PHẪU THUẬT MỔ MỘNG THỊT GHÉP KẾT MẠC TỰ THÂN

TÓM TẮT
Mục tiêu: Mộng thịt đã được cho rằng là hậu quả của sự suy giảm chức năng của tế
bào mầm. Do đó mảnh ghép kết mạc vùng rìa đã được dùng để điều trị mộng thịt.
Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện để đánh giá kết quả của phương pháp ghép
kết mạc rìa tự thân đối với mộng thịt nguyên phát và tái phát.
Phương pháp: Nghiên cứu bao gồm 225 mắt của 199 bệnh nhân. Độ tuổi trung bình
là 49,7± 12,6. Trong những bệnh nhân này có 210 (93,3%) mắt là mộng thịt nguyên
phát và 15 (6,7%) là mộng thịt tái phát. Bệnh nhân được mổ mộng theo phương pháp
ghép kết mạc rìa tự thân, gây tê dưới kết mạc và được dùng kháng sinh, kháng viêm
nhỏ mắt tại chỗ trong 2 tuần. Các trường hợp này đều được làm hồ sơ theo dõi từ 6 tới
12 tháng.
Kết quả: Mộng thịt tái phát được ghi nhận là 7 (3,1%) mắt. Không có biến chứng
trầm trọng nào xảy ra trong mổ cũng như trong thời gian hậu phẫu. Hầu hết bệnh
nhân chỉ than phiền là có cảm giác xốn cộm như dị vật và sợ sáng trong vài ngày.
Kết luận: Ghép kết mạc rìa tự thân là phương pháp được chọn lựa để điều trị
mộng thịt nguyên phát và tái phát.
Từ khóa: Ghép kết mạc rìa tự thân, mộng thịt tái phát.
ABSTRACT
Objective: It has been postulated that Pterygium results from hypofunction of limbal
stem cells. Therefore conjunctival–limbal autograft has been advocated for the
treatment of this condition. This study was undertaken to evaluate the results of
conjunctival limbal autograft procedure in primary and recurrent pterygia.
Method: The study included 225 eyes of 199 patients. The mean age of the patients
was 49,7±12,6 years. In these patients, there were 210 (93,3%) eyes with primary and
15 (6,7%) with recurrent pterygia. They were undertaken for conjunctival limbal
autograft procedure under subconjunctival anaesthesia followed by topical antibiotic-
steroid drops for two weeks. The cases were reviewed as per protocol for 6 to 12
months.
Results: Post-operative pterygium recurrence was observed in 7 (3,1%) eyes. There

Nhưng với phương pháp mổ cũ như cắt mộng để trần củng mạc, vùi đầu mộng thì tỷ
lệ tái phát rất cao, từ 30,8–80%, và một khi tái phát thì bệnh bao giờ cũng tiến triển
nhanh và khó điều trị hơn mộng nguyên phát
(8,10)
. Điều này mang tính thời sự và thôi
thúc các nhà nhãn khoa tìm kiếm ra nhiều phương pháp khác nhau để hạn chế tỷ lệ tái
phát đem lại kết quả mỹ mãn hơn cho bệnh nhân.
Trong lịch sử nhãn khoa nhiều phương pháp phẫu thuật đã được đưa ra: Năm 1985
tác giả Kynion đã dùng phương pháp ghép kết mạc tự thân với tỷ lệ tái phát là 5,3%;
Lucio Burato
(7)
cắt mộng và áp Mitomycin với tỷ lệ tái phát 1,5-6%. Năm 1999
Donald T- H Tan
(10,13)
với ghép kết mạc rời tự thân tỷ lệ tái phát là 2%. Ngoài ra còn
một số phương pháp khác như ghép kết mạc rời, ghép lớp giác mạc khô
(3)
, ghép niêm
mạc môi, ghép màng ối
(12)
của một số tác giả cũng cho những tỷ lệ tái phát rất thấp.
Giả thiết về Tế Bào Mầm
Những năm gần đây giả thiết về tế bào mầm vũng rìa đã làm các nhà nhãn khoa nghĩ
tới phương pháp mổ mới, ghép kết mạc rìa tự thân. Tác giả Rafael I.Barraquer, tác giả
Shemmer và cộng sự có nói đến vai trò của những tế bào mầm định cư vùng rìa
(Limbal basal epithelial stem cells). Tế bào này có vai trò tự tái sinh và bù đắp lại các tế
bào đã bị mất. Người ta đã ghi nhận rằng sự phơi bày kết mạc lâu ngày dưới sự bức xạ
của tia tử ngoại đưa đến sự khiếm khuyết các tế bào mầm tại chỗ mà các tế bào này bình
thường hoạt động như một rào chắn giữa biểu mô kết mạc và giác mạc. Sự phá hủy mô
chắn tại vùng rìa dẫn đến sự phát triển của mô kết mạc xâm lấn vào giác mạc. Cũng xuất

