mạc đỏ, cương tụ mạnh vùng rìa màu đỏ tím
Vén mi thấy nước mắt ứa ra nhiều, các tổn thương ở giác mạc: loét nông hoặc sâu rộng
Thẩm lậu quanh vết loét màu xám hay mờ đục
Nhỏ fluorescein làm tổn thương hiện rõ
Tiền phòng mất tính trong suốt, mủ phía dưới tiền phòng, mủ vô trùng khi màng Descenmet
chưa bị thủng
Mống mắt sắc bóng bình thường
2.1.2. Các dạng lâm sàng:
* S. aureus, S.epidermidis: gây loét hình tròn hay bầu dục, giữ hình dạng lâu trên giác mạc, đôi khi
phát triển rộng, sâu về phía nhu mô với các ổ thẩm lậu
* S.epidermidis thường gặp trên mắt mang kính tiếp xúc (contact lent), ít độc hơn S. aureus, thường
kháng các loại kháng sinh trừ nhóm Quinolones
* Strep. Pneumoniae (phế cầu, pneumocoque): lúc đầu vết loét khu trú tại một nơi, dần dần lan vào

* Dùng kính tiếp xúc mềm, ngậm nước
* Dùng thuốc ức chế miễn dịch => nấm giác mạc phát triển ở dạng sâu nhiều hơn nông
* Bất thường giác mạc: viêm khô giác mạc, viêm giác mạc do hở mi, do Herpes…
2.2.2. Lâm sàng
* Cơ năng: giống VLGM do vi khuẩn nhưng âm ỉ, trừ vài loại có độc lực mạnh như Fusarium
* Thực thể:
Loét bờ dạng sợi nấm: từ bờ ổ loét có những đường phân nhánh không đều tỏa ra xung quanh
trong nhu mô giác mạc, dạng ngón tay hay dấu chân giả. Tổn thương vệ tinh xuất hiện sau đó
Tổn thương vệ tinh: cạnh ổ loét chính, có vẻ như tách rời với ổ loét
Loét bề mặt nổi gồ: toàn bộ hay phần lớn tổn thương gồ lên và bề mặt không có tính chất hoại
tử mềm mà có vẻ cứng như đóng mày
Mủ tiền phòng: có ở phần lớn nấm giác mạc, tái xuất hiện nhanh chóng sau khi rửa mủ.
Mủ tiền phòng là phản ứng vô trùng với nấm và độc tố nấm
Mảng xuất tiết ở mặt sau giác mạc: khi có dấu hiệu này cần nghĩ đến nấm
Vòng miễn dịch giác mạc: vòng trắng bao quanh một ổ loét trung tâm, thường còn một khoảng
giác mạc còn trong từ bờ ổ loét đến vòng này
2.2.3. Cận lâm sàng:
* Soi tươi: chẩn đoán nhanh
Không nhuộm: soi tươi mô nạo với NaCl 0,9% hoặc KOH 10-20%. Candida albicans tạo cả 2
dạng hạt men và sợi
Nhuộm: với kỹ thuật Gram, Giemsa, Gridley, PAS, Acridine orange
* Cấy: xác định nấm gây bệnh và làm kháng sinh đồ. Thường nuôi cấy bằng môi trường Sabouraud,
thạch máu thioglycolate. Sau 24 giờ cấy nấm mới bắt đầu mọc
2.2.4. Điều trị
* Nội khoa: gồm 3 nhóm:
Nhóm 1: họ Polyènes: Amphotericine B (Fungizone), Nystatin (Mycostatin), Pimaricine
(Natamycine, Pimafucine), Griseofulvine (Griséfuline, Fulcine forte. Gricine)
Nhóm 2: họ Pyrimidines: 5 Fluorocytosine (Flucytocine, Ancotil)
Nhóm 3: họ Imidazoles: Miconazole (Daktarin, Brentan, Monistat, Micatin), Econazole,
Ketoconazole (Nizoral, Oronazole), Clotrimazole (Canesten,Trimystin), Itraconazole (Triflucan),