Bệnh viện Nhân Dân Gia Định.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Tất cả các bệnh nhân Nam và Nữ khi được chẩn đoán là mộng thịt tại Phòng khám
Mắt Bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong thời gian từ tháng 8/2004 tới tháng 8/2009
thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
- Mộng thịt độ II và III. Theo phân loại của Lucio Burato tức là khi mộng xâm lấn vào
giác mạc ≥ 2 mm. (Từ 2004-2006 : thực hiện mổ trên các trường hợp mộng thịt độ III
và IV. Từ 2006-2008: thực hiện mổ trên các trường hợp mộng thịt độ II. Từ 2008-
2009: thực hiện mổ trên các trường hợp mộng thịt tái phát).
- Tuổi từ 20-70 tuổi.
- Mộng thịt đơn thuần không kèm các bệnh khác ở mắt (trừ đục thủy tinh thể) hay
bệnh toàn thân đang tiến triển.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Mộng thịt độ I.
- Tuổi < 20 và > 70 tuổi.
- Mộng thịt kèm các viêm nhiễm ở mắt như viêm kết mạc, viêm giác mạc, khô mắt,
dính mi cầu, hoặc hội chứng Stevens Johnson.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Khảo sát thực nghiệm: kiểm soát hoàn toàn yếu tố nghiên cứu.
Khảo sát lượng giá can thiệp: xác định hiệu quả can thiệp.
Khảo sát tiền cứu: sự kiện nghiên cứu xảy ra sau thời điểm khảo sát.
Khảo sát theo kiểu ca series.
Cỡ mẫu
Chúng tôi tiến hành thiết kế nghiên cứu Ca Series với 199 bệnh nhân/225 mắt.
Các bước tiến hành phẫu thuật
Phân loại và tính chất mộng
Tất cả những bệnh nhân có mộng thịt độ II & III dựa trên bảng phân loại mộng thịt
của Lucio Burato.


Hình 1: Mộng tái phát
Xử lý và trình bày số liệu
Số liệu được xử lý bằng chương trình thống kê SPSS. Kết quả được trình bày dưới
dạng tần số và tần suất trong bảng biểu.
KẾT QUẢ
Bảng 1: Giới tính.
Giới n %
Nam
94 47,2
N
ữ 105 52,8
Tổng 199 100
Nhận xét: Sự khác biệt giữa nam và nữ không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Bảng 2: Tuổi
Tuổi n %
<30 11 5,5
30-60 139 69,8
>60 49 24,6
Tổng 199 100
Nhận xét: Tuổi nhỏ nhất 25, lớn nhất 80t, Tuổi trung bình 49,7±12,6.
Bảng 3: Địa lý
n %
TP.HCM 171 85,9
Các tỉnh miền Nam

23 11,6
Các t
ỉnh miền
Trung

Bảng 8. So sánh với các tác giả khác:
Bảng 8.1: so sánh kết quả với các tác giả trong nước
Tác giả Ph
ạm Thị
Khánh
Vân
Tr
ần Hải
Yến
Đinh Th
ị
Bích
Thanh
Năm