Loét từ tổn thương không nhiễm trùng ở biểu mô,nhu mô,trong đó màng đáy biểu mô bị tổn hại
Loét loạn dưỡng do giảm cảm giác giác mạc
Loét có dạng hình tròn hay bầu dục ở giữa giác mạc, bờ dày, xám tạo bởi những tế bào biểu mô
chồng lên nhau nhưng không dính vào màng đáy đã bị vữa nát.
Bờ của loét hình bản đồ lại phẳng hơn và rất dễ bong ra.
Vỡ hàng rào biểu mô nên có thể xuất hiện phù nhẹ hay nặng ở nhu mô, nếp gấp ở Descemet
Cương tụ rìa giác mạc, chảy nước mắt, cảm giác dị vật nhưng kg dữ dội do giảm cảm giác GM
Thường sảy ra trên con mắt yên sau khi hết viêm giác mạc hoạt tính.
Loét hình cành cây, bản đồ có thể tiến triển trực tiếp đến giai đoạn hậu Herpes.
Tiến triển kéo dài vài tuần, vài tháng, tiến triển càng lâu càng dễ hoại tử, thủng giác mạc.
Biến chứng nặng nhất là hoại tử nhu mô do tác dụng collagenaza
* Viêm giác mạc nhu mô:
Viêm giác mạc hình đĩa: kết quả của phản ứng quá mẫn muộn
Phù nhu mô khu trú (phần trước hay cả bề dày nhu mô) dạng đĩa kèm phản ứng nhẹ của tế bào.
Chất lắng đọng trên nội mô, mặt sau giác mạc, sau vùng nhu mô bệnh lý
Tế bào nội mô ứ phù cho cảm giác như lồi vào tiền phòng
Giảm thị lực, sợ ánh sáng nếu kèm viêm mống mắt, chảy nước mắt
T/hợp viêm nhẹ, phù kg kèm hoại tử hay tân mạch, sau vài tháng sẽ ổn định, không để lại sẹo
Vài t/hợp có thể để lại viêm giác mạc đĩa ở chu biên thành 1 vòng mờ.
T/hợp nặng, tân mạch nông và sâu cùng xuất hiện với hoại tử nhu mô và viêm mống rất nặng
Tổn thương nội mô có thể dẫn đến viêm giác mạc bọng => >12 tháng mới tiêu được viêm đĩa
Viêm giác mạc kẽ: kết quả của phản ứng quá mẫn với phức hợp miễn dịch
Nhiều ổ thẩm lậu ở nhu mô, tế bào viêm là tế bào trung tính
Ổ viêm có thể lấn vào 1 phần hay toàn bộ bề dày nhu mô
Vùng hoại tử nhu mô có những ổ áp xe màu trắng, vàng nhạt, màu kem
Có nhiều chất lắng đọng mặt sau giác mạc, +/- viêm màng bồ đào trước
Tân mạch từ rìa giác mạc tiến vào nhu mô và trãi ra tới vùng thẩm lậu
Giảm thị lực, sợ ánh sáng, chảy nước mắt
Tiến triển khó đoán trước, có thể lành hoặc tiến triển đến hoại tử, lồi mắt cua và thủng
* Các tổn thương tổ chức ở mắt bị herpes do viêm giác mạc:

Không có phản ứng nhiễm độc
EDU (5-Ethyl-2’ Déoxyuridine) là hoạt chất của IDU. Ít độc, dễ tan trong nước hơn IDU
Dùng trong các hình thái viêm giác mạc sâu
2.3.2.3. Corticoides
Chống chỉ định tuyệt đối trong viêm giác mạc nông: cành cây hoặc bản đồ
Viêm giác mạc nhu mô có kèm viêm màng bồ đào, fluorescein (-) => có thể dùng Prednisolone
1% nhỏ 3 giờ/lần và theo dõi sát như loét nội mô.
2.3.2.4. Chỉ định Ghép giác mạc
Sẹo dày giác mạc: ghép nhằm lấy lại thị lực. không ghép khi thị lực >2/10
Thủng hay sắp thủng giác mạc: ghép nhằm giữ được nhãn cầu
Viêm giác mạc nhu mô nặng lên sau mỗi đợt tái phá
2.3.3. Chỉ định điều trị
2.3.3.1. Viêm giác mạc nông:
Viêm giác mạc hình cành cây: dùng 1 trong các loại sau
IDU mỡ 0,5% 5 lần/ngày hay
IDU nhỏ 0,1% 8 lần/ngày
Vidarabine mỡ 3% 5 lần/ngày
TFT nhỏ 1% 8 lần/ngày
Viêm giác mạc hình bản đồ
Viêm giác mạc hậu herpes
2.3.3.2. Viêm giác mạc nhu mô:
Viêm giác mạc hình đĩa:
ACV dạng mỡ 3% 5 lần/ngày
Atropine 1% 1 lần/ngày
Sau 8-10 ngày nếu bệnh thuyên giảm thì tiếp tục đến khi khỏi. Nếu không giảm hay
nặng hơn cần kết hợp corticoides
Khỏi sau 8-12 tuần điều trị với ít nhiều sẹo giác mạc
Viêm giác mạc kẽ:
Khi tổn thương ít ảnh hưởng tới trung tâm GM: ACV mỡ kết hợp thuốc dãn đồng tử
Khi tổn thương ảnh hưởng trung tâm GM: cần dùng corticoides