1997-1998

1999-2000

2004-
2009
Các F/F
phẫu thuật

CG+MMC

CG+MMC

CRA
T/c mộng

CG
NP+TP

5,3%

24
Donald T H
Tan
1994

CRA

NP
2% 12
Aliza Jap 1999

CRA

NP
1,6%

12
Đ.T.B.Thanh

2004

CRA

NP+TP


Tác dụng của ghép kết mạc rời tự thân
Nhằm hạ thấp tỷ lệ tái phát tới mức tối đa.
Phục hồi giải phẫu học bình thường cho mắt.
Mang lại vẻ thẩm mỹ mà người bệnh mong muốn.
Cải thiện được phần nào thị lực sau mổ do mộng thịt gây ra: loạn thị
Có rất nhiều tác giả nhận định rằng sở dĩ bệnh nhân bị mộng thịt là do sự suy yếu của
tế bào ở vùng rìa, do tổn thương kinh niên của tia cực tím. Trong khi đó ở những
người bình thường thì các mô ở vùng rìa khỏe mạnh sẽ có tác động như một rào chắn
ngăn chặn kết mạc xâm lấn vào giác mạc. Và khi bệnh nhân bị mộng thịt, rào chắn
này bị tổn thương, suy yếu, chúng cần được thay thế bởi một kết mạc lành mạnh để
có thể tái tạo lại rào chắn, tránh được mô sợi mạch dưới kết mạc xâm lấn vào giác
mạc. Và phương pháp ghép kết mạc rời đã đáp ứng được điều này.
Với sự thành công của phương pháp ghép kết mạc rời tự thân là một sự chuyển dịch
của tế bào ở vùng rìa phía trên hoặc phía đối diện còn lành mạnh xuống thay thế cho
tế bào vùng rìa đã bị suy yếu. Bên cạnh đó miếng ghép không chỉ hoạt động như một
rào cản mà nó còn làm ngăn chặn sự phát triển của mô dưới kết mạc và cung cấp tế
bào mầm cho biểu mô giác mạc. Những hiểu biết gần đây cho rằng cấu trúc đặc biệt
vùng rìa giác mạc và vai trò của tế bào mầm với việc tái thiết lại biểu mô giác mạc và
bề mặt nhãn cầu. Tế bào này có đời sống dài hơn các tế bào khổng lồ ở vùng rìa
nhưng lại bị suy yếu nhanh. Điều này tăng thêm cho chúng ta cơ sở lý luận vững chắc
của phương pháp này.
Khi lấy miếng ghép ta cần chú ý miếng ghép phải có kích thước lớn hơn vùng củng
mạc để trần, các mô Tenon dưới kết mạc không quá dầy để tránh sự co kéo miếng
ghép làm bờ miếng ghép trở nên nhăn nheo, chúng sẽ tiếp xúc với củng mạc ở vùng
rìa nhiều và chính nơi này là điểm khởi đầu gây ra tái phát.
Tuột chỉ sớm hoặc sự cuộn mép kết mạc khi khâu cũng có thể đưa đến sút mảnh
ghép dẫn tới tái phát.
Một số tác giả như P.Riordan – Eva (London) và cộng sự cho rằng việc ghép kết mạc
tự thân nhằm làm giảm tỷ lệ tái phát là điều chưa chắc chắn. Nhưng có một số yếu tố
quan trọng góp phần vào làm giảm bớt tỷ lệ tái phát so với các phương pháp khác

- Miếng ghép kết mạc không có dính Tenon.
- Đặt mảnh ghép đúng vị trí giải phẫu .
- Giữ cho miếng ghép phẳng đủ cân bằng tránh sự co kéo của miếng ghép với chỉ
dính chặt ở vùng rìa, bờ trên và dưới của miếng ghép.
- Các mối chỉ khâu mép 2 vạt kết mạc được xiết vừa phải, không chặt quá cũng không
lỏng quá.
- Phương pháp mổ Ghép kết mạc tự thân chỉ định tốt nhất cho:
+ Độ mộng: độ II, III, IV, và mộng tái phát.
+ Loại mộng: trung gian, thân dầy.
+ Vị trí: mũi và thái dương.
Đây là một phương pháp phẫu thuật đơn giản, kỹ thuật không đòi hỏi nhiều thao tác
khó hoặc phức tạp, không gây ra những biến chứng trầm trọng như làm thủng củng
mạc, hoại tử củng mạc, loét giác mạc, loại miếng ghép… như một số phương pháp
khác.
Phương pháp mổ ghép kết mạc rời được coi như thành công và hữu hiệu với tỷ lệ tái
phát rất ít. Có thể dùng phương pháp này trong hầu hết các trường hợp mộng thịt cả
mộng góc trong hay góc ngoài. Phương pháp này không gây ra những tổn thương
thêm ở những nơi khác không cần dùng thêm 1 loại hóa chất hoặc 1 tác nhân vật lý
nào khác.
Tóm lại, phương pháp ghép kết mạc rời tự thân là một kỹ thuật đơn giản, dễ làm, ít
biến chứng và tỉ lệ tái phát thấp, có thể thực hiện được tại các Khoa mắt Tỉnh, Quận,
Huyện.